Журнал «Вестник Росздравнадзора» №1 (2009) стр. 24-29
С.С.МИСЮЛИН, к.м.н., президент Некоммерческого партнерства
«Содействие объединению частных медицинских центров и клиник»
В последнее время общественность широко обсуждает тему оказания платных медицинских услуг в государственных учреждениях. Мы слышим полярные и эмоциональные мнения, которые все больше отдаляют нас от осмысления главного вопроса: почему платных услуг с каждым годом становится все больше, а очереди за бесплатной помощью все длиннее? Для современной России на фоне сложной демографической ситуации вымирания населения и высокой смертности лиц трудоспособного возраста — это вопрос национальной безопасности страны. Резкое увеличение платных услуг в государственных ЛПУ, отсутствие за ними должного контроля становятся важными факторами стагнации любых реформ здравоохранения, сокращение доли бесплатных, гарантированных государством услуг и, следовательно, ухудшения качества медицинской помощи.
Не случайно по вопросу оказания платных услуг в государственных учреждениях в Ижевске в ноябре 2008 г. президент России Д.А.Медведев высказался однозначно: государственные учреждения должны оказывать медицинскую помощь бесплатно. Несмотря на столь категоричное заявление первого лица государства, проблема остается, при этом пути ее решения не отражены в проекте концепции развития здравоохранения до 2020 г., равно как и вопросы развития частной медицины.
Медицинское сообщество по сути своей очень консервативно, сопротивляется инновациям и крайне неохотно принимает любые изменения. В том числе в отношении платныхуслуг. Сегодня руководители органов управления здравоохранением, главные врачи государственных учреждений, медицинский персонал не заинтересованы в изменении сложившейся ситуации и не спешат отказываться от оказания платных услуг, гарантирующих им определенные материальные поступления. При этом их главная задача —улучшение здоровья населения — нередко отходит на второй план.
Некоммерческое партнерство «Содействие объединению частных медицинских центров и клиник» провело заочное обсуждение проблем платных медицинских услуг. В нем приняли участие представители общественных организаций, объединяющие независимых врачей и частные клиники: С.А.Ануфриев, к.м.н., исполнительный директор Ассоциации клиник Санкт-Петербурга (www.anoufriev.ru); Д.А.Борисов, к.э.н., член правления НП «Содействие объединению частных медицинских центров и клиник» (www.privatmed.ru); А.А.Самошкин, ответственный секретарь Первой общероссийской ассоциации врачей частной практики (www.medprivat.ru), а также депутат Государственной Думы Федерального собрания Российской Федерации, первый заместитель председателя Комитета по регламенту и организации работы Государственной Думы В.М.Асеев.
— Считаете ли Вы, что платная медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях, находящихся на бюджетном финансировании, является предпринимательской, чем нарушает конституционный принцип добросовестной конкуренции?
Алексей Самошкин: — Предпринимательская деятельность государственных и муниципальных учреждений здравоохранения в сфере оказания платных медицинских услуг подрывает основы конституционного устройства Российской Федерации. Во-первых, потому что государственные и муниципальные медицинские учреждения создаются и функционируют для того, чтобы обеспечить надлежащий уровень бесплатной медицинской помощи. Во-вторых, потому что структура доходов государственных ЛПУ включает в себя бюджетное финансирование, покрывающее существенную часть затрат, что создает условия для демпинга цен, соответственно, выводит государственные и муниципальные ЛПУ в привилегированное положение по сравнению с частными медицинскими организациями, которые не получают (а должны бы в соответствии со ст. 41 Конституции Российской Федерации) бюджетное финансирование.
Сергей Ануфриев: — Цены на медицинские услуги в государственных ЛПУ фактически не учитывают реальные затраты на оказание медицинских услуг — оплату аренды помещений, коммунальные платежи, расходный материал и медикаменты и прочие расходы. Оказание медицинских услуг осуществляется не в специально выделенных отделениях, операционных или кабинетах, а в тех же стенах, что и обслуживание пациентов по ОМС. Чиновники от здравоохранения закрывают на это глаза — у них по документам врач оказывает платные медицинские услуги после основного рабочего времени. Но даже в этой ситуации любой здравомыслящий человек понимает, что, например, хирург, отработавший свою смену, вряд ли способен качественно оперировать после своей основной работы — физическим силам есть предел.
