Н.Р. Петухова, депутат Государственной Думы ФС РФ, член Комитета Государственной Думы ФС РФ по бюджету, к.э.н.
(доклад на VI Петербургском медицинском форуме 29.05.2013 г., Санкт-Петербург)
Здравоохранение – это та отрасль, по которой исчерпывающе можно судить о состоянии дел в стране. Если можно уничтожить сельское хозяйство, пищевую и легкую промышленность и все товары закупать на нефтедоллары за рубежом, то купить за границей медицинские услуги (а тем более медицинскую помощь) для всего населения страны невозможно. Мы понимаем, что высшая цель здравоохранения как отрасли – это снижение заболеваемости, повышение продолжительности жизни, увеличение роста рождаемости. Но, если смотреть глубоко в суть проблемы, то для нашей «нефтяной экономики» много людей не нужно. По разным оценкам, в существующем состоянии экономики достаточно 60-70 млн. человек. Тенденции таковы, что объемы нефтегазового сектора из года в год относительно (не абсолютно) возрастают. Если в начале 2000-тысячных годов доля нефтегазовых доходов в федеральном бюджете составляла 20%, то уже по итогам 2012 года эта цифра выросла почти до 51%. И нет оснований полагать, что в ближайшие годы что либо изменится. Мы понимаем, что здравоохранение – отрасль стратегическая. Более того, не побоюсь сказать, – государствообразующая. Нет здравоохранения, нет страны. И это понимают на всех уровнях власти. Инстинкт самосохранения, инстинкт жизни, несмотря ни на какие нефтедоллары, пока еще является главным. Именно поэтому появились Президентские Указы 7 мая 2012 года, именно поэтому идет буквально борьба за их исполнение, продолжается реформа. Само по себе состояние реформы – состояние затратоемкое. Это как возрастная перестройка организма. На разработку и реализацию реформы необходимы дополнительные и материальные, и интеллектуальные, и финансовые ресурсы. И даже эмоционально-психологические. Не всегда понятно, чем все закончится. Учитывая все это, попытаемся понять, что происходит с отраслью, по тому ли пути мы идем, что необходимо сделать в первую очередь.
1.Финансово-экономическое состояние отрасли. Краткий анализ.
Прежде всего, очень беспокоит существующее финансовое состояние здравоохранения, еще больше – намечающиеся тенденции. Падает доля затрат на здравоохранение в ВВП. Если 20 лет назад, при том, что появились Фонды ОМС и, как тогда понимали, дополнительный источник финансирования, доля в ВВП составляла 4,1-4,2%. Сейчас ситуация существенно изменилась. По данным за 2012 год доля расходов на здравоохранения составила 3,7%. В 2013 году предполагается увеличение до 3,8%, а уже в 2015 – ожидается сокращение до 3,5%. При этом, будет абсолютное снижение расходов из федерального бюджета – более чем на 100 млрд. рублей. В том числе, за счет перевода в систему ОМС высокотехнологичной медицинской помощи. Незначительное повышение расходов в региональных бюджетах и ежегодный прирост примерно на 200 млрд. рублей в Фондах ОМС. В общей сложности, с 2013 года до 2015 года государственные расходы вырастут максимум на 500 млрд. рублей (с 2510, млрд. руб. до 2930,8 млрд. руб.). На фоне съеживания финансового потенциала отрасли государство впервые за последние годы (а может быть, и десятилетия) предприняло комплексную попытку распределить имеющиеся средства «по справедливости».
Уже с этого года вводятся серьезные методологические новации.
Главная идея – распределение средств из единого центра и переход на одноканальное финансирование. Для этого осуществляется переход на полный тариф оплаты медицинской помощи, входящей в базовую программу ОМС, переход на единый размер страхового взноса на неработающее население, внедрение единого норматива субвенций на реализацию территориальной программы ОМС.Планируется также перевод на «эффективный контракт», в том числе, повышение заработной платы врачей и младшего и среднего медперсонала – до 200% от средней по региону в 2018 году. Практически завершена программа модернизации в регионах.
Какие тенденции в ходе реализации новаций наметились уже сейчас?
