Приглашение к диалогу. Специальный проект “Ассоциации клиник СПб”.

Эксперт Северо-Запад №17   7 мая 2007  Русский бизнес : Медицина

Елена Денисенко

 

 

В отечественном здравоохранении практика государственно-частных партнерств приживается медленно. Но первые позитивные примеры свидетельствуют, что диалог государства и бизнеса уже начался

Одна из проблем, с которой столкнулся современный мир, – потребность общества в услугах, за поставку которых несет ответственность государство, растет быстрее, чем возможности государственного бюджета. Ответом этому своеобразному вызову времени стало повсеместное распространение государственно-частных партнерств (ГЧП) в отраслях, традиционно находящихся в государственной собственности или в государственном управлении, – электроэнергетике, коммунальном хозяйстве, здравоохранении, образовании, транспорте. Разработанные и апробированные во многих странах подходы позволили государствам привлечь интеллектуальные и финансовые ресурсы партнеров-частников, оставив за собой право регулировать и контролировать их деятельность.

В России также ширится практика применения механизма ГЧП при реализации общественно значимых проектов. Так, строительство скоростной автодороги Москва – Санкт-Петербург, Западного скоростного диаметра, Орловского тоннеля планируется осуществить на условиях концессии. Аналогичные проекты есть в других федеральных округах. Но обращает на себя внимание тот факт, что двум сторонам удается найти общий язык, когда речь идет о крупных, дорогостоящих инфраструктурных проектах. Не столь ресурсоемкие ГЧП в сферах не менее социально значимых складываются труднее и реже. О причинах, мешающих сближению государства и частного капитала в области здравоохранения, и о приемлемых в сегодняшних условиях формах их взаимодействия шла речь на круглом столе, организованном «Экспертом С-З» совместно с Ассоциацией клиник Санкт-Петербурга.

Теоретически государство может искать сближения с частным бизнесом в сфере здравоохранения по нескольким причинам. Это инфраструктурная и отчасти технологическая отсталость государственной медицины по сравнению с частной и осознание того факта, что без привлечения внешних инвестиций «апгрейд» системы невозможен. Это потребность воспользоваться опытом менеджеров частных структур для совершенствования управления государственными лечебными учреждениями (ЛУ). Наконец, это желание задействовать механизм рыночной конкуренции ради повышения отдачи от использования бюджетных средств, направляемых в систему здравоохранения, и качества медицинской помощи.

Перечень дивидендов, которые может получить бизнес от совместной с государством активности, ничуть не короче. Помимо дополнительных доходов от поставки своих услуг по госзаказам это расширение поля деятельности, позитивная социальная реклама. Наконец, привлекательная возможность вложить средства в долгосрочные инвестиционные проекты со сниженными рисками реализации.

Однако перечисленные взаимные выгоды и интересы – не более чем цитаты из учебников по современной экономике. Реальные условия пока далеки от идеальных по ряду причин. Частная медицина Петербурга еще не обладает достаточными финансовыми ресурсами, которые можно инвестировать в совместные с государством проекты. В основной массе частные ЛУ подразумевают под партнерством поставку своих услуг государству за счет бюджетных и внебюджетных средств. Исключение составляют несколько крупных клиник, созданных с участием иностранного капитала, собственники которых при определенных условиях готовы развивать бизнес в России. К примеру, учредители российско-финской клиники «Скандинавия» приступают к осуществлению проекта стоимостью 50 млн долларов. И хотя в Приморском районе, где будет построен новый медицинский центр, ощущается острая нехватка медицинских мощностей, содействие города ограничилось выделением пятна под застройку (которое, к слову, было получено с огромным трудом). 

Руководство городского здравоохранения, на первый взгляд, демонстрирует готовность развивать весь спектр отношений с бизнесом, не ограничиваясь приобретением услуг частных клиник. «Мы согласны, что система управления медицинскими государственными учреждениями порой бывает не настолько эффективна и не настолько гибка, как у коммерческих организаций. Поэтому, безусловно, те достоинства и те возможности частных организаций, которые имеют частные клиники в Санкт-Петербурге, необходимо использовать. В принципе, требования жизни таковы, что участие бизнес-структур в государственном здравоохранении должно только расширяться», – сказал заместитель председателя Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга Фарит Кадыров.