Владимир Асеев: — Предпринимательская деятельность государственных и муниципальных учреждений здравоохранения в сфере оказания платных медицинских услуг, на мой взгляд, не должна осуществляться, потому что государственные и муниципальные учреждения создаются и функционируют для того, чтобы каждый гражданин независимо от его доходов мог получить надлежащий уровень бесплатной медицинской помощи, что обеспечивается бюджетным финансированием.
— Существует мнение, что платные медицинские услуги в государственных и муниципальных ЛПУ способствуют повышению качества оказания бесплатных услуг. А как думаете Вы?
Алексей Самошкин: — Оплата медицинской помощи из личных средств граждан при существующей системе учета и распределения внебюджетных средств в государственных и муниципальных ЛПУ не может создать мотивацию на качество. Врачу невыгодно стремиться к качественной медицинской помощи, он все равно получит минимальную сумму за платные услуги.
Дмитрий Борисов: — Можно предположить, что платные услуги оказываются более тщательно, так как при оплате существует личная заинтересованность, однако врачи оказывают данные услуги в одном и том же кабинете, в рабочее время и не чувствуют границы между платными и бесплатными услугами. В идеале качество бесплатной медицинской помощи должно равняться на платные медицинские услуги, однако в реальности мы этого пока не наблюдаем.
Сергей Ануфриев: — Во многих докладах и аналитических обзорах неоднократно указывалось, что платные услуги в государственных учреждениях не только не способствуют оказанию качественных бесплатных услуг, но и вытесняют виды и объемы помощи, бесплатное оказание которых гарантировано пациентам. Кроме того, неоднократно подчеркивалось, что формальные и неформальные платежи особенно обременительны для лиц с низкими доходами. Все больше больных отказываются от современного лечения и эффективных лекарств. Трагизм ситуации состоит в том, что и платные услуги не гарантируют высокое качество лечения. Врач, как продавец услуг, заинтересован в оказании избыточного количества консультативно-диагностической помощи. По статистике частота ультразвуковых исследований в России сейчас почти в 3 раза выше, чем в Европе (в 1996 г. — в 2 раза). У наших пациентов нет семейного врача, нет эффективной страховой экспертизы, нет адвокатов, помогающих им ориентироваться в «лабиринтах» здравоохранения, нет достаточной нормативно-правовой базы и судебной практики. В цивилизованных странах этим вопросом занимаются информированные посредники между врачом и пациентом — страховщики.
Рост размеров государственного финансирования здравоохранения в 2001—2004 гг. в 1,8 раза в текущих ценах (с 255 до 454 млрд. руб.) не привел к повышению доступности медицинской помощи. В эти годы объем платных медицинских услуг увеличился еще больше — в 2,2 раза (с 38 до 86 млрд. руб.), а расходы населения на лекарства — в 1,9 раза (с 94 до 176 млрд. руб.). Это говорит, прежде всего, о том, что нарастает неудовлетворенность населения бесплатной медицинской помощью, а также об утрате контроля за соблюдением государственных гарантий: население все равно вынуждено больше платить за лечение.
— Способствует ли профессиональному росту врача оказание платных медицинских услуг в государственных и муниципальных учреждениях?
Алексей Самошкин: — Абсолютно не способствует. Оказание платных медицинских услуг в государственных и муниципальных ЛПУ носит характер феодальной зависимости врачей от руководителя. И ни о каком профессиональном росте при феодальных отношениях речи быть не может.