Главная проблема – исполнение Указа Президента по заработной плате. Здравоохранение из 13 видов экономической деятельности (по принятой статистической классификации) по показателю заработной платы стоит на 3-м месте с конца, занимая 11-е место (21300 руб. в январе-феврале 2013 года; средняя – 26700 руб.). Ниже только гостиничный и ресторанный бизнес, а самое последнее место – конечно, за сельским хозяйством (на 1-м и 2-м финансы и госуправление соответственно). В то же время заработная плата в Министерстве здравоохранения – одна из самых высоких из 74 федеральных министерств, агентств, служб и других ведомств – 8-е место (выше только в Минфине, в Налоговой службе. Даже в Минобороны ниже, не говоря о Минобразовании и Минкультуры.Это данные официальной статистики. Из министерства приходит информация о том, что зарплата растет и в конце года достигнет превышения в 30% от средней по регионам. Однако мы знаем, что реально достигнуть этого показателя смогут только 9 регионов. Так как только они предусмотрели эти средства в своих бюджетах. К слову, следует подчеркнуть, что за последние 5 лет из 19 регионов-доноров осталось только 11, и их количество сокращается.
Повышение зарплаты «любой ценой» превращается в самоцель.
Уже даже появился новый термин «зарплатотворчество». Это приписки, завышение зарплаты на бумаге – лишь бы отчитаться. Нередко, если со средней зарплатой все в порядке, фактически зарплата врачей не растет, при этом зарплата руководства ЛПУ выросла в десятки раз. Во многих регионах действия несогласованные, так как нет единой региональной нормативной базы, наблюдается неподготовленность и разнобой в инструкциях и методиках. Проблемы с зарплатой будут возникать, так как не всегда правильно рассчитаны региональные тарифы. Их и невозможно рассчитать из единого центра. Должна быть региональная балансировка. А для этого в регионах нет средств. У многих регионов огромные долги по бюджетным кредитам и кредитам в коммерческих банках. И эти долги только возрастают. За 2 года заимствования в регионах достигли более 1 трлн. 350 млрд. рублей. Регионы вынуждены «оголять» другие направления жизнедеятельности, сокращать инвестиционные программы (сократились вдвое за последние 5 лет). То есть добиваться исполнения президентских Указов путем перераспределения расходов бюджетов, а не путем экономического развития. Нецелесообразно подушевой принцип распределения средств распространять на уровни ниже субъекта РФ. Для расчета региональных субвенций подушевой принцип подходит. При распределении средств между районами, городами, поселками, ЛПУ подушевой расчет должен использоваться совместно с другими показателями. Во многих регионах единый тариф «съедается» затратами на коммунальные услуги, на заработную плату уже ничего не остается. Обслуживание нового высокотехнологичного оборудования – это тоже затраты и не малые. Это дорогие расходные материалы, затраты на ремонт, повышенные расходы электроэнергии. Не удивительно, что в некоторых ЛПУ такое оборудование простаивает, и не только из-за нехватки специалистов, умеющих на нем работать. Хотелось бы проанализировать целесообразность сохранения страховых медицинских компаний. Их нахождение в государственной системе здравоохранения теоретически необъяснимо.Это рыночные структуры, которые должны продавать различные страховые полисы, а не перекачивать через себя средства фонда ОМС, оставляя на ведение дел от 1,5% до 2%. В масштабах страны это 15-20 млрд. рублей, то есть обеспечение финансирования субвенций через ОМС таких регионов как Самарская, Нижегородская, Волгоградская области или Астраханская, Калининградская и Вологодская области вместе взятые. Нужно дать возможность страховым компаниям развивать цивилизованный рынок платных услуг, в том числе, через корпоративные договоры. По-хорошему оценить качество медицинских услуг сами потребители не могут, это должна быть прерогатива профессионалов – или государства (для государственного сектора), или страховых компаний (для частного). Им дали встать на ноги, пусть теперь развиваются самостоятельно.
2.Что дает новая одноканальная система финансирования?
На ум приходит сравнение: «все яйца в одной корзине», отсутствие надежности – любой сбой может привести к краху, пусть и временному, всей системы. Различия в социально-экономическом развитии регионов огромные. Губернаторы не хотят дополнительно делиться деньгами, а одноканальная система «снимает» с регионов всю полноту ответственности: «отдали деньги по нормативу – и отстаньте». Необходимо одновременно с одноканальной системой установить норматив расходов на здравоохранение в регионах (примерно на уровне среднего по стране – например, 15%)
3.Переход ЛПУ к новым организационно-правовым формам. Оценка перспектив платной медицины и софинансирования со стороны граждан.
