Заместитель руководителя Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития Ирина Федоровна Серегина
В соответствии с Положением о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения и социального развития (постановление Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004 года №323) Росздравнадзор осуществляет лицензирование отдельных видов деятельности, отнесенных к его компетенции.
Положением о лицензировании медицинской деятельности (постановление Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 года №30) предусмотрено, что одним из лицензионных требований при осуществлении медицинской деятельности является соблюдение лицензиатом правил предоставления платных медицинских услуг, утвержденных в установленном порядке.
Правила предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями (далее – Правила) утверждены постановлением Правительства Российской Федерации от 13 января 1996 года №27.
В настоящее время вопросы предоставления платных медицинских услуг государственными и муниципальными учреждениями здравоохранения приобретают особую актуальность. Это связано и с развитием рыночных отношений в здравоохранении, и с недостатком финансовых ресурсов на содержание лечебно-профилактических учреждений, и с их широким освещением в средствах массовой информации.
В 2008 году Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития проведено Всероссийское социологическое исследование, направленное на изучение мнения населения о доступности и качестве медицинской помощи во всех субъектах Российской Федерации. В опросе приняли участие 39 141 гражданин Российской Федерации.
По результатам этого исследования установлено, что в структуре негативных явлений в медицинском обслуживании населения увеличение объема платной медицинской помощи респодентами поставлено на третье место после высокой стоимости лекарственных средств и недостаточного оснащения медицинских организаций.
При этом увеличение объема платной помощи воспринимают как негативную тенденцию треть граждан России, что обусловлено предпочтением пациентов лечиться бесплатно, то есть в рамках гарантированных государством объемов медицинской помощи.
Результаты Всероссийского социологического исследования подтверждают этот факт: бесплатную медицинскую помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения считают наиболее оптимальной формой оказания медицинской помощи основная часть населения Российской Федерации – 84% граждан.
В соответствии с пунктом 1 Правил платные услуги должны оказываться сверх гарантированных государством объемов, то есть сверх Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи (далее – Программа государственных гарантий), что определяет необходимость реализации органами государственной власти Российской Федерации и субъектов Российской Федерации мер по обеспечению доступности бесплатной медицинской помощи для населения и информированности граждан об условиях и порядке ее оказания.
По результатам проведенного социологического исследования Росздравнадзором определены уровни доступности медицинской помощи и информированности населения об условиях оказания медицинской помощи.
В 2008 году средний уровень доступности по России в целом составил менее 3/4 (или 32,8 балла) от максимально возможного целевого значения (45 баллов). При этом самыми отстающими в этом отношении регионами стали Центральный и Северо-Западный федеральные округа. В них уровень доступности медицинской помощи имел наименьшее значение в сравнении с другими округами и составил 31,7 баллов.
Самый высокий уровень доступности медицинских услуг выявлен в следующих субъектах Российской Федерации (от 36,0 до 37,7 баллов): республиках Марий Эл, Мордовия, Северная Осетия-Алания, Чувашия, Тюменской и Волгоградской областях.
Меры по повышению доступности медицинской помощи необходимо принимать, прежде всего, в Республике Дагестан, Московской, Рязанской и Тверской областях, а также в городах Москва и Санкт-Петербург. В указанных субъектах Российской Федерации уровень доступности медицинской помощи составил в среднем 28,9 балла, что на 12% ниже среднероссийского уровня.
По результатам анкетирования Росздравнадзором определен уровень информированности населения об условиях оказания медицинской помощи (организационных, кадровых, финансовых и др.), значение которого в среднем по России ниже уровня доступности медицинской помощи. Он составил менее 2/3 (или 28,9 балла) от целевого значения (45 баллов).
Наиболее высокий уровень информированности населения (от 33,3 до 37,1 баллов) выявлен: в республиках Ингушетия, Марий Эл, Мордовия, Северная Осетия-Алания, а также в Тульской области.
В большинстве субъектов Российской Федерации уровень информированности населения остается низким, в особенности в Дальневосточном и Северо-Западном федеральных округах (соответственно 27,7 и 27,4 баллов).