Сергей Ануфриев: — Платные услуги по демпинговым ценам или в условиях монополии, а также при отсутствии ответственности за результат работы снижают мотивацию врача к повышению своей квалификации («как бы я ни лечил, пациенты и так придут») и способствуют моральному разложению и деградации. Главная задача большинства врачей — заработать себе достойную зарплату. Отдельные врачи в личных целях или под давлением администрации всеми правдами и неправдами стараются заставить пациента заплатить за медицинские услуги. Государственные учреждения создавались не для осуществления предпринимательской деятельности. Действительно, как можно совместить предпринимательский дух (то есть оказание платных услуг) и некоммерческую деятельность (то есть бесплатное оказание медицинской помощи)? И если на уровне должностных инструкций еще можно написать, что до 12-00 идет бесплатный прием, а после 12-00 в том же кабинете и тот же врач осуществляет платный прием, то на уровне ментальности и поведенческой психологии врачу крайне сложно, как Золушке, переродиться под бой часов в 12-00.
— Считаете ли Вы, что созданные на деньги налогоплательщиков государственные и муниципальные ЛПУ используются для извлечения доходов администрацией этих учреждений, и в особенности государственных НИИ?
Владимир Асеев: — Оценку правомерности действий конкретных лиц, в частности ученых-медиков, возглавляющих соответствующие учреждения, могут давать уполномоченные на то контролирующие органы. А оценить деятельность коллег в сфере развития здравоохранения вполне могут общественные объединения, действующие в медицинской сфере. Вот им очки не вотрешь, специфическими терминологиями не смутишь. Именно конкуренция со стороны негосударственных лечебных учреждений, на мой взгляд, является самым эффективным барьером для чиновников от медицины.
Алексей Самошкин: — Государственные и муниципальные ЛПУ нередко используются их руководителями для извлечения доходов в виде материальной ренты. Их рентно-ориентированное поведение конвертируется по-разному: это может быть политическая конвертация, финансовая, феодальная, научная, карьерная. Но во всех этих типах есть одно общее — заинтересованность в получении дополнительных личных ресурсов от ЛПУ, созданных и функционирующих на деньги налогоплательщиков и государства.
Дмитрий Борисов: — С этой целью НИИ лечебного профиля создают отделения пластической хирургии и косметологии с операционными, являющиеся для них непрофильными. В результате наука и бесплатные профильные услуги приносятся в жертву коммерции, а руководители этих НИИ, уважаемые ученые, не занимаются реформой здравоохранения. Бюджетное финансирование, отсутствие необходимости бороться за выживание и аренду создают беспрецедентные условия для личного легального обогащения.
Сергей Ануфриев: — Если в уставе государственного учреждения с согласия учредителя зафиксирована возможность осуществления коммерческой деятельности, то учреждение может оказывать платные услуги. Складывается «идеальная» ситуация для руководства, когда есть возможность использовать финансируемые за счет государства помещения и оборудование, коммунальные расходы и извлекать доход от оказания платных услуг. При этом процесс распределения прибыли мало прозрачен, и ее основная доля утекает в карманы администрации, а не на покупку новой медицинской техники и обновление помещений.
— Не кажется ли Вам, что некоторые ведущие ученые, возглавляющие НИИ и учебные медицинские заведения, в меньшей степени заняты формированием программы развития здравоохранения, а в большей — бесконтрольной коммерциализацией возглавляемых ими учреждений?
Дмитрий Борисов: — В настоящий момент сложилась ситуация, когда получить узкоспециализированную помощь можно, лишь пройдя через многочисленные бюрократические препоны, начиная с местной поликлиники и до регионального Минздрава (так было всегда), а можно заплатить и получить все: палату, наркоз, обследование, лучших врачей. В условиях свободной экономики прослойка людей, способных заплатить за свое лечение, выросла. Руководство НИИ, пользуясь заслуженной, заработанной за советские годы репутацией, пожинает не только лавры, но и деньги. В условиях свободного рынка они не нуждаются в рекламе, не платят за нее, а вводят новые виды помощи на платной основе. Многие руководители за это время сумели создать свои клиники, занимаясь все той же специализацией, забирая себе состоятельных пациентов, врачей, используя наработанную информационную базу.
— Влияют ли платные медицинские услуги, разрешенные в государственных и муниципальных ЛПУ, на доступность бесплатной медицины?
