За гранью разумного
В 2009 году страховые компании обратились к медицинским учреждениям с призывом проводить в условиях кризиса сдержанную ценовую политику, и те вняли просьбам. По информации Федеральной службы госстатистики, с декабря 2008-го по декабрь 2010 года стоимость медицинских услуг выросла на 16%, то есть – меньше уровня инфляции. Впрочем, как утверждает независимый актуарий Союза страховщиков Санкт-Петербурга и Северо-Запада Юрий Самоваров, для петербургского рынка ДМС ситуация развивалась более жестко. Анализ прайс-листов, выставляемых лечебными учреждениями, показал, что медуслуги для страховщиков за тот же период подорожали вдвое больше.

Но в целом страховщики оценивают поведение партнеров в самые сложные годы как взвешенное. «Для „СОГАЗа“ в среднем за год повышение составляло 10% – это, видимо, нормальная, обусловленная инфляцией величина», – полагает начальник управления сопровождения программ и урегулирования убытков личного страхования петербургского филиала компании «СОГАЗ» Александр Колеватов. С начала 2011 года ситуация изменилась. «Лечебные учреждения, видимо, сочли, что рынок ДМС восстановился, и отпустили цены. С нашей точки зрения, у некоторых из них рост оказался за гранью разумного – услуги подорожали с начала года на 20-50%», – рассуждает генеральный директор страховой компании «Капитал-Полис» Алексей Кузнецов.

Подход ЛПУ к пересмотру цен достаточно дифференцирован. «За год их повышение составляет от 5 до 35% и зависит от профиля учреждения (поликлиника, стационар, стоматология, скорая медпомощь), формы собственности (государственная или частная), степени монопольного положения в сегменте медицинских провайдеров и внутренней финансовой политики, определяемой собственником и менеджментом ЛПУ», – рассказывает директор департамента организации медицинского обслуживания компании «РОСНО» Александр Пихоцкий. Если представлять ситуацию в общем виде, то наиболее быстро растут цены в государственных лечебных учреждениях. По итогам мониторинга, проведенного Союзом страховщиков, в течение 2010 года наиболее сильно подорожали услуги федеральных и муниципальных медорганизаций (на 15%), в меньшей степени – ведомственных (8,1%) и коммерческих (11,1%).

Зато коммерческие клиники отличаются менее предсказуемым поведением. «Они в большинстве своем не имеют четкого регламента определения цен и могут пересматривать прайс-лист так часто, как посчитают нужным. Федеральные и муниципальные лечебные учреждения вносят изменения в цены не чаще раза в год», – поясняет директор филиала компании «Ингосстрах» в Санкт-Петербурге Владимир Храбрых. Категория частных клиник характеризуется и наибольшей дороговизной. «Самые высокие цены встречаются в коммерческих ЛПУ, позиционирующих себя как лечебные учреждения классов „премиум“ и „люкс“», – дополняет президент компании «Медэкспресс» Наталия Шумилова. Впрочем, это легко объяснимо даже с точки зрения страховщиков. «В таких медцентрах нет дотаций и льгот государства, а высокая зарплата персонала и различные дополнительные сервисы, которых нет в государственной медицине, обеспечиваются за счет более высоких цен», – говорит Храбрых.

Структурный дефицит
Страховщики не отрицают, что на рост цен в ЛПУ влияют объективные факторы: повышение стоимости оборудования, медикаментов, расходных материалов, арендной платы, зарплаты врачей, коммунальных платежей, увеличение спроса со стороны населения в связи с неудовлетворительным состоянием бесплатной медицины, а также инфляция. При этом участники рынка уверены, что не последнюю роль здесь играет сохраняющийся дефицит медицинских услуг на рынке СЗФО. «Неоправданное завышение цен чаще встречается в условиях слабой конкуренции. Если конкуренция низкая, то рост цен значительный, если высокая, как, например, среди стоматологических клиник, то уровень инфляции небольшой», – подтверждает Наталия Шумилова.

