Оптимальный вариант организации структуры здравоохранения – сокращение стационарного обслуживания за счет создания эффективной системы семейной медицины. Но в России мировой опыт приживается медленно.
Семейная медицина – явление для России не новое. До Октябрьской революции подавляющее большинство врачей работали по этому принципу: они лечили население от мала до велика, и умели не только врачевать банальные простуду или бронхит, но и принять роды, наложить гипс, сделать несложную операцию.
Советская власть кардинально изменила подход к кадровому обеспечению здравоохранения: врачей в ВУЗах стали готовить гораздо в больших количества, но – узкой специализации. В конечном итоге это привело к парадоксальной ситуации: обгоняя практически все страны мира по количеству врачей на душу населения, Россия имеет очень высокие показатели госпитализации пациентов. Другими словами, отечественная медицина из превентивной превратилась в «стационарную», что негативно сказывается как на здоровье нации, так и на рациональном использовании бюджетных средств.
Еще в начале 1990-х годов правительство страны признало необходимость вернуться к практике семейных врачей. Но как в государственную систему здравоохранения, так и в частную медицину «новая старая» схема внедряется крайне медленно, хотя и по разным причинам.
Множественные плюсы
Семейный врач (или ВОП – врач общей практики) отличается от современного участкового терапевта, в первую очередь, более глубоким медицинским образованием и широкими практическими навыками. «Семейный врач изучает травматологию, невропатологию, дерматологию. Он «ведет» беременность и детей с момента рождения, а потому должен иметь навыки гинеколога и педиатра. Он должен вызывать доверие у пациента, уметь разговаривать с ним, а это уже требует знаний психологии», – говорит заведующий отделением семейной медицины клиники MEDEM Александр Рученков.
Знания во многих областях медицины позволяют семейному врачу не только точно поставить диагноз, но и вылечить наиболее распространенные (несложные) заболевания любой системы организма. «Многогранность» врача значительно экономит время пациента: по мировой статистике, ВОП помогает без привлечения узких специалистов 80% обратившихся.
Но и в остальных 20% случаев семейный врач отнюдь не бесполезен. Он не даст своему пациенту стать пленником «медицинского лабиринта» – бродить от врача к врачу, проходить десятки консультаций и обследований, тратя лишние силы и средства. Семейный врач должен быть координировать процесс лечения, как у специалистов, так и в стационаре.
Кроме того, многолетнее наблюдение всей семьи у одного врача (предпочтительнее – на дому, в «среде обитания» пациентов) благотворно сказывается на здоровье пациентов. Представление об образе жизни семьи и анамнез наследственных болезней ее членов дает специалисту возможность спрогнозировать развитие заболеваний и вовремя принять профилактические меры.
Выигрыш государства от широкого внедрения системы врачей общей практики также очевиден. Как демонстрирует опыт стран Европы и США, она позволяет во многих случаях избежать госпитализации пациента. В развитых странах относительное количество койко-мест значительно ниже, чем в России, где на содержание стационаров уходит львиная доля средств ОМС.
«В процессе подготовки своей кандидатской диссертации я провел статистическое исследование в Невском районе Санкт-Петербурга: сравнил результаты работы четырех терапевтов и четырех врачей общей практики. Уровень госпитализации, количество направлений к другим специалистам и на дополнительные диагностические исследования среди пациентов семейных врачей был в среднем на 20% ниже», – рассказывает заместитель генерального директора клиники «Скандинавия» Сергей Ануфриев.
Бюджетный дефицит
Попытки реорганизовать российское здравоохранения по западному типу предпринимаются уже более десяти лет. В 1992 году Минздрав РФ издал приказ о постепенном переходе к организации первичной помощи по принципу ВОП, и «семейный врач» был внесен в реестр лечебных специальностей. Это дало толчок к созданию кафедр и отделений в медицинских институтах и академиях, обеспечивающих постдипломную подготовку врачей по специальности ВОП. Сегодня в России 21 высшее учебное заведение готовит врачей общей практике, в том числе – два в Санкт-Петербурге: Государственная медицинская академии имени И.И. Мечникова и Медицинская академия постдипломного образования.
Однако широкого внедрения семейной медицины в нашу действительность не случилось. Во-первых, семейных врачей выпускается мало: за минувшее десятилетие было подготовлено менее 7 тысяч ВОП, тогда как потребность страны оценивается в 75 тысяч. Во-вторых, переподготовленные специалисты выпускались буквально в никуда, большинство из них, работая участковыми терапевтами, вскоре теряли квалификацию.
Дело в том, что рабочее место семейного врача должно быть оснащено оборудованием для измерения остроты зрения, давления, ЛОР осмотра, гинекологического обследования, ЭКГ. В отделении семейной медицины В кабинете должно быть все необходимое для перевязок, несложных операций и т.д. До недавнего времени таких «офисов» в государственной системе здравоохранения просто не было.
Петербург стал первым городом в стране, принявшим в 2001 году программу «Семейная медицина» и выделившим из бюджета около 30 млн. рублей для организации рабочих мест для ВОП. Свою лепту в создание центров семейной медицины внесли также различные международные фонды (TASIS, Фонд СОРОСА, USAID и др.). Совокупность средств дала возможность открыть в городе несколько районных центров семейной медицины, а также – оборудовать ряд отделений и кабинетов ВОП в обычных поликлиниках. «Всего в системе ОМС Петербурга сейчас работают около 200 врачей общей практики, тогда как реальная потребность раз в десять выше. Однако деньги, выделенные из бюджета на реализацию четырехлетней программы, кончились», – говорит проректор МАПО Ольга Кузнецова.
