Внутрибольничная инфекция (ВБИ) – это бич наших стационаров и поликлиник. Причем бьет этот бич и по пациентам, и по врачам. Это становится особенно актуальным, поскольку граждане все чаще обращаются за защитой своих прав в суды.
Европейское региональное бюро Всемирной организации здравоохранения дает та-кое определение: «внутрибольничная инфекция – это любое клинически выраженное за-болевание микробного происхождения, которое поражает больного в результате его по-ступления в больницу или обращения за лечебной помощью, а также заболевание сотруд-ника вследствие его работы в данном учреждении, вне зависимости от появления симпто-мов заболевания во время пребывания в больнице или после выписки» (цитируется по тексту приказа МЗ РФ от 26.11.1997 г. № 345).
Проблема внутрибольничной инфекции всегда стояла перед органами управления здравоохранением. Достаточно сказать, что в настоящее время действуют полтора десятка приказов и других регламентирующих документов Минздрава СССР, РСФСР и РФ. Са-мые «старые» из них датируется 1976-78 годами, но в силу своей основательности и акту-альности они не отменены и по сию пору. Минздрав практически ежегодно обращает внимание своих подчиненных на «серьезные недостатки в работе по профилактике внут-рибольничных инфекций. Так в Письме МЗ от 17.04.2000 г. сообщается, что «ежегодно в стране регистрируется от 50 до 60 тыс. случаев внутрибольничного заражения». В этом же письме Минздрав признает, что «по данным выборочных исследований истинная заболе-ваемость значительно превышает регистрируемую».
Не надо думать, что ВБИ это чисто российская проблема во всем мире на борьбу с ней и ее последствиями ежегодно расходуются многие десятки миллионов долларов.
Однако в этой статье мы затронем только медико-юридические аспекты проблемы. Смеем надеяться, что предлагаемый материал заинтересует и руководителей лечебно-профилактических учреждений, и рядовых врачей, и конечно граждан – пациентов и по-тенциальных жертв внутрибольничного инфицирования.
В предыдущих публикациях мы уже обсуждали понятие состава гражданского пра-вонарушения, влекущего за собой гражданско-правовую ответственность медицинских учреждений. Наверное, читатели помнят, что обязательным его элементом являются про-тивоправные действия. Так вот, любое неисполнение руководителями лечебно-профи-лактических учреждений или их подчиненными – конкретными исполнителями положе-ний многочисленных, как мы выше указывали, приказов и рекомендаций Минздрава по вопросам ВБИ может быть расценено судом как противоправное поведение.
В отличие от других конфликтных ситуаций в медицинской сфере, споры по ВБИ отличаются большей предопределенность развития событий. Каждый случай ВБИ должен быть зарегистрирован с обязательным извещением о нем органов Госсанэпиднадзора (по установленной форме). Должно быть проведено эпидемиологическое расследование этого случая с проведением специальных анализов и исследований. Обязательным также явля-ется проведение регламентированных Минздравом санитарно-гигиенических, противо-эпидемических и профилактических мероприятий. Если учреждение не выполнило эти предписания, то доказать противоправность действий (или бездействия) его должностных лиц и сотрудников не представит большой трудности.
Руководителям и работника медицинских учреждений следует также знать, что Уголовный кодекс РФ предусматривает в таких случаях их уголовною ответственность. Например, статья 236 «Нарушение санитарно-эпидемиологических правил», своей второй частью (деяние, повлекшее по неосторожности смерть человека) предусматривает макси-мальное наказание лишением свободы на срок до пяти лет.
При определенных обстоятельствах может быть применена и статья 237 «Сокрытие информации об обстоятельствах, создающих опасность для жизни или здоровья людей». Она в случаях, когда в результате таких деяний причинен вред здоровью человека или на-ступили иные тяжкие последствия, предусматривает столь же тяжелое наказание, да еще с лишением права занимать определенные должности или заниматься определенной дея-тельностью на срок до трех лет.
