Наиболее часто обращаются за оборудованием и помощью родственники людей, пере-несших инсульт или травмы опорно-двигательного аппарата, особенно переломы шейки бед-ра или бедренной кости.
Это основные заболевания, которыми страдают люди пожилого и старческого возраста. Они требуют длительной, сложной и квалифицированной реабилитации.
Обратимся к статистике.
По статистическим данным, в Петербурге ежегодно страдают от инсульта более 20 ты-сяч человек. Еще 250 тысяч – люди с острыми и хроническими нарушениями мозгового кро-вообращения – составляют группу риска.
В 1998 году в стационарах города находилось на излечении 10873 пациента с наруше-нием мозгового кровообращения. Для реабилитации этого количества больных в городе име-ется 100 коек, на которых за год получили помощь 1423 пациента, что составило примерно 7% от всех больных, перенесших инсульт.
Мы знаем, что инсульт сегодня остается одной из острейших медико-социальных про-блем, наносит огромный экономический ущерб обществу: он занимает третье, а по данным некоторых исследователей – второе место среди причин смертности взрослого населения и является основной причиной длительной инвалидизации.
Еще одним часто встречающимся заболеванием, которому подвержены пожилые люди, является перелом шейки бедра и другие переломы бедренной кости (около 40% всех пере-ломов).
По данным базы выставленных счетов за пролеченных больных, в 1998 году было гос-питализировано 2989 человек с этими видами травм, которые в дальнейшем нуждались в реабилитации.
В системе ОМС нашего города имеется только две больницы со 170 койками по по-сттравматической реабилитации. В 1998 году в этих больницах прошли реабилитацию 16 че-ловек с переломом шейки бедра и 83 человека с другими переломами бедренной кости, что составляет примерно 3% от общего количества пациентов, нуждавшихся в реабилитации.
Наши наблюдения показывают, что далеко не все люди престарелого возраста с пере-ломом шейки бедра попадают в больницу. При нынешнем состоянии медицинских учрежде-ний нашей страны чем старше больной, тем менее приветливо его там встречают. Бывает, что старика отправляют домой с места происшествия или из приемного покоя больницы в день получения травмы, наложив лишь гипсовый деротационный сапожок. Это случается даже при таких видах перелома, которые без операции заведомо не срастаются. С этого момента все заботы о больном ложатся на плечи растерянных родственников, знакомых, а иногда и соседей (1). Врачи поликлиники редко и очень неохотно посещают таких больных и вряд ли могут оказать существенную помощь и поддержку родственникам, ухаживающим за больным.
Но и тогда, когда из больницы выдворяют не сразу, а после необходимых лечебных мероприятий (скелетное вытяжение, операция остеосинтеза или эндопротезирование) больной часто становится лежачим. К тому же он получает напутствие медиков: лежать! Ле-жать 4 месяца, полгода, в сложных случаях – всегда.
Надо ли доказывать, что лежать – пытка. Человеку, который долго лежит, грозят про-лежни, застойная пневмония, атрофия мышц, контрактура суставов. Длительный отрыв от свойственной человеку повседневной деятельности часто приводит к необратимым измене-ниям личности.
Что же такое реабилитация?
Энциклопедический словарь медицинских терминов называет реабилитацию в меди-цине комплексом медицинских, социальных и психологических мероприятий, направленных на быстрейшее и наиболее полное восстановление (или компенсацию) нарушенных функций организма, а также социальных функций и трудоспособности больных и инвалидов.
Основными принципами реабилитации являются:
- раннее начало – способствует более полному и быстрому восстановлению нарушенных функций;
- комплексный подход с привлечением специалистов различного профиля, с использова-нием не одного, а нескольких методов, направленных на преодоление дефекта;
- учет индивидуальных особенностей больного;
- непрерывность и преемственность этапов реабилитации (2);
- привлечение больного к активному участию в лечении.
Среди наиболее часто встречающихся ошибок – необоснованное разделение во време-ни двух единых процессов – лечения и реабилитации (3). При искусственном разделении лечения и реабилитации на два последовательных этапа нередко возникают такие осложне-ния, как замедленная консолидация, дефекты и ложные суставы костей, контрактуры и анки-лозы суставов, гемодинамические и нейротрофические расстройства, образование пролежней и трофических язв.