Но на деле декларируемая властями заинтересованность в ГЧП вступает в противоречие с институциональной неготовностью собственника передать часть своих функций по предоставлению медицинских услуг в частные руки, а также с отсутствием желания что-либо менять в законодательстве и прорабатывать конкретные механизмы. Федеральное законодательство определяет правила игры, не слишком интересные потенциальному инвестору или внешнему управляющему (отсутствие механизма передачи государственного ЛУ в аренду частнику на длительный срок, необходимость ежегодно возобновлять договоры на поставку услуг, заниженные тарифы ОМС и т.д.). Можно предположить, что многие из этих вопросов, будь на то желание и воля, решаются на уровне региона. Однако, судя по многолетнему прохладному отношению к обсуждавшейся на круглом столе теме, ни правительство города, ни ЗакС Петербурга не стремятся создать условия, при которых частные клиники оказались бы вовлеченными в городскую систему здравоохранения.

Таким образом, сегмент, в котором пересекаются потребности государства и медицинского бизнеса, пока не так уж велик. В его пределах государственно-частное партнерство вполне может быть реализовано, но далеко не в любой форме. К примеру, распространенная за рубежом для реализации крупных проектов концессия пока не актуальна для ГЧП в сфере российского здравоохранения. «Концессия – хорошая, давно испытанная форма сотрудничества частного капитала с государством, но на сегодняшний день неприменимая в медицине. Концессия – это огромные и очень „длинные“ инвестиции, десятилетия уйдут на их возврат. Особенность российского медицинского бизнеса такова, что это бизнес не олигархов. Ни одна частная медицинская компания пока не готова вкладывать в проект большие деньги на длительный срок», – констатировал главный врач Клиники им. Н.И. Пирогова Сергей Сингаевский.

Не слишком распространена также другая форма ГЧП – государственно-частное совместное предприятие. По версии петербургского Комитета по здравоохранению, ее внедрению препятствует дефицит правовой базы. Однако частной клинике «АВА-Петер» (учреждена владельцем финской сети клиник «АВА») удалось в Казани то, что не вышло в Петербурге. В апреле руководство клиники подписало с властями столицы Татарстана договор о создании совместного предприятия для строительства современного перинатального центра.

Как выяснилось в ходе круглого стола, единственный вариант, когда сотрудничество петербургских властей и медицинского бизнеса складывается без особых проблем, – годовые контракты на поставку услуг по госзаказу. Наиболее часто заключаются подобные краткосрочные альянсы в тех случаях, когда государственный заказ финансируется из регионального бюджета и не может быть полностью освоен силами муниципальных ЛУ. Так, по данным Комитета по здравоохранению, несколько коммерческих стоматологических клиник города заключили в этом году договор на зубопротезирование для льготных категорий граждан в рамках территориальной программы обеспечения медицинской помощи.

Другой пример – по итогам конкурса, проведенного Комитетом по здравоохранению, в этом году около 12% городского заказа на диализ крови обеспечивает частное предприятие «Евромедик Интернешнл». Частные клиники, занимающиеся экстракорпоральным оплодотворением, также могут претендовать на получение значительной доли городского заказа. На днях в ходе тендера выяснится, какие медцентры будут участвовать в городской программе стоимостью в 50 млн рублей – столь значительные средства для решения проблемы бесплодия из городского бюджета выделяются впервые.

Впрочем, частные медицинские центры уверены, что их профессиональные и технические ресурсы должны быть задействованы более интенсивно в городских и федеральных программах обеспечения населения высокотехнологичной помощью. «Высокотехнологичные операции, которые мы выполняем (коронарография и ангиопластика), в городе являются дефицитными услугами. На предоставление подобных услуг выделяются квоты, которые оплачиваются из бюджетов. Возмещение вполне соответствует реальной стоимости процедуры, поэтому мы заинтересованы в участии в государственной программе и будем этого добиваться», – говорит генеральный директор «КардиоКлиники» Надежда Алексеева.

Хуже обстоят дела с интеграцией частных клиник в систему обязательного медицинского страхования (ОМС). Сегодня в Петербурге частные клиники не включены в систему обязательного медицинского страхования, несмотря на то что, согласно российским и петербургским законам, работать в ней могут медицинские учреждения любой формы собственности. В 2006 году две петербургские клиники – «Скандинавия» и «КардиоКлиника» – создали прецедент, в суде отстояв право частных медцентров быть включенными в систему ОМС.

