Богданов Сергей Викторович – ассистент Кафедры ОЗиЗ ГОУ ВПО АГМУ,
Трофимов Александр Борисович – директор ООО КДЦ “Добрый доктор”,
Буянов Евгений Николаевич – директор АНО “Медицина и право”,
Кадыров Фарит Накипович – ФГБУ «ЦНИИОИЗ Минздрава России»
Первостепенными задачами стратегии развития здравоохранения РФ на долгосрочный период до 2030 года являются – сохранение программы бесплатного оказания медицинской помощи при ее существенном совершенствовании. На этом пути предполагается осуществления дальнейшего развития медицинского страхования, частно – государственного партнерства и т.д.
Однако в настоящее время наиболее серьезными препятствиями в работе частных медицинских организаций в системе ОМС были и остаются: проблемы ответственности за нецелевое использование средств ОМС, предвзятое и необоснованное распределение объемов медицинской помощи между участниками ОМС, применение различных дискриминационных коэффициентов к медицинским организациям, правовая неурегулированность процедуры экспертизы (МЭК, МЭЭ, ЭКМП) оказанной медицинской помощи со стороны СМО.
В соответствии с правовой позицией Конституционного Суда России юридическая ответственность должна быть основана на принципе соразмерности, обеспечивающем ее дифференциацию в зависимости от тяжести содеянного, размера и характера причиненного ущерба, степени вины правонарушителя и иных существенных обстоятельств, обусловливающих индивидуализацию при применении взыскания.
Принцип соразмерности в равной мере относится и к ответственности за ненадлежащее качество работы (услуги) (ч. 2 ст. 779, ч. 1 ст. 723 ГК РФ), и к неустойке (ст. 333 ГК РФ).
Нередко при проверках целевого использования медицинскими организациями средств ОМС сотрудники территориальных фондов обязательного медицинского страхования (ТФОМС) выносят решения об их нецелевом использовании. Отстоять свои права медицинские организации пытаются в арбитражных судах. Единственным законным основанием принятого ФОМС решения являются нормы части 9 статьи 39, пункта 5 части 2 статьи 20 федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее “закон № 326-ФЗ”).
Само понятие «целевое использование средств» в отношении системы ОМС является анахронизмом. Медицинские организации оказывают медицинскую помощь в рамках гражданско-правовых договоров, в рамках которых они должны обеспечить необходимые объемы и качество оказания медицинской помощи. Таким образом, контроль за направлением использования средств частными медицинскими организациями противоречит их правовому положению.
Анализ правовой природы юридической ответственности, установленной нормой ч. 9 ст. 39 закона № 326-ФЗ, приводит к выводу, что названный закон вводит особый самостоятельный вид юридической ответственности.
ТФОМС не является стороной договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС (ст. 39 закона № 326-ФЗ), контрагентом медицинской организации является страховая медицинская организация (СМО) (ч. 1 ст. 39 названного закона).
Следовательно, санкция ч. 9 ст. 39 закона № 326-ФЗ не является договорной.
Не может квалифицироваться приведенная санкция и как деликт, поскольку медицинская организация получает денежные средства в оплату по договору, в то время как деликт – внедоговорное отношение.
Не может рассматриваться предусмотренное законом изъятие средств у медицинской организации и как административно-правовая санкция.
В рамках административного законодательства безвозмездное изъятие имущества в качестве административного наказания именуется конфискацией орудия совершения или предмета административного правонарушения (п. 4 ч. 1 ст. 3.2., ч. 2 ст. 3.3., ст. 3.7. КоАП РФ) и, как санкция, должна быть закреплена в конкретной статье Особенной части Кодекса. К тому же, конфискация назначается судьей (ч. 1 ст. 3.7. КоАП РФ).
Не является рассматриваемая норма и одной из форм изъятия в бесспорном порядке бюджетных средств, используемых не по целевому назначению (ст. 289 БК РФ, ч. 2 ст. 19 закона от 16.07.1999 № 165-ФЗ «Об основах обязательного социального страхования»).
Таким образом, норма ч. 9 ст. 39 закона № 326-ФЗ не подпадает ни под один из известных видов юридической ответственности.
Вместе с тем, эта норма носит конфискационный характер – изъятие у собственника его имущества в доход государства за совершенное правонарушение именуется конфискацией (ч. 1 ст. 243 ГК РФ).