Восстановительное лечение и социально-трудовая реадаптация больных и инвалидов является исключительно актуальной проблемой здравоохранения. Медицинская и социаль-но-экономическая эффективность хорошо налаженной системы реабилитации лиц, пострадавших вследствие болезни или травмы, не вызывает сомнений, общепризнана. Однако многие организационные и методологические вопросы реабилитации еще не решены. При наличии достаточного количества высших и средних ме-дицинских учебных заведений нет программы подготовки врачей – реабилитологов, до сих пор не издан отечественный учебник, в котором вопросы реабилитологии были бы изложены систематично и последовательно. Большая часть учебных пособий по медицинской реабили-тации принадлежит иностранным авторам, однако практика зарубежных реабилитологов не всегда приемлема в условиях нашей страны. Реабилитацией охвачен лишь незначительный контингент нуждающихся в ней людей (4).
Таким образом, литературные данные, а также наш опыт показывают, что существую-щая в настоящее время система реабилитации больных с такими заболеваниями, как инсульт и травмы опорно-двигательного аппарата, является малоэффективной, не удовлетворяющей ни больного, ни его лечащего врача, ни интересов семьи и общества в целом. Усилий только государственных медико-социальных структур, работающих с такими пациентами, недоста-точно. Необходима помощь негосударственных благотворительных организаций в сфере медико-социальной помощи людям старшего поколения.
Одной из организаций, взявших на себя заботу о таких людях в Санкт-Петербурге, яв-ляется благотворительный центр “Хэсэд Авраам”.
С 1994 года при отделе проката медицинского оборудования Хэсэд Авраам начала соз-даваться бригада медицинской реабилитации больных, перенесших переломы бедренной кости, инсульты и некоторые другие заболевания, потому что назрела острая необходимость в том, чтобы помочь пожилым людям, перенесшим такие заболевания и фактически остав-ленным на произвол судьбы.
Бригада оказывает помощь консультациями в офисе Хэсэда или у больных на дому в случаях
- всех видов переломов;
- артрозов и прочих заболеваний опорно-двигательного аппарата;
- некоторых постинсультных состояний.
В состав бригады в настоящее время входят следующие специалисты-волонтеры:
- ортопед-травматолог с опытом хирурга, к.м.н.;
- ортопед-травматолог, специалист по эндопротезированию, д.м.н.;
- методист лечебной физкультуры с опытом работы в больнице скорой помощи;
- терапевт широкого профиля;
- психолог;
- конструктор по специальным приспособлениям.
В состав бригады входит также ее координатор – сотрудник отдела проката.
Эпизодически к работе бригады привлекаются:
- невропатолог;
- рентгенолог с передвижной рентгеновской установкой.
В дальнейшем планируется расширение состава бригады, а именно включение в нее:
- постоянного невропатолога;
- логопеда;
- медсестер, специально обученных приемам и методам ЛФК (обучение предполагается в недрах самой бригады или на соответствующих курсах в МАПО).
Схема работы с подопечными, имеющими травму
опорно-двигательного аппарата, в отделе Проката
медицинского реабилитационного оборудования
“Хэсэд Авраам”
1. При первичном обращении подопечного или его родственников за оборудованием в связи с травмой работник отдела выясняет следующие вопросы:
- диагноз и возможности передвижения;
- сопутствующие заболевания;
- возраст больного;
- состояние психики больного;
- возможности помощи со стороны родственников;
- характер жилого помещения.
2. Если имеются какие-либо сомнения в правильности поставленного диагноза или по ведению процесса реабилитации, работник отдела записывает больного на консультацию к ортопеду – травматологу. Для консультации необходимо иметь рентгеновский снимок.
3. После консультации ортопеда (а иногда и без нее) подопечному подбирают и выдают реабилитационное оборудование, соответствующее его состоянию, и инструктируют его и его родственников по правильному использованию этого оборудования.