Но говорить о создании полноценных ГЧП в рамках ОМС пока не приходится. Дело в том, что участие в программах обязательного страхования является для игроков медицинского рынка скорее политическим и стратегическим вопросом. Тарифы Фонда обязательного страхования не покрывают затрат частных клиник на диагностику и лечение пациента, так что работать по ним экономически нецелесообразно. Отстоявшие в суде свою правоту клиники совместно с Комитетом по здравоохранению рассматривают варианты, при которых участие в ОМС не отразилось бы негативно на результатах их деятельности. Так, «КардиоКлиника» готова поставлять по невыгодным тарифам часть услуг, но в строго ограниченном объеме.

Вторая выигравшая суд клиника, «Скандинавия», пытается найти менее затратное решение. Она обсуждает с Комитетом по здравоохранению вариант оплаты услуги из двух источников – Фонда ОМС и по программе добровольного медицинского страхования.

Впрочем, ситуация не тупиковая: во многих странах баланс интересов частного бизнеса и государства в сфере здравоохранения уже найден. Об одном из вариантов взаимовыгодного ГЧП в рамках медицинского страхования рассказали представители финской фармацевтической сети «Университетские Аптеки» (одно из предприятий сети работает в Петербурге). «Медицинская страховка в Финляндии комплексная, она включает в себя и врачебную, и лекарственную помощь. Затраты граждан возмещаются в трех вариантах. Это может быть 42, 72 и 100% от стоимости лечения – в зависимости от материального положения, возраста и характера заболевания пациента. Базовую стоимость услуг, от которой отсчитывается размер возмещения, устанавливает уполномоченная государственная организация на определенный период времени. Расценки устанавливаются на уровне оптовых и применяются в отношении всех клиник и аптек, вне зависимости от их форм собственности. У потребителя остается выбор: пойти в более дорогую аптеку или клинику и доплатить из своего кармана или в более дешевую и, соответственно, менее комфортную и получить лечение бесплатно», – рассказала менеджер по маркетингу петербургской «Университетской Аптеки» Елена Радзиванович.

Рецепт ясный, лаконичный, вполне применимый для России. Но реализовываться он должен прежде всего на федеральном уровне. Как отметил Фарит Кадыров, «основная проблема и государственных, и частных организаций заключается в том, сколько гарантий берет на себя государство. Поскольку государство не может обеспечить тот декларируемый объем медицинской помощи, оно должно его уменьшить. А также честно сказать, что не может его профинансировать. Соответственно, имеющееся финансирование должно распространиться на меньший объем медицинских услуг».

Впрочем, даже в сложившихся не вполне благоприятных условиях было бы неправильно ограничивать партнерство государства и бизнеса поставкой медицинских услуг по госзаказам и горзаказам. «Еще одна форма государственно-частного партнерства, которая может дать позитивные результаты, – это передача на определенных условиях на определенный срок плохо работающих государственных предприятий менеджменту частных компаний. Создание своего рода управляющей компании, которая, более эффективно осваивая выделяемые из бюджета средства, добивается иного конечного результата. Потому что есть люди, которые умеют управлять бизнес-процессами в медицине по законам рынка. Если говорить о том, что можно сделать в ближайшее время, то, я думаю, это именно такая форма ГЧП», – уверен Сергей Сингаевский.

В Петербурге уже были случаи, когда часть управленческих функций государственных ЛУ передавалась частным компаниям. К примеру, городской стационар оказывает медицинские услуги бесплатно, а бизнес-структура организует на его базе палаты повышенной комфортности, пребывание в которых оплачивается пациентом. Или – частная компания берет на себя организацию и оказание платных услуг на базе государственного ЛУ, работающего исключительно в рамках ОМС. Но полностью передать ведение дел государственного медицинского учреждения в руки бизнеса пока проблематично. «Управляющая компания из среды частного бизнеса – это хорошо. Но мы должны понимать, что, согласно действующему законодательству, нет юридической базы для того, чтобы государственное учреждение здравоохранения передавать в доверительное или какое-то другое управление частной структуре. Есть достаточно хорошие идеи по привлечению ресурсов бизнеса в здравоохранение, но мы все время натыкаемся на ограниченность законодательства», – привел пример правовой лакуны Фарит Кадыров.

