С.В. Ерофеев,
д-р мед. наук, проф., начальник Бюро судебно-медицинской экспертизы Депар¬тамента здравоохранения Ивановской области, зав. кафедрой судебной медицины, правоведения и биоэтики Ивановской государственной медицин¬ской академии,
Ю.Ю. Шишкин,
д-р мед. наук, проф. кафедры судебной медицины, правоведения и биоэтики Ивановской государственной медицинской академии,
И.С. Кукушкина,
врач-терапевт клиники военно-полевой терапии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова, г. Санкт-Петербург
В течение последнего десятилетия проблема ответственности медицинского персонала стала предметом широкого обсуждения и пристального внимания в обществе, увеличилось количество возбужденных уголовных и гражданских дел в отношении медицинских работников, количество судебно-медицинских экс¬пертиз. Одним из способов предупреждения исков является внедрение в медици¬ну системы управления рисками.
Актуальность проблемы
Внимание современного общества к проблеме ответственности меди¬цинского персонала выразилось не только в росте публикаций на эту тему в средствах массовой информации, но и приобрел новые особенности и процесс расследования уголовных и гражданских дел. Так, стало неред¬ким параллельное уголовное преследование и рассмотрение гражданско¬го иска по одному и тому же медицинскому инциденту. Удовлетворение гражданского иска к ЛПУ при установлении судом признаков индивидуаль¬ной ответственности медработника влечет возбуждение уголовного дела по факту причинения вреда в связи с ненадлежащим исполнением профессио-нальных обязанностей. Внесены изменения в Гражданский процессуаль¬ный кодекс РФ, обязывающие прокурора участвовать в рассмотрении граж¬данских дел по искам о причинении вреда здоровью. Наконец, участились случаи назначения сроков лишения свободы в отношении медицинских ра¬ботников и удовлетворения гражданских исков к ЛПУ в размере значитель¬ных сумм.
Решением Верховного суда РФ от 23.06.2004 № ГКПИ 2004-738 меди¬цинская деятельность по исполнению наиболее сложных судебно-меди¬цинских экспертиз по материалам уголовных и гражданских дел выведена за пределы лицензируемых видов деятельности. Поэтому во многих субъ¬ектах РФ наряду с государственными бюро судебно-медицинской экспер¬тизы эти комиссионные экспертизы (часто – по делам о правонарушениях медицинского персонала) исполняют различные негосударственные струк¬туры. Мы не ставим своей задачей анализировать качество заключений и мо¬тивы деятельности этих экспертных организаций. Но в результате свободы выбора в приглашении экспертов в суде нередко обсуждается до несколь¬ких заключений, что, как правило, не прибавляет ясности в рассматрива¬емом деле.
Добавим к этому, что, судя по росту числа судебно-медицинских экс¬пертиз, увеличивается и количество возбужденных уголовных и граждан¬ских дел в отношении медицинского персонала. К примеру, недавно закон¬ченное нами исследование показало, что в течение 5 лет до 2000 г. количество комиссионных экспертиз по делам в отношении врачей-терапевтов в 7 субъектах Центрального федерального округа составляло в среднем 6 экспертиз в год, а в период с 2001 по 2006 гг. выросло до 16, т. е. в 2,5 раза.
Увеличение претензий к качеству оказанной медицинской помощи диктует необходимость приобретения медицинским персоналом правовых знаний, проведения превентивных мероприятий. Нередко даже при добро¬совестном исполнении профессиональных обязанностей имеет место неу¬довлетворенность пациента. В России от 31 до 48% жалоб признаются необоснованными. Наши данные согласуются с аналогичными сведениями о частоте необоснованных претензий в Великобритании, Финляндии.
________________________________________
К сведению
Западная Европа и США аналогичную ситуацию с назревающей “эпидемией исков” пере¬живали 30-50 лет назад, что, в частности, способствовало рождению Всемирной Ассоциации медицинского права (WAML). Именно тогда началась трансформация отношений между вра¬чом и пациентом от патернализма – к медико-правовой модели, возникла необходимость оце¬нить медицинскую деятельность как рискованную и искать пути управления рисками.
Анализируя ситуацию в США в 1970-х гг., Р. Бальзамо и М. Дуглас подчеркивают, что “меро¬приятия по идентификации, контролю, предупреждению рисков и финансированию этой рабо¬ты были вызваны к жизни двумя причинами: ростом исков к исполнителям медицинских услуг и низкой доступностью страхования профессиональной ответственности врачей”.