Реализация комплекса мероприятий, направленных на повышение информированности пациентов об условиях оказания медицинской – помощи, необходима со стороны руководителей органов исполнительной власти следующих субъектов Российской Федерации: республик Дагестан и Тыва; Камчатского и Приморского краёв; Калининградской, Ленинградской, Магаданской, Московской, Псковской и Сахалинской областей, а также городов Москва и Санкт-Петербург, Чукотского автономного округа и Еврейской автономной области.
Таким образом, изложенные результаты Всероссийского социологического исследования свидетельствуют о неполной удовлетворенности населения Российской Федерации доступностью медицинской помощи и недостаточном обеспечении органами исполнительной власти Российской Федерации и субъектов Российской Федерации условий для реализации гражданами законных прав на информацию о медицинских услугах, а также на выбор врача и лечебно-профилактического учреждения, что ограничивает конституционные права россиян на охрану здоровья и медицинскую помощь.
В 2008 году Росздравнадзором и его территориальными органами проведены проверки соблюдения государственными и муниципальными учреждениями здравоохранения Правил.
В 24 субъектах Российской Федерации проверена деятельность 41 органа управления здравоохранением. Из них: 21 проверка – на уровне субъекта, 20 – на муниципальном уровне.
Также проверены 1216 учреждений здравоохранения. При этом учреждения государственной формы собственности составили более трети (или 38%) всех проверенных лечебно-профилактических учреждений (далее – ЛПУ), муниципальной – 62%.
Результаты проведенных мероприятий по контролю за соблюдением государственными и муниципальными учреждениями Правил выявили нарушения по всем положениям, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 13 января 1996 года №27.
При проверке исполнения пункта 1 Правил установлено, что платные медицинские услуги, оказываемые в учреждениях здравоохранения 48 (более половины) субъектов Российской Федерации входят в Программу государственных гарантий (Брянская, Волгоградская, Калининградская, Кемеровская, Новгородская, Орловская, Самарская области, Чукотский автономный округ и др.). Исключение составляют услуги по косметологии и пластической хирургии.
Установлено, что в ряде субъектов Российской Федерации государственными и муниципальными учреждениями родовспоможения и детства платные услуги не предоставляются или их доля в общем объеме оказываемой женщинам и детям медицинской помощи за счет различных источников минимальна (республики Бурятия, Калмыкия, Саха (Якутия), Северная Осетия-Алания, Хакасия, Удмуртская, Курская и Псковская области).
В Республике Ингушетия платные услуги государственными и муниципальными учреждениями здравоохранения не оказываются всем категориям граждан.
На уровнях субъектов Российской Федерации и муниципальных образований принимаются нормативные акты в целях обеспечения государственными и муниципальными учреждениями здравоохранения исполнения действующего законодательства в сфере оказания гражданам бесплатной медицинской помощи и платных медицинских услуг.
В 15 субъектах Российской Федерации порядок оказания платных медицинских услуг утверждён высшими органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации. В остальных регионах порядок оказания платной медицинской помощи установлен приказами органов управления здравоохранением соответствующего уровня.
В органах управления здравоохранением 6 субъектов Российской Федерации на момент проверки не была разработана нормативная база, регламентирующая порядок оказания платной медицинской помощи (республики Кабардино-Балкарская, Мордовия, Саха (Якутия), Хабаровский край, Курская, Сахалинская области).
Анализ действующих нормативных правовых актов субъектов Российской Федерации и органов местного самоуправления, регламентирующих условия и порядок предоставления учреждениями здравоохранения платных медицинских услуг, позволил выделить следующие основания для оказания медицинских услуг за счет личных средств граждан:
– отсутствие определённых видов медицинской помощи в территориальной Программе государственных гарантий;
– инициатива пациента, в том числе в случаях его желания получить
медицинскую услугу за плату при возможности получения бесплатной помощи
или при отсутствии медицинских показаний на проведение профилактических
и/или лечебно-диагностических мероприятий;
– превышение объема лечебно-диагностических мероприятий, установленных стандартом медицинской помощи;
– перевыполнение медицинским учреждением объемов медицинской
помощи, установленных заданием по реализации территориальной Программы
государственных гарантий;
– анонимность предоставления медицинских услуг (за исключением
медицинской помощи при ВИЧ-инфекции и СПИД);
– направление на оказание профилактической и лечебно-диагностической помощи от ЛПУ частной системы здравоохранения;
– повышенный уровень сервисного обслуживания;
– отсутствие у пациента полиса обязательного медицинского страхования;
отсутствие у пациента регистрации по месту жительства, определённого места жительства, гражданства Российской Федерации.