4. Ортопед – травматолог во время консультации дает советы по дальнейшей реабили-тации больного:
необходимость направить его к специалисту по эндопротезированию или к специалисту по лечебной физкультуре;
рекомендации по режиму жизни на период реабилитации (например, сколько времени больной должен находиться в постели, когда может сесть, спустить ноги, встать на здоро-вую, встать на больную ногу и т.д.).
5. Координатор организует рекомендованные ортопедом консультации.
6. Специалист по эндопротезированию выносит решение о целесообразности и воз-можности для данного больного этой операции. В случае необходимости операции дает ре-комендации по подготовке к ней, а также содействует госпитализации больного.
7. Реабилитация с помощью ЛФК производится на дому у больного. Ее проводят мето-дист лечебной физкультуры и работающий с ним для контроля общего состояния больного и установления допустимой для него физической нагрузки терапевт широкого профиля.
Эти специалисты посещают больного по мере необходимости несколько раз, каждый раз давая ему специальные задания, которые должны быть освоены к следующему их посе-щению.
Координатор следит, выполнены ли задания, и назначает следующий визит врачей.
8. В отдельных случаях, когда родственники больного не могут проследить за пра-вильностью выполнения упражнений, к нему может быть направлен патронажный работник или медсестра для ежедневных занятий.
9. Методист ЛФК дает службе проката рекомендации о замене одних видов оборудова-ния на другие в связи с переходом на новый этап реабилитации.
Примечания:
- В случаях, когда реабилитация проводится без участия методиста ЛФК, с больным регу-лярно поддерживается связь по телефону, и решение о замене оборудования принима-ется сотрудниками отдела проката.
- Реабилитация после травм проводится до тех пор, пока подопечный не научится ходить с помощью ходунков или, в отдельных случаях, на костылях.
10. Случается, что у больного после травмы развивается депрессия, чувство подавлен-ности, пропадает желание жить, он теряет надежду на выздоровление. В этом случае с ним работает психолог, задачей которого является возрождение у больного воли к жизни, убеж-дение его быть сотрудником в деле своего лечения и выздоровления. Такая позиция больно-го в процессе реабилитации особенно необходима, т.к. в этом случае он сам становится ак-тивным участником лечебного процесса, а его возможности по восстановлению и компенса-ции утраченных функций значительно возрастают.
Обычно стационарный реабилитационный центр для лечения больных с травмами ис-пользует такие методы, как
- лечебная физкультура;
- физические методы лечения (свето-, электро-, теплолечение);
- гидрокинезотерапия;
- механотерапия;
- массаж (5).
Мы же располагаем лишь рекомендациями ортопеда-травматолога, который считает: больного надо поднимать как можно скорее, ставить с оперированными и неоперированны-ми переломами, с теми, что могут срастись, и с теми, что никогда не срастутся. Пусть с хо-дунком, пусть сначала на одну лишь здоровую ногу. Не давать залеживаться!
Может возникнуть вопрос: а не противоречит ли это рекомендациям лечащего врача? Нет, потому что после выписки из стационара больного вообще никто не лечит. В этом мы убеждались неоднократно.
Таким образом, ортопед-травматолог определяет стратегию реабилитации, а специа-лист по лечебной физкультуре осуществляет ее на практике.
Целью занятий ЛФК является
- улучшение тонуса больного;
- профилактика возможных осложнений со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем, желудочно-кишечного тракта;
- улучшение кровообращения в области травмы для ускорения репаративных процессов;
- профилактика вестибулярных нарушений;
- восстановление опороспособности здоровой конечности;
- восстановление движения в суставах;
- укрепление мышц больной конечности;
- обучение навыкам ходьбы с помощью ходунка или костылей;
- стимуляция внутренних ресурсов больного в борьбе с заболеванием.
Реабилитационные мероприятия проводятся с учетом личностных особенностей паци-ента и слагаются из предварительной подготовки и следующего за ней периода упражнений, направленных на укрепление мышц и подготовку к ходьбе. Для каждого пациента созда-ется индивидуальная программа реабилитации с учетом его клинических, возрастных и пси-хологических особенностей и индивидуальная программа лечебно-физкультурных меро-приятий. Имеющаяся в отделе Проката медицинская техника создает благоприятные условия для активизации больного.