Что такое эффективность в медицине? Здесь неприемлем показатель отношения результатов к затратам. Он может иметь только второстепенную, дополнительную роль, так как ЛПУ – это еще и хозяйствующие субъекты. Однако переход на медицинские стандарты обусловливает экономический критерий как основной. Главное – заработать деньги любой ценой. Увеличить оборачиваемость коек. Не удивительно, что у нас при достаточном коечном фонте – острая нехватка коек долечивания и реабилитации. Приоритет бизнес-интересов, гонка за зарплатой может довести до абсурда. На наш взгляд, необходимо разделение платных и бесплатных ЛПУ. Платные услуги должны быть выведены из государственных ЛПУ, так как есть угроза, что все больше бесплатных услуг будет переходить в платные. Уже сейчас по разным оценкам доля платных услуг в госсекторе составляет более 50%.Сложно установить, где заканчивается государственная гарантия и начинается дополнительная платная услуга. Хотя, по замыслу идеологов реформы одна треть прироста заработной платы к 2018 году должна быть обеспечена за счет внебюджетных источников, то есть софинансирования граждан. Что касается софинансирования медицинских услуг гражданами, то необходимо исходить из здравого смысла. По-настоящему, наши граждане неплатежеспособны. Страна, при всех невероятных природных богатствах, бедная. Бедное население, особенно в некоторых регионах, даже в нефтедобывающих. Если ориентироваться на величину прожиточного минимума, то доходы ниже прожиточного минимума имеют 14% населения (причем – это именно доходы, в которых зарплата составляет немногим более 60%, все остальное – социальные выплаты, доходы от садов-огородов). Это, фактически, нищие. Еще 57-58% населения живут на уровне бедности – с доходами, равными 2-м прожиточным минимумам. У 23% доходы не выше 4-х прожиточных минимумов. Очень богатых – 1-1,5%. Понятно, что нищие и бедные 50% доходов тратят на продукты питания. Большую часть остального – на коммунальные услуги. По данным статистики, на платную медицину от этих доходов идет не более 2,2%. Могут ли эти бедные граждане софинансировать здравоохранение? Богатые отдают больше – до 4% от своих доходов. Но это небольшая часть населения, для которой можно (и целесообразно) развивать свою «элитарную» систему медицинских услуг, с дорогим оборудованием, с дорогостоящими гостиничными и другими сопутствующими услугами. Правда, есть такой парадокс, когда никакие услуги не доступны (например, в сельской местности), граждане готовы платить, лишь бы получить медицинскую помощь (пример Петрокрепости). О.Ю. Голодец объявила о 38 млн. нигде не зарегистрированных граждан в трудоспособном возрасте. Они как-то существуют, медицинских полисов у них нет. Возможно, именно они являются потенциальным источником софинансирования? Кто-то знает, платежеспособны они или нет? В общем контексте, чтобы обеспечить уровень госгарантий для всех граждан страны, предотвратить развал системы и бизнес-растление медицинских работников, необходимо сохранить сметное финансирование государственных медицинских учреждений (только в этом случае можно допустить платные услуги в бюджетных ЛПУ).
Что предлагается.
1.Сохранить преимущественно бюджетное сметное финансирование.
2.Ограничить подушевое финансирование на уровне субъектов РФ. Не распространять его (а если сохранить, то в сочетании с дополнительными показателями) на территориальные единицы, ниже субъекта РФ. Наряду с показателем «законченный случай» сохранить на равных правах показатели «посещение» и «койкодень».
3.Сохранить финансирование из бюджетов субъектов РФ всех расходов, связанных с содержанием ЛПУ. Ввести региональный норматив финансирования из бюджетов субъектов РФ на уровне, не ниже 15% от расходов бюджетов. Ввести особый режим ответственности субъектов РФ за состояние здравоохранения в регионе.
4.Вывести платные медицинские услуги из бюджетных ЛПУ.
5.Вывести страховые медицинские компании из системы государственного медицинского страхования.
6.Определиться с понятием «страховой случай». Придать заболеваниям, требующим длительного дорогостоящего лечения, статус «особого страхового случая», обеспечить для них полное государственное финансирование, прежде всего, если это касается детей. Необходимость сохранения сметного финансирования (только в этом случае можно допустить платные услуги в бюджетных ЛПУ)