При этом в ряде субъектов Российской Федерации выявлено невыполнение объемов медицинской помощи, предусмотренной заданиями по реализации территориальных Программ государственных гарантий, рядом медицинских учреждений, предоставляющих платные медицинские услуги (республики Башкортостан, Карелия, Коми, Волгоградская, Воронежская области и др.). Вместе с тем, выполнение государственными и муниципальными учреждениями здравоохранения указанных заданий служит одним из основных условий доступности и качества бесплатной медицинской помощи.
Установлено, что проверенные медицинские учреждения не имеют возможности обеспечить оказание бесплатной медицинской помощи в полном объёме, в том числе, из-за дефицита финансирования территориальных Программ государственных гарантий.
Так, в 2007 году дефицит Программы государственных гарантий отмечался в 60 субъектах Российской Федерации и составил 65,4 млрд. рублей. Наиболее дефицитными в 2007 году были территориальные Программы государственных гарантий в субъектах Южного федерального округа. Так, в республиках Дагестан и Ингушетия указанный дефицит составил более 50%, в Кабардино-Балкарской и Чеченской республиках, а также в Ставропольском крае – около 30%.
Значительный дефицит финансирования территориальных Программ государственных гарантий установлен также в Республике Хакасия, Приморском крае, Курганской и Тамбовской областях.
Дефицит финансирования территориальных программ обязательного медицинского страхования в 2007 году установлен в 58 субъектах Российской Федерации и составил 29,2 млрд. рублей.
Наиболее дефицитными были территориальные программы обязательного медицинского страхования в республиках Дагестан и Ингушетия, Чеченской Республике, Сахалинской, Ульяновской и Читинской областях, а также в Агинском Бурятском автономном округе.
В настоящее время предоставление государственными и муниципальными учреждениями здравоохранения платных медицинских услуг в целях укрепления ресурсной базы ЛПУ является вопросом, требующим реализацию комплекса мер как на федеральном, так и на региональном уровнях.
В ряде субъектов Российской Федерации недостаточное кадровое и материально-техническое обеспечение медицинских учреждений определяет наличие очередности на госпитализацию в стационары, проведение диагностических и консультативных услуг, а также использования медицинского оборудования, полученного в рамках реализации приоритетного национального проекта «Здоровье» (республики Карелия, Татарстан, Ставропольский край, Воронежская, Костромская, Свердловская, Тверская, Ярославская области).
Таким образом, значительный объем финансирования медицинской помощи, входящей в Программу государственных гарантий, за счет личных средств граждан обусловлен недофинансированием государственных и муниципальных учреждений здравоохранения из средств соответствующих бюджетов и обязательного медицинского страхования, а также нечетким перечнем медицинских услуг, предоставляемых Программой государственных гарантий.
В ситуации финансово-экономического кризиса конкретизация этих гарантий представляется особенно важной, поскольку статьей 41 основного закона Российской Федерации – Конституции Российской Федерации -предусмотрено бесплатное для пациентов оказание медицинской помощи государственными и муниципальными учреждениями здравоохранения за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений.
При этом особое значение приобретает детальное экономическое обоснование рассматриваемых государственных гарантий на основе перечней установленных федеральных стандартов медицинской помощи и разрешенных в установленном порядке медицинских технологий.