По данным Н.В.Корнилова и др. (6), отказ пострадавшему с переломом шейки бедра в хирургической помощи лишает его надежды на выздоровление, до 80 % лечившихся консер-вативно погибают в течение полугода после травмы. Многие из выживших нуждаются в по-стоянном уходе до конца своих дней.
К нам в отдел большей частью обращаются за помощью как раз родственники таких больных, которым отказано в операции. Только за год помощью реабилитационной бригады воспользовалось около 300 человек, в их числе 200 человек – систематической помощью на дому. И только в 10% случаев по тем или иным причинам не удалось добиться улучшения.
Вот такие цифры для сравнения.
В государственной медицине ничего подобного этой бригаде нет, тем более не будем забывать, что все врачи реабилитационной бригады – это волонтеры, работающие бесплатно.
Реабилитация больных, перенесших инсульт.
Инсульт – тяжелое заболевание, причиной которого является нарушение кровоснабже-ния участков головного мозга вследствие закупорки или разрыва сосуда, питающего кровью данный участок.
Исход и тяжесть проявлений болезни зависят от состояния организма, места и обшир-ности поражения мозга, принятых мер. В настоящее время инсульт можно достаточно ус-пешно лечить, но успех при этом напрямую зависит от того, как быстро после появления первых симптомов был поставлен диагноз и начато лечение.
Наиболее частыми последствиями инсульта являются двигательные расстройства, обычно односторонние гемипарезы. Восстановление движений происходит в основном в первые 3-6 месяцев после инсульта – периоде, наиболее эффективном для проведения реаби-литации. Сложные бытовые и трудовые навыки обычно восстанавливаются дольше.
1. Подбор реабилитационного оборудования.
Оказание помощи подопечному начинается с первого обращения родственников боль-ного за оборудованием. Сотрудники и волонтеры отдела Проката подбирают пациенту то, что оптимально для него, с учетом его состояния, стадии заболевания, особенностей его быта и личности.
Если больной лежит и не может сам двигаться, ему можно рекомендовать судно, утку, подголовник, прикроватный столик. Если возможно больного пересадить, мы предлагаем коляску-каталку, оборудованную санитарно-техническим узлом. Использование такой коля-ски облегчает уход за больным и дает ему стимул к выздоровлению.
Если больной может ходить, но испытывает при ходьбе трудности, то, в зависимости от его возможностей, можно предложить ходунок, квадрипод или трость.
Для помощи в туалете подопечный может использовать специальный манеж с подло-котниками или насадку на унитаз, поднимающую высоту сидения на 5, 10 или 15 см.
Для мытья в ванной мы советуем взять поручень, ступеньки и сидение для ванны, а также резиновый коврик на присосках, предотвращающий скольжение.
Для предоставления подопечному максимальной самостоятельности в самообслуживании в отделе Проката имеется целый ряд приспособлений, помогающих в одевании, в приготовле-нии и приеме пищи.
2. Лечебная физкультура.
Кроме использования приспособлений, помогающих больному в быту, для более ус-пешной реабилитации необходимо заниматься лечебной физкультурой.
В этих занятиях помогают методист ЛФК вместе с терапевтом, но только после того, как невропатолог даст на это разрешение и установит допустимые пределы нагрузки.
Основным методом восстановительного лечения при постинсультных гемипарезах яв-ляется кинезотерапия, включающая лечебную гимнастику, обучение ходьбе и навыкам само-обслуживания.
Для снижения спастичности мышц используются методы физического воздействия: ле-чение положением (специальные укладки конечностей), специальные лечебно-гимнастические приемы на расслабление, пассивная гимнастика, точечный массаж.
Сначала больной может выполнять лишь идеомоторные упражнения, мысленно пода-вая команду больной конечности и представляя, что она двигается.
Затем он выполняет пассивные упражнения, перемещая больную конечность с помо-щью здоровой и произнося вслух команды: вверх-вниз, вправо-влево, вперед-назад и т.д.
