Читателю следует знать, что процессу получения услуги, как и приобретению то-вара, присущи, так называемые, покупательские риски. Причем риск при потреблении ус-луги всегда выше, чем риск приобретения товара, и его сложнее оценить. Это не сложно объяснить – услуга как бы не существует до ее предоставления. Естественно, что оценить качества услуги до ее получения невозможно. Но и после завершения услуги сравнивать можно только ожидаемые и полученные выгоды от нее. Ключевой проблемой здесь явля-ется реально возможный разрыв между имевшимися у потребителя до начала предостав-ления услуги ожиданиями и субъективным восприятием им же ее результатов.
Медицинская услуга представляет собой одну из разновидностей профессиональ-ной услуги, но весьма специфическую. Медицина имеет дело с состоянием человеческого здоровья, для поддержания, восстановления и укрепления которого и осуществляется профессиональная медицинская деятельность. Именно это обстоятельство существенно отличает медицинскую услугу от иных профессиональных услуг.
Законом предъявляются повышенные требования к квалификации исполнителя та-кой услуги. Для реализации этих требований законодатель устанавливает специальную правоспособность и для лечебного учреждения, осуществляющего такую деятельность, и для непосредственного исполнителя услуг – медицинского работника. Документами, под-тверждающими такую специальную правоспособность, являются лицензии на осуществ-ление медицинской деятельности (для учреждений), а также дипломы и сертификаты спе-циалистов, характеризующие профессионализм конкретного исполнителя медицинской услуги. Ознакомиться с этими документами, Вы имеете полное право еще на этапе подпи-сания договора о предоставлении платной медицинской услуги.
Обязательного оформления такого договора требует пункт 11 Правил предоставле-ния платных медицинских услуг населению (утверждены Правительством РФ в 1996 го-ду). Такой договор должен регламентировать условия и сроки их получения, порядок рас-четов, права, обязанности и ответственность сторон. Если медицинское учреждение не предлагает Вам заключить договор на предоставление платных медицинских услуг, оно тем самым уже нарушает и закон, и Ваши права. А поскольку за Вами остается право вы-бора, то воспользуйтесь им и выберите другое медицинское учреждение, благо на рынке медицинских услуг сегодня предложения опережают спрос.
Мы уже говорили, что оценка качества услуги затруднена всегда, но особенно это приложимо к медицинской услуге. Дело в том, что лечебный процесс, не смотря на все усилия Минздрава, до их пор не подлежит исчерпывающей регламентации (стандартиза-ции и унификации). К тому же на практике каждый врач вправе осуществлять свою дея-тельность, хотя и в рамках действующих протоколов ведения больных и обычаев врачеб-ной практики, но все-таки по-своему. Кроме того, эффект от предоставленной медицин-ской услуги и после ее получения нередко неосязаем. Все это создает проблему авансиро-ванного доверия пациента врачу (производителю медицинской услуги).
Надо признать также, что и требования потребителя медицинской услуги не редко бывают завышенными. Получая услугу, пациент часто рассчитывает на такой результат, который или вообще недостижим, или достижим только в какой-то его части, или только при условии благоприятного воздействия многих сопутствующих факторов. Несоответст-вие таких завышенных ожиданий фактически наступившему’ результату нередко порож-дает необоснованные претензии потребителя. При получении платной медицинской услу-ги чаще всего это оборачиваются попытками со стороны пациента вернуть плату, внесен-ную за оказанную ему услугу.
С одной стороны, обращение за медицинской помощью всегда вызвано объектив-ной необходимостью коррекции состояния нашего здоровья. Потребитель вправе ожидать, что ему будет оказана надлежащая медицинская услуга, направленная на улучшение здо-ровья, но значит ли это, что он вправе рассчитывать на полное излечение? Скорее – нет.
С другой стороны, потребитель медицинской услуги вправе ожидать от ее произ-водителя, чтобы при ее предоставлении была проявлена та степень заботливости и осмот-рительности, какая требовалась по характеру обязательства и обычаям врачебной практи-ки, чтобы производитель принял все должные и необходимые меры для надлежащего исполнения услуги. В этом аспекте права пациента незыблемы, они защищены законом.
Следует также понимать, что услуга завершается в момент окончания действий по принятым обязательствам, а не в момент наступления результата. Временной разрыв меж-ду завершением услуги и наступлением результата может быть достаточно большим. Кроме того, результат может быть полным или неполным, либо вообще отсутствовать вследствие, например, индивидуальной реакции организма. Если исходить из правового существа услуги, то предметом оценки ее качества должны быть фактически выполнен-ные профессиональные действия, а не реально наступившие последствия.
Сделаем из сказанного один важный вывод. Если медицинская услуга оказана кор-ректно, то есть с соблюдением регламентированных правил и обычаев практики, при должной заботливости и осмотрительности, то мы не сможем найти юридических основа-ний для признания услуги ненадлежащей. Согласно закону врач не может нести правовую ответственность за не наступление ожидаемого пациентом результата, если сделал все, что мог и должен был сделать.