Каковы наши рекомендации медицинским работникам? Все просто – необходимо выполнять положения приказов и рекомендаций Минздрава по предупреждению случаев ВБИ. Ну, а если уж это случилось, то безопаснее (для себя) будет не скрывать и «замазы-вать» происшедшее, а провести все те же регламентированные мероприятия.
Иногда мы слышим от должностных лиц здравоохранения, что приказы Минздрава носят не обязательный, а рекомендательный характер. Можно, конечно, успокаивать себя этим тезисом. Все дело, однако, в том, как этот довод будет расценен судом. Поймите, что судьи, не питая особой любви к «медицинским» делам из-за их сложности, естественно с удовлетворением улавливают в потоке специальной терминологии вдруг появившийся и понятный им факт: раз специалист не выполнил регламентированные приказом или пра-вилами действия – значит поступил противоправно.
Именно эта дотошная регламентация всех действий медицинских работников как по профилактике внутрибольничных инфекций в ходе повседневной деятельности, так и мероприятий, которые предписывается провести после возникновения случая ВБИ, пре-допределяет исход судебного разбирательства подобных споров. Наш опыт подсказывает, что дела, связанные с внутрибольничным инфицированием пациента, как правило, разре-шаются в пользу истца. Размер компенсации, в том числе морального вреда, при этом оп-ределяется тяжестью наступивших последствий или исходом осложнения.
Федеральный фонд обязательного медицинского страхования 5 мая 1998 года ввел в действие методические рекомендации «Возмещение вреда (ущерба) застрахованным в случае оказания некачественной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования». Этим документом к нарушениям в работе медицинских уч-реждений, наносящим ущерб здоровью застрахованных, в числе прочих указаны и «забо-левания и осложнения, возникшие в период пребывания пациента в медицинском учреж-дении по вине медицинских работников, потребовавшие оказания дополнительных меди-цинских услуг, в том числе, внутрибольничное инфицирование».
Что это значит? Скажем, возникло у Вас, не дай бог, осложнение по типу внутри-больничной инфекции, потребовало оно дополнительного лечения – пожалуйте господа медики к ответу. Заметьте, для этого не требуется даже каких-либо серьезных последст-вий осложнения, достаточно увеличения сроков лечения. Грозность последствий буде оп-ределять уже размер Ваших претензий к медицинскому учреждению.
Сошлемся еще на один документ. Это «Инструкция о порядке специального учета отдельных инфекционных и паразитарных заболеваний в СССР (приложение к действую-щему приказу МЗ СССР от 13.12.1989 г. № 654). Пункт 1.5.40 этой инструкции предписы-вает учитывать все случаи внутрибольничной инфекции, связанные с оказанием медицин-ской помощи пациентам в лечебно-профилактических учреждениях. А далее разъясняется, что помимо остро заразных инфекционных заболеваний, как внутрибольничные инфекции учету подлежат и «случаи гнойно-воспалительных (гнойно-септических) инфекций, свя-занных с родами и абортами, оперативными вмешательствами, инъекциями лечебных и профилактических препаратов и т.п.».
Сделали вывод? Правильно, если после «укола» у Вас через определенное время развилось нагноение, и Вам пришлось лечиться уже от него, то можете смело предъявлять свои претензии к медицинским работникам.
Кстати пациентам будет не лишним знать, что правила предусматривают взятие «на посев» материала из любого вскрытого гнойника. Этот анализ производится для опре-деления возбудителя (микроба) гнойного процесса и его чувствительности к различным антибиотикам. Это необходимо для проведения направленного специфического лечения.
Неисполнение этого требования уже само по себе нарушение. Но если в результате такого анализа высеяны микроорганизмы определенных видов, которые не могут само-стоятельно проникать вовнутрь организма через неповрежденные кожные или слизистые покровы, то позиция медиков при попытке оправдаться становится более шаткой.