При проверке исполнения пункта 2 Правил установлено, что медицинские учреждения предоставляют за плату профилактическую, лечебно-диагностическую, реабилитационную, протезно-ортопедическую и зубопротезную медицинскую помощь:
1. профилактические: предварительные и периодические медицинские
осмотры при поступлении на работу и в течение трудовой деятельности, для
получения водительских прав, выездной визы, на право приобретения и
хранения огнестрельного оружия, для допуска к занятию спортом и
спортивным соревнованиям, консультации врачей-специалистов по инициативе
граждан;
2. лечебно-диагностические услуги:
– клиническая лабораторная диагностика, лучевая диагностика (постановка туберкулиновой пробы, ПНР, ИФА, КТ, ЯМРТ, УЗИ, эндоскопия);
– традиционные методы диагностики и лечения;
– лечебные мероприятия, осуществляемые анонимно (за исключением
СПИД);
– косметологические услуги;
– в акушерстве и гинекологии – медицинские аборты, гистероскопия, в
том числе по медицинским показаниям, введение внутриматочной спирали;
– -в хирургии – лапароскопические операции, офтальмологические операции, эндопротезирование, аппендэктомия и оперативное вмешательство при острой обтурационной спаечной кишечной непроходимости;
3. реабилитационные услуги, включая массаж при амбулаторном лечении;
4. стоматологические (применение импортных пломбировочных материалов при лечении кариеса), протезно-ортопедические и зубопротезные услуги.
При этом в ряде субъектов Российской Федерации выявлено предоставление государственными и муниципальными учреждениями здравоохранения платных медицинских услуг населению по медицинским показаниям, приобретение лекарственных средств за счет личных средств граждан в больничных учреждениях (Республика Татарстан, Ставропольский край, Астраханская, Волгоградская, Воронежская, Курская, Рязанская, Свердловская области).
Платные медицинские услуги населению предоставляются по договорам на оказание платных медицинских услуг медицинского учреждения с гражданами, организациями, работникам организации, членам их семей, а также по договорам добровольного медицинского страхования.
В ходе проверки исполнения пункта 3 Правил выявлены следующие нарушения Федерального закона от 8 августа 2001 года №128-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности» и Положения о лицензировании медицинской деятельности (постановление Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 года №30):
– отсутствие лицензии на отдельные виды работ и услуг, которые оказываются и на платной, и на бесплатной основе (республики Адыгея, Башкортостан, Калмыкия, Карачаево-Черкесская, Мордовия, Свердловская область);
– ведение безлицензионной деятельности при оказании только платных медицинских услуг (Республика Бурятия, Курганская и Свердловская области);
– отсутствие приложения к лицензии у территориально обособленного объекта по фактическому адресу осуществления медицинской деятельности (Республика Калмыкия, Волгоградская, Челябинская, Орловская области).
Отсутствие лицензии на избранный вид деятельности выявлены в 37 субъектах Российской Федерации.
Кроме того, выявлены единичные случаи выдачи органом управления здравоохранения разрешений на осуществление платных услуг при отсутствии у ЛПУ лицензии на отдельные виды медицинской деятельности (Алтайский край, Архангельская область, Ненецкий автономный округ).
Указанные нарушения определяют необходимость усиления контроля со стороны Управлений Росздравнадзора по субъектам Российской Федерации и органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации, осуществляющих переданные полномочия Российской Федерации по лицензированию медицинской деятельности организаций муниципальной и частной систем здравоохранения (за исключением высокотехнологичной медицинской помощи), за соблюдением Правил, как одним из лицензионных требований при осуществлении медицинской деятельности, учреждениями здравоохранения, оказывающими платные медицинские услуги населению.
При проверке исполнения пункта 4 Правил установлено, что государственные учреждения здравоохранения большинства субъектов Российской Федерации предоставляют платные медицинские услуги на основании специального разрешения органа управления здравоохранением субъекта. При этом срок действия указанного разрешения в большинстве субъектов Российской Федерации учитывает срок действия лицензии на медицинскую деятельность.
Так, Министерством здравоохранения Саратовской области разработан и утвержден Административный регламент предоставления Министерством здравоохранения Саратовской области государственной услуги по выдаче разрешения на оказание платных медицинских услуг подведомственным учреждениям (приказ от 4 марта 2008 года №232). Указанный документ прошел антикоррупционную и правовую экспертизы, одобрен Комиссией по проведению административной реформы в Саратовской области при Правительстве области 13 февраля 2008 года.