Алексей Самошкин: — Сам институт платных услуг в государственных и муниципальных ЛПУ — фактор снижения доступности медицинской помощи, потому что платные услуги стимулируют такой порочный коррупционный эффект, как торговля очередью.
Сергей Ануфриев: — Посмотрев законодательные акты Москвы и Санкт-Петербурга, поражаешься иезуитской изобретательности чиновников, которые пытаются объяснить, как можно на законных основаниях осуществлять платные услуги в рабочее время, на государственном оборудовании и помещениях. Для примера процитирую п. 2.2 приказа Департамента здравоохранения Правительства Москвы «О мерах по упорядочению практики оказания платных медицинских услуг в медицинских учреждениях Департамента здравоохранения г. Москвы», где написано, что «…основанием для оказания платных услуг является добровольное желание пациента получить медицинскую услугу за плату», ну а Комитет по здравоохранению Санкт-Петербурга в приказе «О порядке предоставления платных медицинских услуг» (п. 2.1) указал, что «…основанием для оплаты медицинских услуг является также оказание медицинских услуг по инициативе гражданина». Циничные формулировки оставляют пациента один на один с врачом, который может совершенно официально, читая эти приказы, объяснять, что пациент при обращении по своей инициативе за медицинской помощью (ведь человек сам пришел к врачу с температурой и больным животом) должен заплатить за оказанные медицинские услуги. А если пациент не понял, что надо платить добровольно (то есть без принуждения), то, поместив его, тяжелобольного, в коридор больницы, можно быстро получить это самое добровольное желание.
— Если прекратить отвлекать врачей на заработки в рабочее время, позволит ли это больше внимания уделять пациентам, уже заплатившим за медицинскую помощь в виде налогов?
Сергей Ануфриев: — Новая система оплаты труда, введенная с 2009 г., фактически подталкивает персонал государственных ЛПУ на увеличение оказания платных услуг и, следовательно, сокращение бесплатных.
Алексей Самошкин: — Если произойдет сокращение ненужных мощностей государственных и муниципальных ЛПУ (в которых оказывается платная помощь), при условии существенного роста заработных плат и квалификации врачей, в рамках автономизации (персонального лицензирования) и правосубъектности врачей, вполне можно ожидать существенного роста качества медицинской помощи и доверия граждан к медицине в целом.
— Стоитли опасаться расширения теневых платежей при запрете платных услуг в государственных и муниципальных структурах?
Сергей Ануфриев: — Цифры, свидетельствующие об объеме платных услуг, потрясают. По данным Росстата, в 2006 г. объем платных медицинских услуг составил 427,8 млрд. руб. Принимая во внимание реальный рост рынка на 20% в год, итоги 2007 г. более впечатляющие — не менее 500 млрд. руб. Это официальные данные. Если учесть теневые платежи, а также оплату по ДМС и расходы граждан на лекарства (примерно 90 млрд. руб.), то мы увидим, что помимо текущих государственных расходов — около 900 млрд. руб. (бюджет и ОМС) — в отрасли в обороте находится еще примерно 700 млрд. руб.
Дмитрий Борисов: — Теневые платежи существуют в двух вариантах: как откровенное вымогательство и как добровольное желание пациента обратить на себя внимание врача, отблагодарить его. Со времен Гиппократа врач существовал на подношения пациентов, отголоски этого трудно изжить, так как от внимания и заботы врача зависит многое. В основном, все, кто дает деньги в конверте, имеют полис ОМС. Пациенты, получающие помощь на официальной платной основе, вправе надеяться на определенный уровень оказываемых услуг, но врачи-то знают, что процент, который они получают, крайне низок, так как делится на многих. Поэтому запрет на официальные платные услуги не повлияет или мало повлияет на теневые платежи.
— Существует мнение, что врачи, желающие иметь больший доход, уже работают в частных медицинских структурах. А Вы как считаете?
Алексей Самошкин: — По нашим данным, до 40% врачей государственных и муниципальных ЛПУ работают по совместительству в частных медицинских организациях.