Территориальная программа ОМС имеет своей первоочередной целью определение перечня заболеваний, лечение которых гарантированно государством бесплатно, средние нормативы финансового обеспечения территориальной программы, перечень жизненно важных лекарственных препаратов и способы оплаты медицинской помощи. И уж точно нелогично считать, что основной целью принятия территориальной программы является определение структуры тарифа ОМС. Однако, суды встают на позицию ТФОМСов, считая целевым расходование на цели указанные в структуре тарифа, а не на цели оказания гражданам гарантированной бесплатной медицинской помощи.
Целевые установки ограничения прав и свобод человека имеют строго ограниченный законом перечень – защита основ конституционного строя, нравственности, здоровья, прав и законных интересов других лиц, обеспечения обороны страны и безопасности государства (ч. 3 ст. 55 Конституции РФ).
Контроль ТФОМС соответствия использования полученных медицинской организацией денежных средств структуре тарифа не преследует какую-либо цель из перечисленных выше целей и не должен быть сохранен.
Следующей важной проблемой участия частных клиник в системе ОМС является субъективный механизм процедуры распределения объемов медицинской помощи, подлежащих оплате из фондов ОМС, между медицинскими организациями, что приводит к дискриминации медицинских организаций при распределении бюджетных ресурсов, а наибольшей дискриминации подвергаются частные организации.
Комиссии по разработке территориальных программ ОМС, не включают представителей частного здравоохранения, а состоят из представителей государственных учреждений, органов исполнительной власти субъекта федерации, ТФОМСов, профсоюзных и общественных организаций и союзов, представителей СМО. При этом определен особый правовой статус комиссий по разработке территориальных программ ОМС, в результате чего к членам комиссии непросто применить меры ответственности за принимаемые решения и нарушения прав заявителей.
В соответствие с законодательством Российской Федерации частная медицинская организация не вправе в течение года выйти из системы ОМС, не имеет права взымать плату за медицинскую помощь определённую территориальной программой, обязана соблюдать принципы недопустимости отказа в оказании бесплатной медицинской помощи и соблюдать право пациента на выбор медицинской организации.
В случае превышения медицинской организацией запланированных объемов медицинской помощи в рамках ОМС она законодательно обязана оказывать медицинскую помощь при обращениях пациентов на основании медицинских показаний и с учетом права выбора медицинской организации (реализованная потребность в помощи и доступность ее в организации), финансирование за оказанную помощь должно продолжаться в полном объеме, а объемы медицинской помощи в рамках ОМС должны быть перераспределены на ближайшем заседании Комиссии по разработке территориальной программы на основании пункта 123 Правил ОМС.
Однако, вместо обоснованного перераспределения объемов медицинской помощи в Тарифных соглашениях устанавливаются понижающие коэффициенты оплаты, дифференцированные со степенью превышения плановых объемов, одновременно перераспределяя объемы помощи в пользу государственных медицинских организаций. Самым частым обоснованием комиссии отказа в перераспределении объемов является так называемое «отсутствие потребности населения», хотя методики оценки такой потребности не существует, да и как иначе назвать обращение в медицинскую организацию с направлением на оказание плановой медицинской помощи, как не реализованная потребность.
Сложившееся положение вещей полностью убивает конкуренцию за пациента и качество оказания ему услуг, ведь чем лучше работает клиника, тем больше будет в ней пациентов, а это ведет к дискриминации и санкциям по отношению к такой клинике.
По существу комиссия по разработке территориальной программы вопреки требованиям п.3, Статьи 16, N 135-ФЗ 26.07.2006 (ред. от 18.07.2011) “О защите конкуренции” своими согласованными действиями осуществляет раздел товарного рынка по объему продажи или покупки товаров, ассортименту реализуемых товаров либо по составу продавцов или покупателей (заказчиков).
Кроме дискриминационных коэффициентов за превышение плановых объемов медицинской помощи Тарифные соглашения во многих регионах предусматривают применение еще ряда коэффициентов, не предусмотренных как в методических рекомендация МЗ РФ от 20.12.2012 с изменениями от 11.11.2013 так и последними принятыми рекомендациями от 15 декабря 2014 г. N 11.9/10/2-9454 «О способах оплаты медицинской помощи, оказанной в рамках программы бесплатного оказания гражданам медицинской помощи».
Так в частности в Алтайском крае применяется управленческий коэффициент по конкретной клинико-статистической группе, установленный для стационарной помощи (КУксг ст) лишь для ряда отдельных государственных учреждений здравоохранения, и только для них.