В ряде субъектов Российской Федерации выявлены факты выдачи органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации в области охраны здоровья граждан специального разрешения на оказание платных медицинских услуг муниципальным учреждениям здравоохранения (Амурская, Волгоградская, Омская, Тульская и Ярославская области).
В органах управления здравоохранением 6 субъектов Российской Федерации (республики Кабардино-Балкарская, Мордовия, Саха (Якутия), Хабаровский край, Курская, Сахалинская области) на момент проверки не была разработана нормативная база, регламентирующая условия предоставления специального разрешения на платные медицинские услуги. Также выявлено отсутствие утверждённого порядка выдачи специального разрешения в ряде муниципальных образований (республики Коми, Северная Осетия – Алания, Чувашская).
В 26 субъектах Российской Федерации выявлены факты предоставления медицинскими учреждениями платных медицинских услуг населению без специального разрешения органа управления здравоохранением, как правило на муниципальном уровне (республики Адыгея, Кабардино-Балкарская, Калмыкия, Приморский край, Вологодская, Орловская, Челябинская области).
При проверке исполнения пункта 5 Правил в медицинских учреждениях ряда субъектов Российской Федерации выявлено несоответствие предоставляемых платных медицинских услуг требованиям, предъявляемым к методам диагностики, профилактики и лечения, разрешенным на территории Российской Федерации. В 4 субъектах Российской Федерации были выявлены ЛПУ, которые используют в своей деятельности медицинские технологии без соответствующего разрешения (Кабардино-Балкарская Республика, Иркутская и Пензенская области, г. Санкт-Петербург).
В ряде случаев предоставление за плату медицинских услуг, входящих в Программу государственных гарантий, обусловлено применением различных медицинских технологий при лечении одного заболевания в рамках объемов, установленных стандартом медицинской помощи, что определяет значительные колебания стоимости медицинской помощи, а также взимание средств с пациентов.
В настоящее время актуальной задачей является поиск регуляторных механизмов, исключающих возможность манипулирования составом услуг, на которые имеет право пациент, в том числе в части применения различных медицинских технологий в рамках одного стандарта медицинской помощи.
В ряде ЛПУ в ходе проверок также выявлено отсутствие соответствующей подготовки и повышения квалификации в установленные сроки у специалистов, оказывающих платные медицинские услуги населению (республики Карелия, Марий Эл, Магаданская, Саратовская области, Чукотский автономный округ).
В 11 субъектах Российской Федерации при выборочной проверке медицинской документации (медицинских карт стационарного или амбулаторного больного) отмечены факты несоответствия ведения учетной медицинской документации требованиям действующих нормативных актов, что затрудняет проведение контроля качества оказанной медицинской помощи, а также принятие решений при конфликтных ситуациях, например, при возмещении ущерба.
При проверке исполнения пунктов 6 и 7 Правил выявлены единичные нарушения по ведению учреждениями здравоохранения статистического и бухгалтерского учета предоставляемых платных медицинских услуг населению.
Установлено, что в ряде проверенных учреждений бухгалтерский учёт ведётся, а статистический отсутствует. Выявлены факты не оформления соответствующей медицинской документации, отсутствия клинического обоснования поставленного диагноза, назначенного лечения (Республики Алтай, Кабардино-Балкарская, Владимирская, Иркутская, Ростовская области, Чукотский автономный округ).
Выявлены нарушения бюджетного законодательства Российской Федерации, в том числе факты двойного финансирования оказываемых пациентам медицинских услуг: с одной стороны, из бюджета и средств ОМС, с другой – за счет личных средств граждан, а также оформление договоров добровольного медицинского страхования при отсутствии страхового случая (Чувашская Республика, Пермский край, Новосибирская, Свердловская, Томская области).