После этого переходят к пассивно-активным упражнениям, а затем – к активным.
Наряду с этими движениями существует целый ряд упражнений для развития мелкой моторики пальцев, что очень важно для таких больных. Очень полезно для улучшения мел-кой моторики заниматься трудотерапией: клеить аппликации, складывать мозаику, вязать, шить, пришивать цветные пуговки на заранее нарисованные картинки. Освоив эти нехитрые операции, больные становятся менее зависимыми от окружающих.
Необходимо также делать упражнения для укрепления мышц рук и ног, используя ре-зиновый бинт, эспандер или какие-либо подручные средства.
3. Обучение медсестер.
Уже на первых этапах работы по реабилитации стало очевидно, что одних консультаций врача и методиста ЛФК на дому старым больным людям часто бывает недос-таточно: врач уходит, а больной остается один на один со своей болезнью.
Как показывает опыт, наличие родственников не всегда является гарантией правильно-го выполнения указаний методиста ЛФК. Кроме того, нередко ухаживающие – сами люди преклонного возраста, живут в других районах города или просто очень заняты. Поэтому появилась идея подключить специально обученных патронажных работников к занятиям с подопечными по методикам, рекомендованным врачами.
Отделом Проката совместно с отделом Патронажа разработана программа обучения группы патронажных работников (преимущественно медсестер по образованию), которые, при необходимости, могут помочь в реабилитации наших подопечных. В настоящее время с нашими подопечными работает 3 таких патронажных работника.
4. Работа с родственниками больного.
Процесс реабилитации больного включает не только обучение самого больного прие-мам самообслуживания, но также и обучение членов семьи правильному поведению и уходу за больным.
Члены семьи должны попытаться организовать жизнь так, чтобы избежать лишних трудностей. Следует установить простой удобный распорядок на каждый день, сделать так, чтобы все необходимое было под рукой; если нужно, передвинуть мебель для свободного передвижения больного по квартире.
Нужно вместе с больным обсуждать все возникающие проблемы, рассказывать ему о том, что происходит вокруг, держать его в курсе событий.
Родственники не должны слишком опекать больного, нужно поощрять его попытки быть более самостоятельным. Необходимо вселить в него уверенность, помочь приспосо-биться к новой ситуации, относиться к нему с уважением. Надо дать ему возможность почув-ствовать себя нужным, интересным для окружающих.
Очень важно, чтобы человек, перенесший инсульт, чувствовал себя необходимым, вос-требованным в семье.
Благодаря правильному лечению и положительному настрою пациент может за доста-точно короткий срок сменить инвалидную коляску на ходунок, ходунок – на трость, а затем уже начать ходить и без опоры.
В литературе приводятся примеры, когда при активной моральной поддержке со сторо-ны окружающих больные выздоравливают скорее, общее состояние организма заметно улучшается, даже у перенесших тяжелый инсульт.
Скорость реабилитации зависит от размера и локализации очага поражения по отно-шению функционально значимым зонам, степени реабилитационного потенциала для выздо-ровления пациента, а также его выносливости, навыков и целеустремленности.
Отрицательно сказываются на восстановлении сложных двигательных навыков и соци-альной реадаптации больных сопутствующие эмоционально – волевые (снижение психиче-ской и двигательной активности, депрессия) и когнитивные нарушения (снижение внимания, памяти, интеллекта).
Психологическая реабилитация подопечных
Как уже было сказано выше, реабилитация, по мнению специалистов, представляет собой единое понятие, где медицинский и социальный факторы являются составными час-тями целого.
С целью социальной и психологической реабилитации подопечных, которые месяца-ми из-за болезни не могли выйти из дома, были лишены общения, при отделе Проката “Хэ-сэд Авраам” создан “Клуб на колесах”. Клуб этот существует с 1994 года. Результаты его деятельности налицо. Больные, которые были в плену чувства страха, боялись сделать лиш-нее усилие, чтобы не упасть, стали смелее, активнее. Они трепетно ждут, когда за ними приедут на автобусе Хэсэда, повезут в музей, на прогулку, а затем в Хэсэд, где в большой красивой комнате их ждет обед, чай с чем-нибудь вкусным. С ними проводятся беседы о ев-рейских традициях, праздниках, к ним приглашают артистов. Они общаются, отходят от сво-его одиночества.
