Основные права и обязанности российских граждан закреплены в Конституции РФ. Что касается прав и обязанностей, вытекающих из гражданских правоотношений, то они подроб-но рассмотрены Гражданским Кодексом РФ и Федеральными Законами.
Специфические права пациентов регламентируются «Основами законодательства РФ об охране здоровья граждан» (от 22.07.93 № 5487-1, в редакции Федерального закона от 02.03.98 № 30-ФЗ)
«Граждане Российской Федерации обладают неотъемлемым правом на охрану здоро-вья» (статья 17 Основ …). Основами … регулируется: право иностранных граждан, лиц без гражданства и беженцев (статья 18), право граждан на информацию о факторах, влияющих на здоровье (статья 19). Статья 20 «Право граждан на медико-социальную помощь» гласит: «Граждане имеют право на бесплатную медицинскую помощь в государственной и муници-пальной системах здравоохранения … Гарантированный объем бесплатной медицинской помощи гражданам обеспечивается в соответствии с программами обязательного медицин-ского страхования …».
Статья. 30 Основ … закрепляет следующие права граждан при обращении за медицинской помощью:
- обследование, лечение и содержание в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям;
- информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство и отказ от ме-дицинского вмешательства;
- выбор врача и лечебного учреждения;
- уважительное и гуманное отношение со стороны медицинского персонала;
- получение информации о своих правах и состоянии своего здоровья;
- сохранение врачебной тайны;
- проведение по его просьбе консилиума и получение консультаций у других специалистов;
- облегчение боли, связанной с заболеванием и (или) вмешательством доступными средст-вами;
- получение квалифицированной медицинской помощи в рамках программ по обязательно-му медицинскому страхованию (ОМС);
- возмещение вреда, ущерба, причиненного неоказанием или ненадлежащим оказанием медицинской помощи (ст. 68);
- допуск к пациенту адвоката или иного законного представителя для защиты его прав;
- допуск к пациенту священнослужителя.
Остановимся подробнее на реализации некоторых из перечисленных прав.
Важнейшим из прав пациента является право на информацию, поскольку человек мо-жет распоряжаться собой нормально только в том случае, если у него достаточно сведений для того, чтобы принять правильное решение. Выше названная, а также статья 31 Основ … впервые в нашей стране дала пациенту право на получении всей информации о своем здоро-вье. Пациент вправе получать как устную информацию от врача, так и лично знакомиться с медицинскими документами, делать их копии, выписки, получать консультации по докумен-там у других специалистов.
Даже в случаях неблагоприятного прогноза развития болезни информация должна со-общаться, но в деликатной, доступной форме пациенту или лицу, который был назван боль-ным для передачи информации.
При необходимости проведения любого медицинского вмешательства, а тем более – хирургического вмешательства – должно быть получено добровольное информированное согласие пациента на его проведение (статья 32). Если состояние гражданина не позволяет ему выразить свою волю, то согласие должно быть получено от его законного представителя. Если же проведение медицинского вмешательства неотложно, то вопрос решается конси-лиумом врачей-специалистов, а при невозможности его созыва – лечащим или дежурным врачом с последующим уведомлением вышестоящих должностных лиц лечебного учрежде-ния. Согласие на медицинское вмешательство лицам, не достигших 15-летнего возраста или недееспособных, дают их законные представители, при их отсутствии – вопрос также реша-ется консилиумом, а при невозможности его созвать лечащим или дежурным врачом с по-следующим уведомлением ответственных должностных лиц данного учреждения.
Так же пациент имеет законное право на отказ от любого медицинского вмешательства. В таком случае этот отказ оформляется записью в медицинской документации и подписыва-ется гражданином либо его законным представителем и медицинским работником (статья 33). Такой отказ от вмешательства должен быть информированным. Это значит, что пациен-ту должно быть разъяснена возможность неблагоприятных для него последствий, о чем так-же должно быть записано в медицинских документах. Кроме того, за медицинскими работ-никами остается право «при отказе родителей или иных законных представителей лица, не достигшего возраста 15 лет, либо законных представителей лица, признанного в установлен-ном законном порядке недееспособным, от медицинской помощи, необходимой для спасения жизни указанных лиц, … обратиться в суд для защиты интересов этих лиц».
Исключением являются случаи оказания медицинской помощи без согласия граждан или их законных представителей в отношении лиц, страдающих заболеваниями опасными для окружающих или тяжелыми психическими расстройствам, а также лиц, совершивших общественно опасное деяние (статья 34). В данном случае имеется в виду медицинское осви-детельствование, наблюдение и изоляция. Проведение медицинского освидетельствования и наблюдения граждан без их согласия может быть решено врачом (консилиумом), а решение об их госпитализации выносится судом.