В результате проверок исполнения органами управления здравоохранением пункта 8 Правил установлено, что контроль в пределах своей компетенции за организацией и качеством выполнения платных медицинских услуг населению, а также правильностью взимания платы с населения, должным образом и в полном объёме осуществляется только в 22 (менее 30%) субъектах Российской Федерации (республики Башкортостан, Кабардино-Балкарская, Северная Осетия-Алания, Хакасия, Краснодарский и Хабаровский края, Амурская, Волгоградская, Воронежская, Кировская, Курганская, Курская, Ленинградская, Липецкая, Нижегородская, Новгородская, Новосибирская, Омская, Орловская, Псковская, Саратовская, Ульяновская области).
Отсутствие контроля по рассматриваемому направлению выявлено в 9 субъектах Российской Федерации (республики Карелия, Саха (Якутия), Камчатский край, Брянская, Вологодская, Иркутская, Курская, Рязанская, Сахалинская, Тверская области, Чукотский автономный округ).
Мероприятия по контролю за исполнением предписаний об устранении выявленных нарушений соблюдения Правил, проведенные в I квартале 2009 года рядом территориальных органов Росздравнадзора (по Республике Саха (Якутия), Камчатскому краю, Брянской, Вологодской, Курской, Московской, Рязанской областям и г. Москве) повторно выявили отсутствие надлежащего контроля со стороны органов управления здравоохранением различных уровней за организацией и качеством предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями, а также правильностью взимания платы с населения.
Недостаточные полнота и качество осуществления уполномоченными органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации контроля за соблюдением Правил муниципальными учреждениями здравоохранения определяют отсутствие на уровне субъекта Российской Федерации информации, необходимой для принятия управленческих решений, направленных на обеспечение условий для реализации гражданами конституционных прав на охрану здоровья и медицинскую помощь, в том числе сведения о:
– перечне медицинских учреждений, предоставляющих платные медицинские услуги населению;
– выданных специальных разрешениях, сроков их действия с учетом сроков действия лицензий на медицинскую деятельность;
– динамике выполнения заданий по реализации территориальных Программ государственных гарантий;
– ценах на платные медицинские услуги и др.
При проверке исполнения пункта 9 Правил выявлены различные подходы к расчету тарифов на медицинские услуги, предоставляемые государственными и муниципальными учреждениями здравоохранения населению платно, на территории Российской Федерации.
В настоящее время в субъектах Российской Федерации применяются следующие варианты ценообразования и установления цен на платные медицинские услуги:
– ценообразование осуществляется лечебно-профилактическим учреждением самостоятельно: прейскурант цен утверждается главным врачом учреждения по согласованию с органом управления здравоохранением соответствующего уровня или администрацией муниципального образования (в большинстве проверенных учреждений здравоохранения);
– цены для государственных учреждений здравоохранения устанавливаются нормативным актом органа управления здравоохранением субъекта Российской Федерации, а для муниципальных – администрации муниципального образования; при этом органам местного самоуправления рекомендовано использовать порядок расчета тарифов на платные медицинские услуги, утверждаемый органом управления здравоохранением субъекта Российской Федерации (Удмуртская Республика, Калининградская область);
– порядок ценообразования установлен постановлением правительства субъекта Российской Федерации (Красноярский край, Магаданская, Тюменская, Ульяновская области).
В ряде субъектов Российской Федерации было выявлено, что в формировании тарифов и согласовании цен на медицинские услуги принимают участие и органы исполнительной власти субъекта Российской Федерации финансово-бюджетной сферы (Республика Калмыкия, Краснодарский и Хабаровский края).
По итогам проведённых проверок установлено, что самым распространённым является нарушение пункта 10 Правил.
Полностью отсутствует соответствующая информация для потребителей в ряде медицинских учреждений Республики Тыва, Брянской, Курганской, Курской, Магаданской, Рязанской, Самарской, Ярославской областей, Чукотского автономного округа.
В большинстве проверенных медицинских учреждений у руководителей ЛПУ отсутствуют сведения об обращениях граждан в связи с оказанием медицинских услуг за плату.