Оправдываясь, медики часто приводят доводы об ослаблении Вашего иммунитета, о наличии у Вас хронических инфекций или других общих заболеваний, которые могли способствовать развитию нагноения. Не будем лукавить, это действительно может иметь место. И нужно быть готовым доказывать, что с иммунным статусом у Вас все в порядке. Правда и противная сторона должна будет доказывать свою позицию. Норма нашего гра-жданского процессуального права такова, что суд обязан беспристрастно рассмотреть до-казательства, а представлять доказательство – это обязанность сторон в процессе. Поэто-му в каждом конкретно случае перед обращением к руководству медицинского учрежде-ния в досудебном порядке или с исковым заявлением в суд необходимо убедиться в обос-нованности и доказуемости Ваших претензий.
Для этого необходимо обратиться к специалистам, разбирающимся в вопросах «медицинского права», а таких организаций в городе достаточно. Перед специалистами нужно поставить следующие вопросы: действительно ли Ваш случай является случаем ВБИ, насколько доказуема Ваша позиция, как собрать недостающие доказательства, необ-ходимо ли проведение предварительной экспертизы, а также чего Вы можете требовать по закону, и каков может быть размер Ваших требований? Не плохо заручиться и юридиче-ской поддержкой опытного специалиста, которая будет полезной уже на этапе досудебно-го урегулирования конфликта. Помощь юриста может заключаться не только в анализе ситуации и написании заявлений (претензионного либо искового), но и в представитель-стве Ваших интересов на любом этапе урегулирования спора.
Приготовьтесь также к тому, что в суде придется доказывать и Ваши материальные расходы на дополнительное лечение, если таковые имели место. Значит, сохраняйте чеки и квитанции, подтверждающие ущерб Вашему семейному бюджету. Это вообще должно стать правилом при оплате медицинских услуг. Во-первых, существуют налоговые льго-ты, во-вторых, в отдельных случаях что-то может быть компенсировано Вашей страховой компанией. Придется доказывать и наличие морального вреда, и его степень (выражен-ность). Но об этом мы уже писали в предыдущих публикациях.
Врач, юрист Сергей БалутинВнутрибольничная инфекция (ВБИ) – это бич наших стационаров и поликлиник. Причем бьет этот бич и по пациентам, и по врачам. Это становится особенно актуальным, поскольку граждане все чаще обращаются за защитой своих прав в суды.
Европейское региональное бюро Всемирной организации здравоохранения дает та-кое определение: «внутрибольничная инфекция – это любое клинически выраженное за-болевание микробного происхождения, которое поражает больного в результате его по-ступления в больницу или обращения за лечебной помощью, а также заболевание сотруд-ника вследствие его работы в данном учреждении, вне зависимости от появления симпто-мов заболевания во время пребывания в больнице или после выписки» (цитируется по тексту приказа МЗ РФ от 26.11.1997 г. № 345).
Проблема внутрибольничной инфекции всегда стояла перед органами управления здравоохранением. Достаточно сказать, что в настоящее время действуют полтора десятка приказов и других регламентирующих документов Минздрава СССР, РСФСР и РФ. Са-мые «старые» из них датируется 1976-78 годами, но в силу своей основательности и акту-альности они не отменены и по сию пору. Минздрав практически ежегодно обращает внимание своих подчиненных на «серьезные недостатки в работе по профилактике внут-рибольничных инфекций. Так в Письме МЗ от 17.04.2000 г. сообщается, что «ежегодно в стране регистрируется от 50 до 60 тыс. случаев внутрибольничного заражения». В этом же письме Минздрав признает, что «по данным выборочных исследований истинная заболе-ваемость значительно превышает регистрируемую».
Не надо думать, что ВБИ это чисто российская проблема во всем мире на борьбу с ней и ее последствиями ежегодно расходуются многие десятки миллионов долларов.
Однако в этой статье мы затронем только медико-юридические аспекты проблемы. Смеем надеяться, что предлагаемый материал заинтересует и руководителей лечебно-профилактических учреждений, и рядовых врачей, и конечно граждан – пациентов и по-тенциальных жертв внутрибольничного инфицирования.