Дмитрий Борисов: — Чтобы обеспечить более-менее достойное существование, многие врачи в свободное от основной работы время подрабатывают в частных центрах. И это, в основном, лучшая часть медицинского сообщества. Кто-то со временем оставляет бюджетную работу, так как она отнимает много сил и не оплачивается достойно. Это естественное движение. Однако почти все они приобрели свой начальный практический опыт, работая в государственных и муниципальных учреждениях.
Сергей Ануфриев: — Но существует и другая тенденция: врачи из государственных учреждений не спешат или не хотят переходить в частные медицинские клиники. И на вопрос, почему, отвечают прямо: «Работаем без напряжения, в карман всегда получаем намного больше, чем вы предлагаете по зарплате, кроме того, не надо особенно стараться в плане общения, этики, сервиса для пациентов».
— Не приведет ли запрет на платные медуслуги в государственных и муниципальных учреждениях к потере кадрового состава и прекращению их деятельности?
Алексей Самошкин: — Напротив, этот запрет станет очень важным, очень действенным стимулом для естественной, рыночно ориентированной реструктуризации сети государственных и муниципальных ЛПУ.
Сергей Ануфриев: — У нас избыточное количество врачей-специалистов, самые квалифицированные из них, возможно, уйдут. Из оставшихся врачей смогут оказывать медицинскую помощь на уровне современных стандартов не более 20—30%. Поэтому нужна не только реструктуризация ЛПУ (устранение перекоса в сторону специализированной медицинской помощи), но и сокращение количества медицинского персонала. Кроме того, как показал опыт в тех регионах, где запретили оказание платных услуг, никто из врачей не ушел из государственных ЛПУ, правда, увеличились «неформальные поборы».
Дмитрий Борисов: — Кадровый состав не будет потерян, так как на сегодня 90% всех, кто хотел, уже нашли дополнительный заработок — как совместители в частных медицинских центрах и клиниках или перешли от «феодальной жизни в ЛПУ» в рыночную.
— Помог ли национальный проект «Здоровье» многим государственным и муниципальным ЛПУ получить современное оборудование и включиться в активный коммерческий процесс?
Алексей Самошкин: — Однозначно — да! Мы наблюдаем рост предложений сложной и высокотехнологичной платной медицинской помощи, которая лицензируется федеральным органом по отдельной лицензии. Достаточно проанализировать прайсы государственных и муниципальных больниц и поликлиник трехлетней давности и нынешнего года и сделать соответствующие выводы. Это скандальная ситуация. Фактически, нацпроект «Здоровье» показал, что государство имеет интерес заниматься медицинским бизнесом. Это аморально.
Сергей Ануфриев: — Основы маркетинга говорят, что важным конкурентным преимуществом медицинского предприятия является наличие современного оборудования и низкая цена. Получив уникальное современное оборудование, за которое не надо платить по кредиту, государственные ЛПУ установили демпинговые цены и стали фактически монополистами на рынке платных медицинских услуг по ряду направлений.
— Считаете ли Вы, что значительное увеличение платных медицинских услуг в государственных и муниципальных учреждениях подвигает исполнительные органы здравоохранения активно использовать административные барьеры, в том числе и лицензионные препоны, чтобы не допускать частные медицинские центры и клиники к оказанию медуслуг?
Сергей Ануфриев: — Чиновники предпочитают не замечать частную медицину, так как она не подконтрольна им. Гораздо выгоднее держать руководителей государственных ЛПУ на коротком поводке — разрешая или запрещая оказывать платные услуги в зависимости от степени лояльности к руководителю комитета по здравоохранению города или области. Власть исполнительных органов здравоохранения реализуется двумя механизмами. Во-первых, дать или не дать подведомственному ЛПУ право на оказание платных услуг. Ведь право на занятие предпринимательской деятельностью, к которой относится оказание платных услуг, должно быть зафиксировано в уставе медицинского учреждения. Вот тут и приходит главный врач ЛПУ в свой комитет/департамент с челобитной — утвердите изменения в уставе, чтобы я мог оказывать платные услуги. Во-вторых, органы управления здравоохранением субъекта Федерации, ввиду отсутствия утвержденных федеральных правил оказания платных медицинских услуг, взяли на себя роль «законодателей» в этом вопросе. Мы видим, как приказы комитетов/департаментов по здравоохранению в каждом городе по-своему трактуют правила и порядок оказания платных услуг. Даже соответствующие постановления Московского департамента отличаются от постановления Комитета по здравоохранению. Это ли не пример чиновничьего произвола, подгонки правил игры «под себя», под «избранные ЛПУ», под уровень платежеспособности населения субъекта Федерации.