В 48 субъектах Российской Федерации выявлены следующие нарушения в оформлении информационных стендов для потребителя медицинских услуг (пациента):
– отсутствие копии лицензии на медицинскую деятельность; информации о квалификации врачей; о льготах для отдельных категорий граждан; об организациях, уполномоченных осуществлять контроль в сфере оказания платных медицинских услуг населению;
– расположение стендов в малодоступных для пациентов местах;
– отсутствие для населения информации о Программе государственных гарантий.
Результаты Всероссийского социологического опроса населения, направленного на изучение мнения населения о доступности и качестве медицинской помощи, показали, что более половины жителей России не владеют информацией о видах и объемах гарантированной им бесплатной медицинской помощи (52,5% респондентов), что значительно увеличивает частоту их жалоб и обращений по вопросам оказания медицинской помощи.
При этом в Дальневосточном, Северо-Западном, Сибирском и Центральном федеральных округах доля респондентов, не ознакомленных с вышеназванным перечнем, превысила среднероссийский уровень (соответственно 58,6%; 59,2%, 54,4%, 53,0%).
При проверке исполнения пункта 11 Правил установлено, что в большинстве проверенных медицинских учреждениях применяется договорная форма работы с пациентами при предоставлении им платных медицинских услуг. В ряде ЛПУ договоры заключаются только с юридическими лицами, а с населением – отсутствуют. Факты не заключения договоров с населением выявлены в 29 субъектах Российской Федерации, а несоответствия оформления договоров действующим гражданско-правовым нормам (отсутствие подписей сторон, печатей, предметов договоров, обязательств и ответственности сторон, дат подписания, сроков предоставления услуги, оформление одного экземпляра договора и др.) — в 52 субъектах Российской Федерации.
Распространённой является практика заключения письменных договоров только при оказании стационарной медицинской помощи (при проведении инвазивных процедур, оперативных вмешательств), а при оказании амбулаторно-поликлинических услуг, как правило, с пациентом заключается устный договор, и оформляются расчетно-платежные документы, подтверждающие факт предоставления оплаты и услуги (например, в Кемеровской области).
Требованиями действующего законодательства Российской Федерации установлен принцип добровольности пациента на получение платных медицинских услуг. В ходе проверок выявлено не соблюдение указанного принципа: согласие пациента на платную услугу не оформляется; пациент не информирован о том, что медицинская услуга может быть оказана бесплатно.
Таким образом, в результате проверок установлено, что формы договоров, использующиеся в ряде учреждений здравоохранения, не соответствуют законодательству и не регулируют в полной мере законные правоотношения, что ущемляет законные права и интересы граждан Российской Федерации в сфере охраны здоровья.
При проверке исполнения п. 12 Правил установлено, что оплата за медицинские услуги осуществляется путем перечисления предусмотренных в договорах размеров финансовых средств на расчетные счета ЛПУ через банк или через кассы медицинских учреждений. При отсутствии контрольно-кассовых машин для расчетов с населением используются бланки, являющиеся документом строгой отчетности (квитанция в 3-х экземплярах).
В отдельных ЛПУ выявлены факты оказания платных услуг без применения контрольно-кассовых машин или оформления соответствующих бланков, а также факты несоответствия размеров фактически оплаченных финансовых средств или вида медицинских услуг прейскуранту цен (Республика Марий Эл, Красноярский и Приморский края).
При проверке исполнения пунктов 13 и 16 Правил установлено, что потребители, пользующиеся платными медицинскими услугами, предъявляют требования о возмещении убытков, причиненных неисполнением или ненадлежащим исполнением условий договора, возмещении ущерба в случае причинения вреда здоровью и жизни, а также о компенсации за причинение морального вреда в соответствии с законодательством Российской Федерации.
В ряде проверенных ЛПУ по итогам 2007 года отмечены единичные случаи, когда учреждение несло ответственность перед потребителями за ненадлежащее исполнение условий договора (Республика Хакасия, Вологодская, Иркутская, Кировская, Нижегородская, Орловская, Тульская, Ульяновская области, г. Санкт-Петербург).