На первый взгляд ссылка на нехватку медицинских услуг выглядит натянуто. В списках опрошенных страховщиков только в Санкт-Петербурге значатся по 300-400 ЛПУ (у «СОГАЗа» – 550). Для сравнения: по данным компании «РОСНО», в Москве количество ее партнерских организаций ненамного больше, чем в Петербурге (соответственно 500 и 390 ЛПУ). Ежегодно списки обновляются. Одни ЛПУ уходят с рынка либо значительно ухудшают показатели, по которым страховщик оценивает их (рейтинг ЛПУ на основе их паспортной части и соответствия требованиям страховой компании – кадровый ресурс, материально-техническая база, уровень сервиса, качество менеджмента, умение работать с клиентами, четкое следование программе страхования, репутация в данном сегменте и т.д.). Другие открывают новые направления, привлекают знаковых врачей-специалистов, улучшают сервисную составляющую, то есть становятся интересными корпоративному клиенту и страховой компании. Но в основном перечень медицинских организаций, вовлеченных в программы ДМС, в Петербурге растет.

Тем не менее страховщики продолжают настаивать на существовании структурного дефицита, сохраняющегося на партнерском рынке. «По-прежнему не хватает стационаров. Нас спасают государственные лечебные учреждения, которые в последние годы смогли улучшить свою материально-техническую базу. Частных стационаров в Петербурге до сих пор нет. Есть лишь небольшие отделения в коммерческих клиниках, предлагающие услуги по таким ценам, которые не вписываются в калькуляцию страховых продуктов», – утверждает Алексей Кузнецов.

Не хватает также многопрофильных ЛПУ. Частные клиники этого формата немногочисленны, а их услуги достаточно дороги («Медем», «Скандинавия»). Нишу заполняют, как и в сегменте стационаров, преимущественно муниципальные и федеральные медучреждения. Их монопольным положением на рынке и объясняется наиболее динамичный рост цен на услуги государственных ЛПУ, отмеченный Союзом страховщиков. При этом ценник растет на самые востребованные услуги. Так, с начала 2011 года в некоторых ЛПУ стоимость приема терапевта или специалиста поднялась на 40%, тогда как цены на сложные операции, потребность в которых возникает у застрахованных крайне редко, остались без изменений.

Кто заказывает музыку
ДМС в целом обеспечивает не более 4% финансирования российской системы здравоохранения, поэтому вопрос о том, кто заказывает «ценовую музыку», решается в основном не в пользу страховых компаний. Безусловно, «СОГАЗ», крупнейший страховщик по ДМС в России, имеет больше рычагов влияния на цены в ЛПУ. «Мы выделяем среди ЛПУ стратегических партнеров по оказанию медицинских услуг нашим застрахованным и стараемся достичь с ними компромиссных решений в ценообразовании. Что касается остальных сотрудничающих с нами медицинских организаций, то мы отслеживаем, чтобы цены не превышали среднерыночный уровень», – объясняет Александр Колеватов.

Остальные страховые компании, не являющиеся основными поставщиками пациентов в клиники крупных корпоративных партнеров, имеют фактически одну возможность выразить свое отношение к их тарифной политике. «Страховщики решают вопрос роста цен на медицинские услуги прежде всего за счет перераспределения потока пациентов: направление застрахованных в первую очередь в те клиники, которые предлагают наиболее привлекательные расценки при том же уровне качества помощи, что у их конкурентов», – говорит управляющий директор по личному страхованию Северо-Западного дивизиона компании «Ренессанс страхование» Владимир Яковлев.

Но главный инструмент воздействия, по опыту страховщиков, – личные отношения менеджеров. «Единственный механизм – индивидуальные договоренности между ЛПУ и страховщиком. Зачастую переговоры заканчиваются успешно, если удается найти взаимовыгодные условия: увеличение или сокращение потока застрахованных, авансирование и т.д.», – замечает Наталия Шумилова. На практике всегда проще вести переговоры с частными клиниками. «Мы исходим из той позиции, что страховая компания и ЛПУ являются партнерами, их заинтересованность друг в друге обоюдная. ЛПУ с качественным сервисом и адекватными ценами выгодно для нас как страховщиков, и мы отправляем туда больший поток клиентов, – дополняет Владимир Храбрых. – С федеральными клиниками вести переговоры о снижении цен практически бесполезно».

