Анкета ____дата_____
1.Пол м ж 2. Возраст ___
3.Специализация врача _____________________________________
4.Откуда узнали о клинике?
· Врачи |
· ____________ |
· Буклет |
· Газета |
· Затрудняюсь ответить |
· Знакомые |
· Интернет |
· Наружная реклама |
· Письмо |
· Страховая компания |
· справочник |
|
|
|
|
5.Форма оплаты услуг:
|
|
6.Что вам понравилось больше?
Интерьер:
|
|
Внешний вид персонала
|
|
Квалификация персонала
|
|
Культура обслуживания
|
|
Оборудование
|
|
Другое _____________________________________________________________________
7.Удовлетворены ли Вы обслуживанием администратора (ов)?
|
|
|
8.Как долго Вам приходилось ожидать приема врача?
|
|
|
9.Доверяете ли Вы врачам нашей клиники?
|
|
|
|
10.Удовлетворены ли вы качеством оказанной Вам помощи?
|
|
|
|
11.Порекомендуете ли Вы клинику Друзьям?
|
|
|
12.Порекомендуете ли Вы своего врача?
|
|
|
13.Соответствует ли качество наших услуг цене?
|
|
|
14.Во время визита Вы получили:
|
|
|
|
15.Сколько времени уделил Вам доктор?
|
|
|
16.Ваши пожелания:_____________________________________________________________
________________________________________________________________________________