зав. кафедрой гражданско-правовых дисциплин
СЗФ Российской правовой академии Министерства юстиции РФ,
исполнительный директор НП «Правовое бюро «ФЭЛИКС»,
к.ю.н., доцент
Правовые основы финансирования видов медицинской деятельности
Понятие и виды финансирования. Финансирование (в переводе с англ.)- это снабжение денежными средствами, финансовыми ресурсами или выделение денежных средств, финансовых ресурсов на что-либо. Если финансирование осуществляется с целью получения прибыли, то оно является инвестированием.
Различают следующие виды финансирования:
• возмездное (платное): заем, кредит.
• безвозмездное (бесплатное): пожертвование, дарение;
• субсидия, субвенция, дотация, грант, ссуда.
В систему законодательства о финансировании медицинской деятельности входят: Конституция РФ; кодексы РФ; законы РФ; законодательные акты субъектов; правовые акты СССР (действующие в части, не противоречащей законодательству РФ); нормативные акты министерств и ведомств (Минздрава, Минздравсоцразвития, Минфина и др.); иные нормативно-правовые акты.
Основным источником финансового обеспечения медицинской деятельности (помощь, услуги, работы) практиков и целителей нетрадиционной медицины является самофинансирование, а медицинская деятельность (помощь) 3-их лиц, не обладающих специальными знаниями, в т.ч. волонтеров, как правило, оказывается бесплатно.
Источниками финансирования медицинской помощи являются:
• средства бюджетов всех уровней
• страховые взносы
• другие поступления (в т.ч. бюджеты государственных внебюджетных фондов РФ)
Важно отметить, что согласно ст. 41 Конституции РФ (с учетом ст. 15) «1. Каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений».
Источники финансирования дополнительной медицинской помощи (ДМО):
• субвенции из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования;
• расходы федерального бюджета на предоставление межбюджетных трансфертов бюджету ФФОМС на ДМО;
• субсидии бюджетам субъектов РФ на реализацию мероприятий по финансовому обеспечению оказания ДМО;
• расходы федерального бюджета на реализацию федеральных целевых программ (подпрограмм) – госзадание;
• иные источники*.
К источникам финансирования медицинских услуг и работ относятся
любые источники, не запрещенные действующим законодательством, включая:
• личные средства заказчика услуг и работ — стороны гражданско-правового договора;
• средства третьих лиц – законных представителей (родителей, опекунов, попечителей), иных родственников, работодателя, и др.
• иные источники, в т.ч. выплаты по добровольному медицинскому страхованию.
• Проблемы правового регулирования финансирования медицинской
___________________________
*Примечание: Об особенностях использования бюджетных ассигнований в сфере здравоохранения и их целевом назначении дополнительно см. ст. 9 ФЗ РФ от 13.12.2010 г. N 357-ФЗ «О федеральном бюджете на 2011 год и на плановый период 2012 и 2013 годов»
деятельности. Системный анализ действующего законодательства, правоприменительной и судебной практики позволяет выделить, в частности, следующие проблемы:
• отсутствие в законодательстве четкого разграничения юридических понятий медицинская помощь, медицинские услуги и медицинские работы;
• отсутствие четкого разграничения понятий:
медицинская помощь как медицинская категория. В этом понимании медицинскую помощь могут оказывать специалисты традиционной медицины; практики и целители нетрадиционной медицины; 3-и лица, не обладающие специальными знаниями, в т.ч. волонтеры.
медицинская помощь как юридическая категория. В юридическом смысле медицинскую помощь могут оказывать лица, обладающие специальными знаниями, т.к. медицинская деятельность лицензируется.
Страхование как источник финансирования видов медицинской деятельности
Страхование как источник финансирования отличается рядом особенностей. В сфере медицины применяются, в частности, следующие виды страхования:
• страхование медицинской деятельности (помощи, услуг, работ): ДМС, ОМС;
• страхование хозяйственных рисков в деятельности медицинской организации: (страхование имущества, транспортных средств, коммерческих рисков и др.);
• иные (смежные) виды страхования, например: добровольное личное страхование жизни или здоровья гражданина (ст. 934 ГК РФ); обязательное государственное страхование жизни и здоровья военнослужащих (ФЗ от 28 .03.1998 г.N 52-ФЗ в ред. От 08.11.2011. № 309-ФЗ и др.).
ДМС – цель и особенности правового регулирования. Целью ДМС является гарантирование гражданам, при возникновении страхового случая, получения медицинской помощи за счет накопленных средств и финансирование профилактических мероприятий. Одной из особенностей ДМС является определение страхового случая, под которым понимается «обращение застрахованного лица в медицинское учреждение за получением медицинской помощи (услуг) в пределах перечня, предусмотренного договором страхования, связанное с внезапным, случайным ухудшением состояния здоровья застрахованного лица в результате заболевания, травмы, отравления или других несчастных случаев, возникшим в течение действия договора страхования”.