При этом в шестой части субъектов Российской Федерации выявлены факты ненадлежащего качества предоставляемых населению платных медицинских услуг (республики Карелия, Северная Осетия – Алания, Красноярский край, Вологодская, Иркутская, Кировская, Нижегородская, Новгородская, Новосибирская, Орловская, Тульская, Ульяновская области, г. Санкт-Петербург), что свидетельствует о необходимости оптимизации деятельности органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации по контролю за соответствием качества оказываемой в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения медицинской помощи за счет личных средств граждан, установленным федеральным стандартам в сфере здравоохранения, в рамках осуществления с 1 января 2008 года соответствующих переданных полномочий Российской Федерации.
Таким образом, результаты мероприятий по контролю за соблюдением Правил в субъектах Российской Федерации выявили отсутствие надлежащего контроля со стороны органов управления здравоохранением и органов местного самоуправления за предоставлением в подведомственных учреждениях платных медицинских услуг населению, что обусловило выявление целого ряда нарушений при оказании платных медицинских услуг в проверенных ЛПУ, основными их которых являются отсутствие необходимой информации для пациентов, ненадлежащее оформление договоров на оказание платных медицинских услуг, отсутствие лицензий на медицинскую деятельность, а также разрешения на оказание данных услуг.
В настоящее время предоставление государственными и муниципальными учреждениями здравоохранения платных медицинских услуг в целях укрепления ресурсной базы ЛПУ при выполнении объемов бесплатной медицинской помощи в рамках Программы государственных гарантий является вопросом, требующим реализацию комплекса мер как на федеральном, так и на региональном уровнях.
Решение этого вопроса становится особенно важным в условиях финансово-экономического кризиса, при дефиците финансирования территориальных программ госгарантий и недостаточном регулировании организации и оказания платных медицинских услуг со стороны органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации.
Сложившаяся ситуация может быть управляемой на уровне субъекта Российской Федерации в случае тщательного анализа результатов деятельности медицинских организаций со стороны органов управления здравоохранением и их рационального менеджмента.
В настоящее время существуют необходимые рычаги управления – это задания по реализации Программы государственных гарантий (постановление Правительства Российской Федерации от 06.05.2003 №255) и специальное разрешение на оказание платных медицинских услуг соответствующего органа управления здравоохранением (постановление Правительства Российской Федерации от 13.01.1996 №27).
Конституция Российской Федерации предоставляет субъектам Российской Федерации право на координацию вопросов здравоохранения совместно с Российской Федерацией. Таким образом, минимальные социальные стандарты, одним из которых является Программа государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, должны служить для субъектов Российской Федерации основой для разработки своих собственных программ и механизмов в целях обеспечения населения доступной и качественной медицинской помощью.
Таким образом, значительный объем финансирования медицинской помощи, входящей в Программу государственных гарантий, за счет личных средств граждан обусловлен недофинансированием государственных и муниципальных учреждений здравоохранения, а также нечетким перечнем медицинских услуг, предоставляемых Программой государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи.
Конкретизация перечня медицинских услуг, предоставляемых населению бесплатно в рамках государственных гарантий, будет способствовать упорядочению деятельности государственных и муниципальных учреждений здравоохранения по предоставлению, а обоснование экономической составляющей указанных гарантий – по ценообразованию платных медицинских услуг.
Одним из основных направлений обеспечения соблюдения правил предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями является осуществление эффективного контроля за деятельностью государственных и муниципальных учреждений здравоохранения, прежде всего, со стороны территориальных органов Росздравнадзора и органов государственной власти субъектов Российской Федерации, уполномоченных в соответствии со статьей 6 Федерального закона от 29 декабря 2006 года №258-ФЗ (в ред. от 01.12.2007) «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с совершенствованием разграничения полномочий» осуществлять с 1 января 2008 года контроль за соответствием качества оказываемой медицинской помощи установленным федеральным стандартам в сфере здравоохранения (за исключением контроля качества высокотехнологичной медицинской помощи, а также медицинской помощи, оказываемой в федеральных организациях здравоохранения) и лицензирование медицинской деятельности организаций муниципальной и частной систем здравоохранения (за исключением высокотехнологичной медицинской помощи).