Следует отметить тот факт, что наравне с правами у пациента имеются и обязанности. Документом, регламентирующим обязанности пациента при оказании ему медицинской по-мощи, являются «Правила приема и выписки больных» утвержденные главным врачом ле-чебно-профилактического учреждения. С этими правилами пациент знакомиться при посту-плении и расписывается в истории болезни после ознакомления с ними. Пациент обязан со-блюдать распорядок дня, чистоту и порядок в помещениях, находиться во время врачебных обходов в палате, не курить, не употреблять алкоголь, не играть в азартные игры, не нару-шать общественный порядок, принимать лекарства согласно предписаниям врача и т.д. В случае нарушения предписанных врачом больничного режима и лечебных назначений, ле-чащий врач по согласованию с соответствующими должностными лицами может отказаться от лечения больного.
Раздел пятый основ регулирует права отдельных групп населения в сфере охраны здо-ровья. Это права: семьи (статья 22), беременных женщин и матерей (статья 23), несовершен-нолетних (статья 24), военнослужащих и граждан, подлежащих призыву на военную службу (статья 25), граждан пожилого возраста (статья 26), инвалидов (статья 27), граждан при чрез-вычайных ситуациях и в экологически неблагополучных районах (статья 28), а также задер-жанных, заключенных под стражу и отбывающих наказание (статья 29).
Статьи 35-37 Основ … регулируют правоотношения при проведении специфических процедур: искусственного оплодотворения и имплантации эмбриона, искусственного преры-вания беременности, медицинской стерилизации.
Еще один аспект, на который необходимо обратить особое внимание это проведение экспериментов с участием людей. Конвенция о защите прав и достоинства человека в связи с использованием достижений биологии и медицины (1996 г.) запрещает применение нераз-решенных методов диагностики, лечения и лекарственных средств. В статье 21 Конституции Российской Федерации сказано, что никто не может быть, без добровольного согласия, под-вергнут медицинским, научным или иным опытам.
Однако, если методы диагностики, лечения и лекарственные средства не разрешены к применению, но находятся на рассмотрении в установленном законом порядке, в интересах излечения пациента с его добровольного письменного согласия они могут быть использова-ны. Принуждение к участию в таких исследованиях не допускается. Гражданин должен быть проинформирован о целях, методах, побочных эффектах, риске, продолжительности и ожи-даемых результатах исследования. Испытуемый имеет право отказаться от участия в иссле-довании на любой стадии (статья 43).
Медико-социальная помощь гражданам, страдающим социально значимыми заболева-ниями или заболеваниями, представляющими опасность для окружающих, регулируется статьями 41 и 42. Статья 45 запрещает эвтаназию – удовлетворение медицинским персона-лом просьбы больного об ускорении его смерти. Изъятие органов и (или) тканей человека для трансплантации также попадает под юрисдикцию Основ (статья 47).
Наконец, статья 48 Основ… регламентирует проведение патологоанатомических вскры-тий. В ней, наряду с организационными моментами, отражены и «информационные», причем как ни одной другой статье, полно и всесторонне.
Во-первых, здесь определены мотивы и круг лиц, имеющих право на отказ от вскрытия – это сами граждане, члены их семьи, близкие родственники и законные представители. Во-вторых, статьей предусмотрено письменное оформление отказа от исследования, указано также решающее условие для его реализации: «при отсутствии подозрения на насильствен-ную смерть».
В этой статье имеется прямое указание об обязательности информирования «о причине смерти и диагнозе заболевания» тех же лиц из ближайшего окружения умершего (по их тре-бованию), а также правоохранительных органов. Причем право на информирование в этом случае включает в себя и возможность получения письменного заключения, и право «на при-глашение специалиста соответствующего профиля для участия в патологоанатомическом вскрытии», а также право на проведение независимой медицинской экспертизы в соответст-вии со статьей 53 Основ.
Согласие пациента требуется и на внесение сведений «о диагнозе заболевания» при оформлении листка нетрудоспособности (статья 49), а в случае его несогласия указывается только причина.
Основами… закреплено право гражданина или его законного представителя на пригла-шение любого (по своему выбору) дополнительного специалиста для участия в проведении медико-социальной экспертизы (статья 50), и даже (статья 52) на ходатайство о включении такого специалиста в состав экспертной судебно-медицинской или судебно-психиатрической комиссии. Право пациента на выбор врача (статья 58) реализуется возможностью выбора специалиста по своему усмотрению на основании тех впечатлений, которые складываются у пациента в процессе обследования и лечения. Данное право реализуется также выбором се-мейного врача (статья 59) с учетом его согласия. Кроме того, статья 58 Основ… прямо обя-зывает лечащего врача (по первому требованию больного) приглашать выбранных им кон-сультантов и организовать проведение консилиумов.