В предыдущих публикациях мы уже обсуждали понятие состава гражданского пра-вонарушения, влекущего за собой гражданско-правовую ответственность медицинских учреждений. Наверное, читатели помнят, что обязательным его элементом являются про-тивоправные действия. Так вот, любое неисполнение руководителями лечебно-профи-лактических учреждений или их подчиненными – конкретными исполнителями положе-ний многочисленных, как мы выше указывали, приказов и рекомендаций Минздрава по вопросам ВБИ может быть расценено судом как противоправное поведение.
В отличие от других конфликтных ситуаций в медицинской сфере, споры по ВБИ отличаются большей предопределенность развития событий. Каждый случай ВБИ должен быть зарегистрирован с обязательным извещением о нем органов Госсанэпиднадзора (по установленной форме). Должно быть проведено эпидемиологическое расследование этого случая с проведением специальных анализов и исследований. Обязательным также явля-ется проведение регламентированных Минздравом санитарно-гигиенических, противо-эпидемических и профилактических мероприятий. Если учреждение не выполнило эти предписания, то доказать противоправность действий (или бездействия) его должностных лиц и сотрудников не представит большой трудности.
Руководителям и работника медицинских учреждений следует также знать, что Уголовный кодекс РФ предусматривает в таких случаях их уголовною ответственность. Например, статья 236 «Нарушение санитарно-эпидемиологических правил», своей второй частью (деяние, повлекшее по неосторожности смерть человека) предусматривает макси-мальное наказание лишением свободы на срок до пяти лет.
При определенных обстоятельствах может быть применена и статья 237 «Сокрытие информации об обстоятельствах, создающих опасность для жизни или здоровья людей». Она в случаях, когда в результате таких деяний причинен вред здоровью человека или на-ступили иные тяжкие последствия, предусматривает столь же тяжелое наказание, да еще с лишением права занимать определенные должности или заниматься определенной дея-тельностью на срок до трех лет.
Каковы наши рекомендации медицинским работникам? Все просто – необходимо выполнять положения приказов и рекомендаций Минздрава по предупреждению случаев ВБИ. Ну, а если уж это случилось, то безопаснее (для себя) будет не скрывать и «замазы-вать» происшедшее, а провести все те же регламентированные мероприятия.
Иногда мы слышим от должностных лиц здравоохранения, что приказы Минздрава носят не обязательный, а рекомендательный характер. Можно, конечно, успокаивать себя этим тезисом. Все дело, однако, в том, как этот довод будет расценен судом. Поймите, что судьи, не питая особой любви к «медицинским» делам из-за их сложности, естественно с удовлетворением улавливают в потоке специальной терминологии вдруг появившийся и понятный им факт: раз специалист не выполнил регламентированные приказом или пра-вилами действия – значит поступил противоправно.
Именно эта дотошная регламентация всех действий медицинских работников как по профилактике внутрибольничных инфекций в ходе повседневной деятельности, так и мероприятий, которые предписывается провести после возникновения случая ВБИ, пре-допределяет исход судебного разбирательства подобных споров. Наш опыт подсказывает, что дела, связанные с внутрибольничным инфицированием пациента, как правило, разре-шаются в пользу истца. Размер компенсации, в том числе морального вреда, при этом оп-ределяется тяжестью наступивших последствий или исходом осложнения.
Федеральный фонд обязательного медицинского страхования 5 мая 1998 года ввел в действие методические рекомендации «Возмещение вреда (ущерба) застрахованным в случае оказания некачественной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования». Этим документом к нарушениям в работе медицинских уч-реждений, наносящим ущерб здоровью застрахованных, в числе прочих указаны и «забо-левания и осложнения, возникшие в период пребывания пациента в медицинском учреж-дении по вине медицинских работников, потребовавшие оказания дополнительных меди-цинских услуг, в том числе, внутрибольничное инфицирование».