Алексей Самошкин: — Оказание платных медицинских услуг в государственных и муниципальных ЛПУ носит характер феодального, административного квазирынка. Руководитель регионального здравоохранения заинтересован в расширении платных медицинских услуг в подведомственных ЛПУ, потому что его доходы зависят от этого. Соответственно, он, имея власть, не хочет допускать конкурентов в эту сферу и всячески препятствует развитию частных медицинских организаций, не связанных с ним клановыми узами.
Дмитрий Борисов: — Да. Приведу пример. Лицензии частным медицинским структурам с 01.01.2008 выдают департаменты здравоохранения субъектов Российской Федерации, которые часто нарушают закон о лицензировании, и остановить их может только судебное решение. Это умышленное действие, препятствующее развитию малого и среднего бизнеса. Не так давно Первая общероссийская ассоциация врачей частной практики провела опрос, в котором приняло участие более 1200 человек. Так, при ответе на вопрос, какие проблемы мешают развитию частной медицины в России, более 62% респондентов назвали современный порядок лицензирования, около 15% — коррупцию, более 13% — непредсказуемость нормативов, около 7% — прессинг санэпиднадзора, менее 2% отметили несовершенство законов и менее 0,5% — налоги.
— Позволяет ли существующая в России система управления здравоохранением сблизить ее интересы с интересами пациентов?
Владимир Асеев: — Считаю, что при существующей в России административно-бюрократической системе управления здравоохранением очень трудно обеспечить население общедоступной, высококачественной и бесплатной медицинской помощью, так как в этих условиях ее интересы не совпадают с интересами пациентов. Не случайно президент России неоднократно обращал внимание на необходимость усиления контроля со стороны общественных организаций за действиями чиновников. Повторяю, профессиональные медицинские сообщества — вот надежный механизм сведения интересов медиков и пациентов.
Алексей Самошкин: — Интересы государственных органов управления здравоохранением прямо противоположны интересам пациентов. Если бы было иначе, для пациентов реально создавались бы условия доступности и качества медицинской помощи. А пока что очереди в поликлинику занимаются в 6 часов утра, при этом время для оказания платных услуг без очереди у врачей находится, и ни один из региональных чиновников здравоохранения не предпринял ни одного реального шага по позитивному изменению ситуации.
Дмитрий Борисов: — Интересы административно-бюрократической системы не совпадают с интересами пациентов. Это обширный спектр теневого бизнеса. Надо полагать, никаких изменений в ближайшее время ожидать не приходится. Все слишком налажено и удобно. Поэтому можно только приветствовать информацию о том, что в Красноярском крае с января 2009 г. отменили платные услуги во всех муниципальных больницах.
В результате заочного обсуждения участники пришли к единому мнению: сейчас как никогда необходимо устранить «полулегальный» рынок платных услуг в государственных и муниципальных учреждениях, поэтапно проводить структурные преобразования в системе здравоохранения и активно запускать механизм саморегулирования отрасли посредством общественных врачебных ассоциаций.
Вместе с тем следует проявлять большую осторожность и взвешенность при определении тактики сокращения платных услуг в государственных и муниципальных ЛПУ, поскольку простой запрет всегда стимулирует рост теневых платежей. Каждый этап сокращения должен компенсировать врачам потери заработной платы за счет увеличения тарифов ОМС.
Статья в журнале «Вестник Росздравнадзора»<br>
С.С.МИСЮЛИН, к.м.н., президент Некоммерческого партнерства<br>
«Содействие объединению частных медицинских центров
и клиник»