Что такое врачебная тайна – это информация о факте обращения за медицинской по-мощью, состоянии здоровья, диагнозе (названии) его заболевания, средствах и методах лече-ния, возможном прогнозе заболевания, а также иные сведения, полученные при обследова-нии и лечении пациента (статья 61). Разглашение сведений, составляющих врачебную тайну, лицам, которым они стали известны при обучении, исполнении профессиональных, служеб-ных и иных обязанностей запрещено. Лишь с согласия гражданина или его законного пред-ставителя допускается передача сведений, составляющих врачебную тайну, другим гражда-нам. Прежде всего – должностным лицам, в интересах обследования и лечения пациента, для проведения научных исследований, использования этих сведений в учебном процессе и в иных целях. Без разрешения пациента (или его представителя) передача сведений о нем не-законна, считается разглашением врачебной тайны.
Закон предусматривает случаи передачи сведений, составляющих врачебную тайну, без согласия гражданина или его законного представителя:
- в целях обследования и лечения гражданина, не способного из-за своего состояния выразить свою волю (то есть находящегося в бессознательном, опасном для жизни и здоровья состоянии и в ситуации, когда его представитель недоступен);
- при угрозе распространения инфекционных заболеваний, массовых отравлений и поражений;
- по запросу органа дознания и следствия, прокурора и суда в связи с проведением рассле-дования или судебным разбирательством (ситуации, когда пациент является участником уголовного или гражданского процесса); в подобных случаях информация, содержащая, врачебную тайну, предоставляется при наличии надлежащим образом оформленного за-проса (постановления суда, следователя, прокурора, дознания) и тогда в отношении лиц, официально привлеченных в качестве обвиняемого, подозреваемого, свидетеля или по-страдавшего;
- в случае оказания помощи ребенку в возрасте до 15 лет для информирования его родителей или законных представителей;
- при наличии оснований полагать, что вред здоровью гражданина причинён в результате противоправных действий (например, пациент является жертвой преступления), информация передаётся медицинским учреждением в милицию.
В этих случаях врачи обязаны правилами профессии сообщить пациенту о том, что врачебная тайна раскрыта по требованию следствия или по иным перечисленным причинам.
Лица, которым по закону переданы сведения, составляющие врачебную тайну, несут за ее разглашение ответственность так же, как врачи. Уголовная ответственность наступает по статье 137 (часть 2) Уголовного кодекса РФ (нарушение неприкосновенности частной жизни, совершенное лицом с использованием своего служебного положения). Гражданская ответст-венность наступает в случае предъявления иска о возмещении морального вреда, причинен-ного разглашением врачебной тайны по статье 151 Гражданского кодекса РФ.
Что касается возмещения вреда причиненного неоказанием или не надлежащим оказанием медицинской помощи (статья 66 Основ), то в соответствии с гражданским законода-тельством ответственность наступает при наличии причинно-следственной связи между дея-ниями работников здравоохранения и наступившими последствиями у пациента. В свою очередь вред состоит в выплате потерпевшему денежной суммы, которую он произвел или должен будет произвести для восстановления нарушенного здоровья в связи с оказанием ему некачественной медицинской или лекарственной помощи, а также возмещения упущенной выгоды и компенсации морального вреда.
Статья 68 Основ … устанавливает ответственность медицинских и фармацевтических работников за нарушение прав граждан в области охраны здоровья, повлекшие причинение вреда здоровью граждан или их смерть. При этом «возмещение ущерба не освобождает ме-дицинских и фармацевтических работников от привлечения их к дисциплинарной, админи-стративной или уголовной ответственности в соответствии с законодательством РФ».
Право граждан на обжалование действий государственных органов и должностных лиц, ущемляющих права и свободы граждан в области провозглашено статьей 69. Такие действия «могут быть обжалованы в вышестоящие государственные органы, вышестоящим должност-ным лицам или в суд в соответствии с действующим законодательством».
Перечисленные права пациента необходимо рассматривать во взаимосвязи с мораль-ными, нравственными, этическими нормами, регламентирующими деятельность медицин-ских работников. В качестве примера таких норм может быть назван «Этический кодекс российского врача».
Наверное, правильнее говорить не о приоритете юридических или нравственных норм. Они должны находиться в гармоничном соотношении, не столько дополняя, сколько проникая друг в друга.