Частная «коллекция»
В частных клиниках Петербурга семейные врачи появились еще в середине 1990-х годов. «Пионерами» были такие лечебные учреждения, как American Medicine Clinic, International Clinic, «ЕвроМед Клиник», а затем АВА-ПЕТЕР и Британо-Американский медицинский центр, ориентированные на обслуживание иностранцев, а значит – вынужденные предоставлять услугу в понятном клиенту формате. Они, а также открывшиеся в этом году «Скандинавия» и MEDEM, начали приучать к общению с врачом общей практики 2-3% петербуржцев с наиболее высокими доходами. После 1998 года появился ряд многопрофильных частных медицинских центров, не относящихся к категории элитных, но также включивших семейную медицину в перечень своих приоритетов («ХХI век», Клиника им. Пирогова, «Озерки» и другие).
Количество практикующих в Петербурге семейных врачей также приросло за счет страховых компаний, активно открывавших собственные медицинские центры («Медэкспресс», «Капитал-Полис», «Осло Марин» и др). Помимо желания повысить уровень сервиса для клиентов, страховщиков привлек экономический эффект от работы ВОП.
«Создание собственных медицинских центров дает возможность хоть как-то управлять ценами на рынке медицинских услуг, которые, по данным официальной статистики, выросли за 2003 года на 40%. В собственном медицинском центре мы можем оптимизировать затраты на оказание медицинских услуг, тем самым сохранить для клиентов приемлемую цену при высоком сервисе», – поясняет президент группы компаний «МЕДЭКСПРЕСС» Наталия Шумилова.
Общее количество семейных докторов в частных клиниках еще меньше, чем в муниципальных – в совокупности не наберется и ста специалистов. Внедрению семейной медицины в данном случае препятствует не дефицит средств, а психологическая неготовность россиян воспринять давно забытую реалию.
«Большинство русских пациентов традиционно предпочитают вести детей не к семейному врачу, а к педиатру. В особенности если речь идет о самых маленьких детях, до трех лет», – говорит Александр Рученков. Его наблюдения подтверждаются конкретными цифрами: во многих частных медцентрах количество педиатров в 2-3 раза превышает количество семейных врачей.
Другую причину медленной адаптации петербуржцев к системе ВОП сформулировал Сергей Ануфриев: “Пациенты, которые приходят в частную медицину, как правило, уже имеют сформировавшееся хроническое заболевание, знают диагноз и предпочитают идти напрямую к специалисту. Семейный врач кажется им лишним звеном, на которое надо тратить деньги из своего кармана”.
Потому основную загрузку ВОП в частных клиниках дают пациенты с добровольными медицинскими страховками: полисы ДМС в основном приобретаются на средства предприятий, а потому получаемое по ним лечение психологически воспринимается застрахованными скорее как бесплатное.
Предварительный диагноз
Внедрение семейной медицины – тот редкий случай, когда в медленном решении проблем нельзя винить отсутствие правового поля. Законов, приказов и программ разного уровня было принято и издано вполне достаточно, однако особого результата это не дало. Реорганизация государственной системы здравоохранения «стагнировала» на неопределенное время из-за нехватки бюджетных средств.
Частные клиники, напротив, предполагают развивать направление семейной медицины: к примеру, «Скандинавия» и MEDИ планируют открыть сеть районных офисов врачей общей практики. Однако очевидно, что, прежде чем инвестировать средства в проект, необходимо сформировать спрос на услуги платного семейного врача.
Частные клиники стараются приучить своих пациентов к постоянному (а не в случае острого заболевания) взаимодействию с семейным врачом, разрабатывая специальные дисконтные программы, рассчитанные, как правило, на полгода или на год. Базовые программы большинства элитных клиник, чьи пациенты в большей степени готовы воспринять идею семейнного доктора, включают в себя минимум бонусов: одно бесплатное обследование у семейного врача, посещение в стационаре при госпитализации и сопровождение на консультацию к врачу-специалисту, определенное количество вызовов на дом в случае острого заболевания и 10-15-процентные скидки на все услуги, которые, в принципе, может получить любой постоянный пациент.
Гораздо больше усилий приходится приложить медицинским центрам для продвижения идеи семейной медицины в среднем класса. Их годовые программы значительно (в полтора-два раза) дешевле, но включают в себя больше возможностей для пациента: профилактический осмотр семейным врачом раз в месяц, существенные (до 30%) скидки на все услуги, иногда – выезд неотложной помощи и организацию экстренной госпитализации в стационары.
Однако, по мнению самих участников рынка, маркетинговые усилия в данном случае не тот инструмент, которому под силу за короткое время изменить менталитет общества – это, скорее, под силу государству. То есть, ближайшее будущее российской семейной
медицины тесно связано с развитием добровольного страхования. ДМС, объемы которого существенно растут в последние годы, является надежным поставщиком пациентов ВОП, и одновременно, вне зависимости от своей основной цели, – популяризатором самой идеи семейного врача.
Елена Денисенко
Источник: 2004 – #36 (193) Эксперт Северо-Запад – Приложение