Характерно, что из опрошенных компаний только лидирующий на рынке ДМС «СОГАЗ» заявил, что прибегал к разрыву отношений с ЛПУ, проводящими некорректную политику. «В 90-98% случаев прекращение партнерства связано с отсутствием оборотов, потока клиентов. Ни нам, ни лечебному учреждению не нужен лишний договор, по которому в любом случае идет какой-то отнимающий время и силы документооборот. Если с ЛПУ нет оборотов, скажем, на протяжении пяти лет, то наша стратегия – договор расторгать», – поделились в «СОГАЗе». Остальные страховщики, несмотря на жалобы на ценовой диктат, предпочитают сохранять отношения.

Взять количеством
Страховые компании констатируют обострение еще одной проблемы в отношениях с ЛПУ. Медицинские учреждения, согласившись притормозить повышение цен на время кризиса, сами продолжали испытывать давление растущих затрат. Выпадающие из-за стагнации тарифов доходы они компенсировали вполне предсказуемым способом – увеличив объем необоснованных назначений диагностических и лечебных манипуляций. «Особенно остро проблема стояла во время кризиса, когда снижение потока платных пациентов ЛПУ пытались компенсировать необоснованными назначениями. Эта тенденция усилилась и стала проявляться даже там, где раньше таких нареканий не возникало», – вспоминает Наталия Шумилова.

В точных цифрах оценить объем лишних назначений страховщики затруднились, но «по ощущениям» рост составил порядка 15%: согласно внутренней статистике компаний, среднее количество процедур на одного пациента постоянно увеличивается. Эксперты отмечают также повышение «грамотности» назначений лишних манипуляций. «В большей степени проблема искусственного увеличения объема медицинских услуг, оказываемых застрахованному, относится к амбулаторно-поликлиническому звену, в меньшей – к стоматологии и стационару», – считает Александр Пихоцкий. По наблюдениям участников рынка, наиболее распространена гипердиагностика в неврологии (прежде всего – назначение ненужных физиотерапевтических процедур), гинекологии и урологии.

Страховщикам пришлось активизировать механизмы противодействия лишним назначениям. Многие вернулись к тому, от чего отказывались до кризиса: к обязательному согласованию врачом каждой диагностической и лечебной манипуляции с экспертом страховой компании. «У нас проводится тотальный скрининговый контроль (медико-экономическая экспертиза) всех поступающих счетов. При этом пакет документов от ЛПУ анализируют экономисты (экономическая часть) и врачи-эксперты(первичный врачебный контроль). Врачами-экспертами отбираются клинические случаи и счета для последующей экспертизы качества медпомощи», – приводит пример Александр Колеватов. «Эксперты страховой компании оценивают, соответствовали ли оказанные услуги диагнозу, соответствовала ли стоимость этих услуг прейскуранту ЛПУ, приложенному к договору, является ли диагноз страховым событием», – продолжает руководитель медицинской дирекции Северо-Западного регионального центра компании «РЕСО-Гарантия» Оксана Попова.

По словам страховщиков, ненужные манипуляции выявляются в одном из 12-15 случаев. Часто к гипердиагностике прибегают ЛПУ, еще не знакомые с тем, насколько качественно в страховой компании налажена служба врачей-экспертов, но постепенно они «приходят в чувство» и уменьшают число подобных назначений. У крупных клиник с хорошей репутацией такие случаи более редки.

«Страшилки» от СК
«Если опираться на данные Федеральной службы госстатистики, страховщикам, которые не повышали тарифы полтора-два года, придется их увеличить на 50-60%. Если ориентироваться на анализ прейскурантов ЛПУ, рост страховых тарифов должен быть существенно больше», – написано в презентации исследования Союза страховщиков. Однако это не более чем «страшилки». Страховщики просто не смогут вслед за медицинскими организациями отпустить удерживаемые в кризис цены на свои услуги. «Повышение тарифов вслед за ростом цен на услуги ЛПУ невозможно в условиях сложившегося рынка. Клиенты просто не станут покупать полис компании, которая решится так действовать», – убеждена Оксана Попова.