Занимаются работой “Клуба на колесах” под руководством сотрудника отдела проката четыре волонтера: двое формируют группы, обзванивают подопечных, сообщают время, ко-гда за ними придет автобус, сопровождают в поездке, организуют экскурсии в музеи, а двое других занимаются хозяйственными делами: накрывают столы, подают обед, убирают посу-ду.
Сама обстановка создает праздник, согревает души инвалидов, заставляет забыть о болезнях.
Сейчас в составе “Клуба на колесах” более 200 человек, проживающих во всех рай-онах города. “Клуб” проводится 1 раз в неделю – по пятницам. Каждый участник “Клуба” может побывать в Хэсэде не чаще одного раза в полтора месяца. Это, конечно, редко, но да-же такие нечастые встречи приносят подопечным много радости и спасают от одиночества. Очень важно также, что во время встреч в “Клубе” люди знакомятся, а затем обмениваются телефонными звонками, как бы продолжая общение в промежутках между встречами. Они пишут теплые слова благодарности в газету “Хэсэд Шалом”.
Новое в реабилитации – Клуб психологической поддержки родственников,
ухаживающих за тяжело больными.
До настоящего времени усилия отдела Проката были направлены только на помощь больным, нуждающимся в реабилитационном оборудовании. Но, работая уже 7 лет и обща-ясь не только с самими больными, но и с их родственниками, мы увидели, что часто и родст-венникам нужна наша помощь.
Мы уже отмечали, что у пожилых людей, перенесших инсульт или перелом шейки бед-ра (а иногда и оба заболевания), часто наблюдаются проблемы с психикой. У некоторых из них развивается деменция. Боль, ограниченное пространство, снижение собственных воз-можностей, зависимость от других людей – все это способствует обострению психических заболеваний. Посттравматический стресс порой изменяет человека настолько, что он стано-вится другой личностью. И этого “другого” родные и близкие часто не могут понять и при-нять.
За время длительного ухода за больными у их родственников возникает “усталость от болезни”, появляется необходимость в психологической разгрузке.
Поэтому мы решили подойти к проблеме реабилитации комплексно, охватив заботой тех, кто ухаживает за тяжело больными людьми. Для этого при отделе Проката совсем не-давно создан “Клуб психологической поддержки родственников, ухаживающих за тяжело больными”.
Встречи “Клуба” будут проводиться 2 раза в месяц по вечерам, в уютном помещении Дневного центра. После группового занятия – чаепитие и общение. Продолжительность встречи составляет 2,5 – 3 часа. Для работы в клубе привлечены два психолога.
Первое занятие было направлено на формирование групповой атмосферы, доверитель-ной обстановки.
На первой встрече все участники рассказали о себе, о тех, за кем они ухаживают и о том, чего они ждут от наших дальнейших встреч. Первое заседание “Клуба” прошло в атмо-сфере теплоты и взаимопонимания.
Проведя опрос, мы выявили интерес участников как к занятиям с психологами, так и к культурным и оздоровительным мероприятиям:
- индивидуальные консультации психолога;
- психологический тренинг;
- беседы с врачами различных специальностей;
- просмотр видеофильмов;
- посещение спектаклей, концертов;
- экскурсии;
- оздоровительная гимнастика.
Мы приложим все силы, чтобы участники “Клуба” поняли, что они не одиноки в своем горе, и есть люди, которые готовы их выслушать, понять, поддержать, посоветовать. Несча-стья можно пережить, а проблемы решить, если есть кому довериться.
Планы по теме реабилитации на будущее
Задачи научные:
- работа с тематической литературой;
- публикация популярных статей в газете;
- налаживание сотрудничества по обмену опытом с реабилитационными отделениями и центрами города.
Задачи практические:
- создание в Хэсэде тренажерного зала;
- совместно с другими службами Хэсэда создание программы по профилактике остеопоро-за и инсульта.
Чижикова Елена