ОМС- цель и основы правоотношений. Цель ОМС – обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств ОМС в пределах территориальной программы ОМС и в установленных ФЗ случаях в пределах базовой программы ОМС. Основы правоотношений в системе ОМС:
• участие множественности субъектов;
• договорное оформление правоотношений;
• применение финансового инструмента софинансирования;
• целевое использование выделенных денежных средств;
• контроль за исполнением.
Отдельные источники правового регулирования ОМС:
• Бюджетный кодекс РФ от 31.07.1998. № 143-ФЗ (с изм. и доп., вступившими в силу с 01.09.2012.)
• ФЗ РФ от 29.11.2010. N 326-ФЗ “Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации” (в редакции от 28.07.2012.)
• Приказ Федерального фонда от 01.12.10. N 230 “Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию” (в редакции Приказа ФФОМС от 16.08.2011. № 144);
• Правила обязательного медицинского страхования (в ред. приказа МЗСР РФ от 28.02.2011. N 158н);
• акты субъектов: законы, постановления, приказы и др.;
• иные нормативно-правовые акты, в т.ч. договоры.
Субъекты и участники ОМС (ст. 9 ФЗ об ОМС).
Субъектами ОМС являются: застрахованные лица (ст. 10 ФЗ об ОМС); страхователи (ст. 11 ФЗ об ОМС); Страховщик – Федеральный фонд (ст. 12 ФЗ об ОМС). Участники ОМС:
территориальные фонды (ст. 13 ФЗ об ОМС); страховые медицинские организации (ст. 14 ФЗ об ОМС); медицинские организации (ст. 15 ФЗ об ОМС).
Медицинской организацией – участником ОМС (ст. 15 ФЗ об ОМС) может быть:
• медицинская организация любой организационно-правовой формы, предусмотренной законодательством РФ;
• индивидуальный предприниматель, занимающийся частной медицинской практикой
– при условиях:
• наличия у медицинской организации права на осуществление медицинской деятельности;
• включения ее в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС на основании уведомления, направляемого в территориальный фонд до 1 сентября года, предшествующего году, в котором она намерена осуществлять деятельность в сфере ОМС;
• без права выхода и исключения из реестра в течение года, кроме случаев, предусмотренных п. 4 ст. 15 ФЗ об ОМС.
Необходимо обратить внимание, что Территориальный фонд не вправе отказать медицинской организации во включении ее в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС.
Права медицинской организации – участника ОМС (п. 1 ст. 20 ФЗ об ОМС):
• получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по ОМС (тарифы) и в иных случаях, предусмотренных ФЗ об ОМС;
• обжаловать заключения страховой медицинской организации и территориального фонда по оценке объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в соответствии со ст. 42 ФЗ об ОМС (в претензионном и судебном порядке) .
Обязанности медицинской организации- участника ОМС (п. 2 ст. 20 ФЗ об ОМС):
• бесплатно оказывать медицинскую помощь в рамках программ ОМС;
• вести персонифицированный учет сведений о медицинской помощи;
• предоставлять страховым медицинским организациям и территори- альному фонду сведения о застрахованном лице и оказанной ему медпомощи, необходимые для проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медпомощи;
• предоставлять установленную отчетность о деятельности в сфере ОМС ;
• использовать полученные средства в соответствии с программами ОМС;
• размещать на своем официальном сайте в “Интернет” информацию о режиме работы, видах оказываемой медицинской помощи;
• предоставлять застрахованным лицам, страховым медицинским организациям и территориальному фонду сведения о режиме работы, видах оказываемой медицинской помощи, показателях доступности и качества медицинской помощи;
• выполнять иные обязанности в соответствии с ФЗ об ОМС.
Средства ОМС (ст. 21 ФЗ об ОМС). Средства ОМС формируются за счет:
1). доходов от уплаты:
• страховых взносов на ОМС;
• недоимок по взносам, налоговым платежам;
• начисленных пеней и штрафов;
2). средств федерального бюджета, передаваемых в бюджет Федерального фонда в случаях, установленных федеральными законами, в части компенсации выпадающих доходов в связи с установлением пониженных тарифов страховых взносов на ОМС;
3). средств бюджетов субъектов РФ, передаваемых в бюджеты территориальных фондов в соответствии с законодательством РФ и законодательством субъектов РФ;
4). доходов от размещения временно свободных средств;
5). иных источников, предусмотренных законодательством РФ.
Система договоров в сфере ОМС:
– Договор о финансовом обеспечении ОМС заключается территориальным фондом со страховой медицинской организацией. Согласно договору страховая медицинская организация обя- зуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой ОМС, за счет целевых средств.(п.1 ст.38 ФЗ об ОМС);
– Договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, заключается между медицинской организацией, включенной в реестр, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы ОМС (п.1 ст. 39 ФЗ об ОМС). По договору медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь в рамках территориальной программы ОМС, а страховая медицинская организация обязуется оплатить ее.
Контроль в системе ОМС.
Контроль за использованием средств ОМС субъектами РФ проводит согласно п. 4 ст. 6 ФЗ об ОМС:
• Федеральный фонд;
• федеральный орган исполнительной власти, осуществляющий функции по контролю и надзору в финансово-бюджетной сфере;
• Счетная палата РФ.
Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в соответствии со ст. 40 ФЗ об ОМС осуществляется путем проведения:
• медико-экономического контроля;
• медико-экономической экспертизы;
• экспертизы качества медицинской помощи.
Ответственность медицинской организации в системе ОМС. За нарушения, выявленные при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи с медицинской организации могут быть взысканы в качестве санкций (ст.ст. 28 и 41 ФЗ об ОМС):
• средства по результатам проведения медико-экономического контроля;
• суммы, необоснованно предъявленные к оплате медицинскими организациями, выявленные в результате проведения экспертизы качества медицинской помощи;
• суммы, необоснованно предъявленные к оплате медицинскими организациями, выявленные в результате проведения медико-экономической экспертизы;
• штрафы за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.
Проблемы правового регулирования деятельности в системе ОМС.
Одной из важнейших проблем медицинского законодательства, по мнению автора, является отсутствие в понятийном аппарате четкого разграничения видов медицинской деятельности (медицинская помощь, медицинская работа, медицинская услуга). Следствием этого, в частности, стало противоречие ФЗ об ОМС и Правил ОМС, утвержденных приказом МЗСР РФ, которое заключается в следующем: В Правилах ОМС (в ред. Приказа МЗСР РФ от 09.09.2011. N 1036н), в частности, в п. 158 МЗСР вышел за пределы своих полномочий, расширив правовые нормы закона (в статью 51 ФЗ об ОМС законодатель включил медицинскую помощь, но МЗСР в Правилах необоснованно дополнил медицинскую помощь медицинскими услугами, применив их в качестве синонимов). В результате нормы раздела XI. Правил «Методика расчета тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» в части «медицинские услуги» не имеют юридической силы, т.к. противоречат закону (в частности, ст. 51 ФЗ об ОМС).
Софинансирование видов медицинской деятельности: понятие, источники, проблемы
Софинансирование медицинской деятельности: понятие, виды.
Под софинансированием понимается целевое финансирование деятельности несколькими субъектами и/или из нескольких финансовых источников. В зависимости от объема правосубъектности участников софинансирование регулируется законодательством и/или договором. Виды софинансирования:
• бюджетное (субсидии, субвенции, дотации);
• внебюджетное (ОМС, ДМС, ДМО);
• договорное:коммерческое (в т.ч. соинвестирование) и некоммерческое;
• госзаказ, госзадание.
Источники правового регулирования софинансирования медицинской помощи:
• Постановление Правительства РФ от 29.12.2010. N 1187 (в ред. Постановления от 01.03.2011. № 119 -о софинансировании высокотехнологичной медицинской помощи);
• Распоряжение Правительства РФ от 01.03.2011. N 319-р (о софинансировании высокотехнологичной медицинской помощи);
• Приказ МЗСР от 31.12.2010. N 1252н (в ред. Приказа от 04.04.2011. № 262н – о софинансировании государственного задания на оказание высокотехнологичной медицинской помощи гражданам РФ);
• Приказ МЗСР от 08.02.2012. N 97н (- о софинансировании расходных обязательств на медицинскую помощь больным с онкологическими заболеваниями);
• Приказ МЗСР от 08.02.2012. N 97н (- о софинансировании расходных обязательств на медицинскую помощь пострадавшим при ДТП);
• Приказ МЗСР от 08.02.2012. N 94н (- о софинансировании расходных обязательств на медицинскую помощь больным с сосудистыми заболеваниями);
• иные источники.
Примерный перечень возможных гражданско-правовых договоров о софинансировании медицинских услуг и работ:
• о совместной деятельности (простое товарищество);
• заем, кредит;
• пожертвование, дарение;
• гранты, ссуды;
• договор с условием (обязательством) оплаты коммерческих услуг и работ третьими лицами;
• иные договоры.
При заключении перечисленных договоров необходимо учитывать объем правосубъектности сторон договора и ст. 8 ГК РФ.
Проблемные вопросы софинансирования медицинской деятельности:
• наличие пробелов в законодательстве (например, законодатель не регулирует особенности оказания медицинской помощи в системе ОМС частными медицинскими организациями);
• недостаточно четкий понятийный аппарат видов медицинской деятельности;
• непоследовательность законодателя. Предоставив частным медицинским организациям право оказывать медицинскую помощь в системе ОМС, законодатель не регулирует особенности ее финансирования (софинансирования) ни на федеральном уровне, ни на уровне субъектов РФ;
• ошибочное применение МЗСР РФ определений «медицинская помощь» и «медицинская услуга» в качестве тождественных.
Практические рекомендации по применению софинансирования медицинских услуг и работ (алгоритм):
• проанализировать учредительные документы;
• определить объем правосубъектности организации;
• определить цель софинасирования;
• определить источники софинансирования;
• определить субъектов софинансирования;
• установить правовые связи в зависимости от источников и субъектов софинансирования;
• оформить правоотношения (договор) с участниками софинансирования в зависиимости от объема их правосубъектности (в соответствии с законодательством, учредительными документами и соглашениями).