Что это значит? Скажем, возникло у Вас, не дай бог, осложнение по типу внутри-больничной инфекции, потребовало оно дополнительного лечения – пожалуйте господа медики к ответу. Заметьте, для этого не требуется даже каких-либо серьезных последст-вий осложнения, достаточно увеличения сроков лечения. Грозность последствий буде оп-ределять уже размер Ваших претензий к медицинскому учреждению.
Сошлемся еще на один документ. Это «Инструкция о порядке специального учета отдельных инфекционных и паразитарных заболеваний в СССР (приложение к действую-щему приказу МЗ СССР от 13.12.1989 г. № 654). Пункт 1.5.40 этой инструкции предписы-вает учитывать все случаи внутрибольничной инфекции, связанные с оказанием медицин-ской помощи пациентам в лечебно-профилактических учреждениях. А далее разъясняется, что помимо остро заразных инфекционных заболеваний, как внутрибольничные инфекции учету подлежат и «случаи гнойно-воспалительных (гнойно-септических) инфекций, свя-занных с родами и абортами, оперативными вмешательствами, инъекциями лечебных и профилактических препаратов и т.п.».
Сделали вывод? Правильно, если после «укола» у Вас через определенное время развилось нагноение, и Вам пришлось лечиться уже от него, то можете смело предъявлять свои претензии к медицинским работникам.
Кстати пациентам будет не лишним знать, что правила предусматривают взятие «на посев» материала из любого вскрытого гнойника. Этот анализ производится для опре-деления возбудителя (микроба) гнойного процесса и его чувствительности к различным антибиотикам. Это необходимо для проведения направленного специфического лечения.
Неисполнение этого требования уже само по себе нарушение. Но если в результате такого анализа высеяны микроорганизмы определенных видов, которые не могут само-стоятельно проникать вовнутрь организма через неповрежденные кожные или слизистые покровы, то позиция медиков при попытке оправдаться становится более шаткой.
Оправдываясь, медики часто приводят доводы об ослаблении Вашего иммунитета, о наличии у Вас хронических инфекций или других общих заболеваний, которые могли способствовать развитию нагноения. Не будем лукавить, это действительно может иметь место. И нужно быть готовым доказывать, что с иммунным статусом у Вас все в порядке. Правда и противная сторона должна будет доказывать свою позицию. Норма нашего гра-жданского процессуального права такова, что суд обязан беспристрастно рассмотреть до-казательства, а представлять доказательство – это обязанность сторон в процессе. Поэто-му в каждом конкретно случае перед обращением к руководству медицинского учрежде-ния в досудебном порядке или с исковым заявлением в суд необходимо убедиться в обос-нованности и доказуемости Ваших претензий.
Для этого необходимо обратиться к специалистам, разбирающимся в вопросах «медицинского права», а таких организаций в городе достаточно. Перед специалистами нужно поставить следующие вопросы: действительно ли Ваш случай является случаем ВБИ, насколько доказуема Ваша позиция, как собрать недостающие доказательства, необ-ходимо ли проведение предварительной экспертизы, а также чего Вы можете требовать по закону, и каков может быть размер Ваших требований? Не плохо заручиться и юридиче-ской поддержкой опытного специалиста, которая будет полезной уже на этапе досудебно-го урегулирования конфликта. Помощь юриста может заключаться не только в анализе ситуации и написании заявлений (претензионного либо искового), но и в представитель-стве Ваших интересов на любом этапе урегулирования спора.
Приготовьтесь также к тому, что в суде придется доказывать и Ваши материальные расходы на дополнительное лечение, если таковые имели место. Значит, сохраняйте чеки и квитанции, подтверждающие ущерб Вашему семейному бюджету. Это вообще должно стать правилом при оплате медицинских услуг. Во-первых, существуют налоговые льго-ты, во-вторых, в отдельных случаях что-то может быть компенсировано Вашей страховой компанией. Придется доказывать и наличие морального вреда, и его степень (выражен-ность). Но об этом мы уже писали в предыдущих публикациях.
Врач, юрист Сергей Балутин