Основными результатами внедрения данной модели оплаты по КСГ в ряде субъектов Российской Федерации в 2013 году, по данным указанных рекомендаций, стали снижение средней длительности пребывания пациента на койке. Вместе с этим Тарифное соглашение Алтайского края гласит: «При оплате случаев лечения в круглосуточном стационаре с фактической длительностью госпитализации от 2-х до 3-х к/дней включительно и дневном с фактической длительностью госпитализации от 3-х до 4-х п/дней включительно, применять коэффициент 0,4 к утвержденной стоимости лечения для терапевтических и хирургических КСГ».
Единственным документом, регулирующим сроки нахождения пациента на койке, является СанПиН 2.1.3.2630-10 от 08 мая 2010 года и требования его пунктов 3.4. и 3.5. Главы III. «При поступлении пациента на операцию, выполняемую в плановом порядке, предварительное обследование проводится в амбулаторно-поликлинических условиях с проведением хирургического вмешательства в стационаре (отделении) без повторного обследования. Каждый лишний день пребывания в стационаре увеличивает риск присоединения ВБИ. Сроки выписки пациентов из хирургического стационара (отделения) определяются состоянием здоровья. С эпидемиологических позиций оправдана ранняя выписка пациентов».
Таким образом, никакой экономической, технологической и иным образом обоснованной причины установления различных цен (тарифов) на один и тот же товар (услугу) при отклонении от среднесложившегося в регионах показателя сроков госпитализации не существует, а значит применение понижающих коэффициентов нарушает требования п.2, Статьи 16, N 135-ФЗ 26.07.2006 (ред. от 18.07.2011) “О защите конкуренции”.
Опустив проблему игнорирования экспертами страховых медицинских организаций требований к выполнению процедур проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи. Заострим внимание на отсутствие четкого правового подхода в действиях Министерства здравоохранения РФ и Комиссий по разработке территориальных программ к решению экспертных проблем.
Министерство здравоохранения РФ (а равно и ФФОМС) не обладает полномочиями по установлению конкретного размера уменьшения оплаты (размера неоплаты) за оказанную медицинскую помощь, и следовательно оно не в состоянии наделять такими полномочиями Комиссию по разработке территориальной программы, путем принятия изменений в Правила ОМС. Взаимные обязательства медицинских организаций и страховых медицинских организаций, следствием которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются заключенным между ними договором (дополнительным соглашением) на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с п.п.1 и 2, ст. 41 закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» и принципом свободы договора в рамках гражданского законодательства РФ п.п. 1,2, ст.1, гл. 1 ГК РФ.
Анализ содержания положений приложения 8 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (утв. приказом ФФОМС РФ от 1 декабря 2010 г. № 230) приводит к выводу, что в ней произведено смешение различных правовых механизмов, а именно:
– права заказчика на соразмерное уменьшение установленной цены услуги при ненадлежащем качестве услуги (ч. 2 ст. 779, ч. 1 ст. 723 ГК РФ);
– применения отношений по суброгации (ст. 31 закона от 29 ноября 2010 года № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – закон № 326-ФЗ) и зачета (ст. 410 ГК РФ);
– взыскания неустойки (штрафа) (ст.ст. 330-333 ГК РФ);
– взыскания убытков (ст.ст. 15, 393 ГК РФ;
– обязательств вследствие неосновательного обогащения (глава 60 ГК РФ);
– права заказчика (СМО) на приостановление обязательства в случае непредставления медицинской организацией обусловленного договором исполнения обязательства (ст. 328 ГК РФ).
Кроме того, в ряде положений (пункты 5.2.1., 5.2.3., 5.2.5., 5.3.1. – 5.3.3., 5.4.2., 5.5.1, 5.5.2., пункт 5.7, речь идет о медицинских услугах, оказанных за рамками предмета договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, что по смыслу ч. 1 ст. 307 ГК РФ не порождает встречных обязательств со стороны СМО.
Таким образом, рассмотренные нами основные (но далеко не единственные) проблемы работы частных клиник в ОМС приводят не только к правовому произволу со стороны участников системы, наделенных императивными полномочиями, но и превращают такую деятельность в кабальную зависимость. Договор на оказание и оплату медицинской помощи в системе ОМС являясь по сути гражданско-правовым, вообще не предусматривает автономии воли сторон по всем существенным условиям договора. В такой ситуации частным клиникам в системе ОМС необходима консолидация усилий по преодолению административных преград.