Впрочем, делаются попытки переломить ситуацию. Главный врач детской городской больницы №5 Александр Голышев вынашивает идею отделить на своем предприятии медицинскую составляющую от хоздеятельности и передать всю «непрофильную работу» внешнему управляющему. «Не верю, что в нашей стране, в нашем городе нельзя выработать решение, приемлемое с юридической точки зрения», – оптимистично заявил он. Комитет по здравоохранению живо заинтересовался инициативой Голышева, так что есть надежда, что детская горбольница станет первой ласточкой в создании ГЧП нового типа.

Санкт-Петербург

– Пример плодотворного диалога между государством и бизнесом продемонстрирован, к сожалению, не в Петербурге, а в Казани. Власти столицы Татарстана, озабоченные проблемой повышения рождаемости, приняли решение построить в своем городе крупный современный перинатальный центр. Они искали партнера, который стал бы не только инвестором, но владел бы опытом работы в этой сфере. В Татарстане такого инвестора найти не удалось, они стали искать по России. Так состоялось знакомство с нашей клиникой, входящей в финскую сеть клиник АVА, специализирующейся на лечении бесплодия, ведении беременности, родовспоможении. Был заключен договор, в соответствии с которым создано совместное с властями Казани предприятие в форме ОАО, где муниципалитету будет принадлежать около 32% (город вносит в уставный капитал здание), остальные 68% составят инвестиции «АВА-Петер» на реконструкцию помещений, внутреннюю отделку, на медицинское и техническое оснащение, обучение персонала. По предварительным данным, инвестиции оцениваются в 17 млн долларов собственных и заемных средств. Здание перинатального центра передается в управление холдингу. Кроме того, город будет главным покупателем наших услуг. Планируется обслуживать в основном пациентов по направлениям местных органов здравоохранения.

 

– Наш центр гемодиализа открыт в конце прошлого года на территории городской больницы Святого великомученика Георгия. Средства в реконструкцию здания и оборудование вложены собственником, компанией «Евромедик Интернешнл», крупнейшим частным европейским оператором по предоставлению услуг диализа. Между инвестором и городскими властями было заключено инвестиционное соглашение, в котором подтверждалось, что город испытывает потребность в предоставлении этих услуг за счет регионального бюджета (пациенты сами не оплачивают процедуру). Комитет по здравоохранению провел конкурс по оказанию услуг гемодиализа, в котором наша компания победила. Дело в том, что в северных районах Петербурга, где расположен наш центр, нет центров гемодиализа, которые могли бы составить нам конкуренцию. На сегодняшний день мы обслуживаем более 120 пациентов, и это составляет треть от проектной мощности центра. Государственно-частное партнерство выгодно как нам, так и государству, поскольку мы снимаем с него очень многие проблемы, связанные с обслуживанием оборудования, закупкой расходных материалов, содержанием здания. Причем из пяти российских центров «Евромедик Интернешнл» наш работает по самому низкому тарифу. Такие расценки установили городские власти, а мы согласились, так как принадлежность к крупной сети «Евромедик» позволяет снижать расходы и тарифы.

– Прежде всего, мне кажется, частные компании надо привлекать для управления. Денег никогда не будет много, а вот эффективно управлять ресурсами частный бизнес умеет лучше, чем государственные главные врачи. Я считаю, что надо менять структуру управления больницей. Давайте будем воспитывать не главных врачей, а менеджеров, управляющих. И пусть это будет не врач. Сегодня мы отвлекаем врача, который имеет почти такое же дорогое образование, как на Западе, и не получаем ни врача, ни управленца. Первый этап реструктуризации – передача на аутсорсинг всех не основных, непрофильных функций ЛУ. Я называю их «инфраструктурные услуги» – это уборка, питание, охрана, техническое обслуживание. Все, что не связано напрямую с лечением пациента. Собственно, государство и сегодня закупает у частников расходные материалы, оборудование, услуги. Но десятки разрозненных поставщиков – это не управление, так как они не участвуют в организации качественного лечебного процесса и не несут за него ответственности. Поэтому я уверен, что услуги надо передавать на аутсорсинг не по одной, а в комплексе, одному генеральному аутсорсеру. И второе: аутсорсер должен понимать, что он привлекается не на год, а как минимум на пять лет. Тогда он готов инвестировать. Действующие конкурсные условия не стимулируют бизнес идти в государственные ЛУ. Не понимаю такого государственно-частного партнерства, когда сегодня дадут, а завтра отберут. Это невозможно. Бизнес никогда к нам не придет, если правила игры не изменятся.