Участники рынка имеют в виду обострение демпинга при жесткой конкуренции за клиента. Несмотря на рост сбора премий ДМС, начавшийся в 2010 году, количество застрахованных сокращается. По информации Союза страховщиков, в Санкт-Петербурге в 2008 году было 810 тыс. клиентов с полисами ДМС, в 2009-м – 680 тыс., в 2010-м – всего 645 тыс. Как полагает Наталия Шумилова, объем рынка вырос не за счет повышения тарифов (они остались практически на уровне 2009 года), а за счет существенного изменения структуры портфелей страховщиков. «В кризис предприятия урезали социальные расходы за счет недорогих программ, по которым страховали рядовой персонал. А дорогие программы для „топов“ сохранились, то есть премиальный сегмент пострадал меньше», – конкретизирует она.

В ближайшей перспективе рост спроса на ДМС будет ограничен финансовыми возможностями предприятий, которые продолжают экономить на «социалке», и снижением реальных доходов населения. Увеличение отчислений на ОМС с 3,1 до 5,1%, по прогнозу «Эксперт РА», также приведет к сокращению бюджетов на ДМС. Особенно ощутимо эта мера повлияет на еще неустойчивый спрос со стороны малого и среднего бизнеса, выросший с расширением налоговых льгот в 2009 году (норма отнесения премий по ДМС на себестоимость изменилась с 3 до 6%). Чтобы не остаться на медленно восстанавливающемся рынке, страховщики смогут позволить себе повышение цен не более чем на 10-15%.

Не все так мрачно
«При общей тенденции к росту цен на продукцию, товары и услуги (в том числе медицинские), к сожалению, не наблюдается соответствующего динамичного увеличения стоимости наших страховых продуктов по ДМС. Как следствие, следует ожидать повышения убыточности по данному виду страхования, – размышляет Александр Колеватов. – Мы видим, что некоторые серьезные страховщики сейчас вообще отказываются от ДМС».

Однако, если верить статистике Федеральной службы страхового надзора, не все так драматично, во всяком случае в СЗФО. В прошлом году по сравнению с 2009-м совокупный объем премий в федеральном округе вырос на 13,26% и обогнал показатель 2008 года. Кстати, по темпам восстановления рынка Северо-Запад уступает только Центральному федеральному округу (проще говоря – Москве и Московской области). Зато по умению бороться с издержками мы заметно опережаем столичный округ: в 2010 году страховые выплаты по ДМС в СЗФО сократились на 3,9% (в Санкт-Петербурге – на 10,2%).

В 2009 году в СЗФО уровень выплат по ДМС действительно был выше, чем по стране в целом: 90 и 84% соответственно. В прошлом году показатели сравнялись и составили примерно 76%. «Уровень выплат – не единственный показатель успешности деятельности компании. Убыточность в ДМС складывается также из комиссий, резервов, заложенных под еще не заявленные, а также заявленные, но не оплаченные убытки. Плюс расходы на ведение дел», – объясняет руководитель PR-службы страховой группы «АСК» Татьяна Долинина.

По словам страховщиков, агентское вознаграждение в этом виде страхования составляет в среднем 15%. Относительная величина расходов на урегулирование убытков зависит от размера компании и ее технологичности. Так, в Европе и США практически 90% средств, собранных по ДМС, направляется на оплату медицинских услуг, оказанных застрахованным. В России пока об этом приходится только мечтать. «Нормальный уровень выплат по ДМС, на мой взгляд, должен достигать 70-75%. Если он существенно ниже, значит, страховщик экономит на клиентах. Если превышает 80%, то компания вступает в зону риска», – комментирует Алексей Кузнецов. Исходя из этих расчетов, самочувствие рынка ДМС на Северо-Западе пока удовлетворительное.        

Санкт-Петербург