Напротив, если предприняты ненадлежащие или не предприняты надлежащие профессиональные действия, либо эти действия осуществлены не должным образом, либо не в должном объеме, либо не в должный срок, либо лицом, не обладающим специальной правоспособностью, то такая услуга является ненадлежащей. Предоставление ненадлежа-щей или не предоставление надлежащей услуги, даже не повлекшие причинение вреда здоровью, является противоправным деянием или столь же противоправным бездействи-ем. Оно представляет собой прямой материальный ущерб для потребителя. Такой ущерб может заключаться в расходах на некачественную услугу, в расходах на необходимое до-полнительное или повторное лечение, в уменьшении заработка или упущенной выгоде и т.д. Если же при этом был причинен вред здоровью пациента, то размер претензий потер-певшего возрастает пропорционально тяжести последствий.
По закону «О защите прав потребителей» такие убытки подлежат компенсации. Потребитель услуги вправе, по своему выбору, потребовать от исполнителя либо безвоз-мездного устранения недостатков, либо соответствующего уменьшения цены услуги, либо возмещения понесенных им расходов по устранению недостатков услуги, либо полного возмещения убытков, причиненных ему в связи с недостатками оказанной услуги. Недос-татком услуги упомянутый закон называет ее несоответствие стандарту, условиям догово-ра или обычно предъявляемым требованиям к качеству такой услуги. Но для этого требу-ется доказать, что Вам была предоставлена некачественная услуга. В связи с этим, мы вы-нуждены повториться, что не наступление ожидаемого потребителем результата не явля-ется доказательством недостатка оказанной услуги. То есть в такой ситуации, понесенные Вами расходы, не признаются в качестве материального ущерба, и, стало быть, не подле-жит обязательному возмещению.
Не навредить пациенту – главная заповедь врача. Приступая к оказанию медицин-ской услуги, как правило, при наличии у пациента проблем со здоровьем, врач всегда стремится к его улучшению. Однако любое целенаправленное воздействие на организм человека в рамках профессиональной медицинской деятельности, например, обычный прием таблетированных лекарств, не только допускает, но даже предполагает причинение вреда здоровью пациента. Это может быть вред, на который сознательно шел врач для предотвращения большего вреда здоровью от болезни, и вред, который сознательно до-пускался обеими сторонами в силу особенностей организма или особенностей вмешатель-ства. Но это может быть и вред, наступивший в связи с медицинской услугой случайно.
Опасность может представлять любое, даже самое банальное медицинское вмеша-тельство. Прогнозируемые вредные эффекты медицинского вмешательства должны вхо-дить в договорные условия предоставления платной медицинской услуги. О возможности их наступления пациент должен быть информирован. Такая информация должна быть в соответствующей форме отражена в договоре между медицинским учреждением и паци-ентом, или, по крайней мере, в медицинской документации пациента. Не предоставление надлежащей информации по существу оказываемой услуги является дополнительным ос-нованием для ответственности медицинского учреждения. Однако если такая информация была добросовестно предоставлена врачом, но потребитель истолковал ее произвольно, то вина учреждения отсутствует.
Сегодня во многих медицинских учреждениях гражданину предлагается подпи-сать, так называемое, «добровольное информированное согласие пациента на медицин-ское вмешательство». Не надо пугаться этого предложения – оно вполне правомерно. За-кон требует от врача обязательного предоставления пациенту сведений «о результатах об-следования, наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и ре-зультатах проведенного лечения». Правда, тот же закон не требует обязательного пись-менного оформления факта предоставления Вам информации такого рода, а значит и не обязывает Вас подписывать такое соглашение.
Однако правильнее будет расценить такие действия врача как проявление той са-мой осмотрительности, о которой мы говорили выше, а не как попытку врача застрахо-ваться от возможных ошибок. Если ошибка произойдет, то никакие записи не спасут вра-ча от ответственности. Кроме того, если запись о такой информации оформлена должным образом, но не подписана Вами, то вопрос о предоставлении или не предоставлении Вам этой информации остается открытым. Врачу достаточно сделать здесь же запись о Вашем отказе от подписи, и уже Вам придется доказывать свою неосведомленность.
Другое дело, если Вам предлагается какое-либо медицинское вмешательство, а Вы от него отказываетесь. В этом случае закон требует уже обязательного письменного оформления Вашего «информированного отказа от медицинского вмешательства». Следо-вательно, если Вы не подписываетесь под таким отказом, то совершаете определенные противоправные действия.
Медицинская услуга, таким образом, представляет собой специфическую профес-сиональную ‘услугу по договорным обязательствам и в рамках обоснованного риска. Без этих определяющих признаков факт возникновение физического, материального, да и мо-рального ущерба не подлежит юридической оценке как не правомерный.
Исследовательский Центр
«Независимая медико-юридическая экспертиза»
врач, юрист Сергей Балутин