________________________________________
Определение понятия “управление рисками”
Управление рисками в экономике – процесс защиты финансового состоя¬ния организаций от убытков в связи с судебным преследованием. Официаль¬ное определение данного понятия в здравоохранении дано Объединенной комиссией по аккредитации организаций здравоохранения в США в 1992 г.: “управление рисками в медицине – это комплекс клинических и организацион¬ных мероприятий, предпринимаемых организациями здравоохранения для идентификации, анализа и уменьшения вероятности неблагоприятного исхода и ущерба в отношении больных, медперсонала, посетителей и иных лиц и организаций”. Таким образом, управление рисками в здравоохранении охва¬тывает как лечебно-диагностическую, так и организационную деятельность.
Конечной целью управления рисками является прогнозирование и уменьшение убытков. В здравоохранении данная цель достижима через улучшение качества медицинской помощи – “краеугольный камень в про¬филактике рисков”.
В отечественной и зарубежной практике принято выделять несколько этапов в системе управления рисками:
• идентификация рисков;
• анализ существующих методов управления рисками;
• выбор оптимального метода для конкретной ситуации;
• применение метода;
• мониторинг процесса управления и его совершенствование.
Идентификация рисков – начальный этап управления рисками, прово¬дится с целью формирования у лиц, принимающих решения, целостной картины рисков, угрожающих успешной деятельности учреждения и испол¬нению обязательств перед клиентами. Основным способом идентификации рисков является анализ неблагоприятных исходов медицинской помощи и возникших после проведения лечения конфликтов с пациентом.
В таблице приведены данные об источниках рисков, связанные с судеб¬ным преследованием медицинских учреждений в США (получены на осно¬ве ежегодных отчетов за 1998 и 1999 гг. одной из американских страховых компаний – St. Paul Fire and Marine Insurance Co).
Анализ страховых выплат в 1998-1999 гг. в США на основании отчетов страховой компании St. Paul Fire and Marine Insurance Co
Место в году Причины медицинских происшествий Число Размер страховой
1998 1999 жалоб выплаты, $
1 1 Дефектная акушерская и неонатологическая помощь 309 260300
6 2 Дефектная диагностика кровотечения 91 221900
9 3 Дефектная диагностика заболеваний органов брюшной полости 91 167600
2 4 Дефектная диагностика инфаркта миокарда 150 166100
3 5 Смерть в послеоперационном периоде 109 160800
5 6 Дефектная диагностика онкологических заболеваний 379 149500
8 7 Дефектная диагностика патологии беременных 75 147100
10 8 Избыточная или непоказанная операция 64 141400
4 9 Дефектная диагностика заболеваний органов кровообращения 170 128600
7 10 Дефектная диагностика инфекционных заболеваний 232 125900
Размер страховой выплаты при медицинских инцидентах варьировал от 125 900 (при дефектной диагностике инфекционных заболеваний) до 260-300 долл. США (при дефектной акушерской помощи). Таким образом, проведенный анализ позволил выявить иерархию рисков и определить наиболее вероятные и дорогостоящие с целью введения мероприятий по их устранению. Также он свидетельствует о важности систематического сбора информации о неблагоприятных исходах медицинской помощи для их целенаправленного предупреждения в системе риск-менеджмента.
В нашей стране идентификация рисков системно и систематически до сих пор не проводится. Между тем источниками данной, несомненно нуж¬ной информации могли бы стать страховые медицинские организации, экс¬пертные отделы территориальных фондов ОМС, судебно-медицинская служба страны, органы Росздравнадзора и управления здравоохранением, ЛПУ. Серьезным преимуществом перед зарубежным здравоохранением в успешной организации сбора и анализа этой информации является то, что перечисленные службы являются в основном государственными и центра¬лизованными, с разветвленной сетью подчиненных подразделений на тер-ритории всей страны.
Мы не случайно упоминаем не только ЛПУ, но и систему органов управ¬ления здравоохранением, федеральные контролирующие службы, систему страховых медицинских организаций, т. к. источники информации о нега¬тивных событиях внутри одного или нескольких ЛПУ имеют определенные недостатки. Среди них можно назвать:
• ограниченность объема внутренней информации;
• искажение наблюдаемых данных – в одном учреждении или группе учреждений статистика наблюдений смещена в сторону событий с не¬большим ущербом, встречающихся часто. В то же время риски со значи¬тельным ущербом учесть будет практически невозможно в силу их ред¬кости и отсутствия обмена этой информацией между ЛПУ. Информация о них может быть учтена только по данным государственных или феде¬ральных органов управления и контроля в здравоохранении, которые имеют возможность аккумулировать эти сведения.
В рамках данной статьи нами будет рассмотрен этап идентификации ри¬сков на примере терапевтической практики. Результаты мониторинга не¬благоприятных исходов терапевтической практики демонстрируют воз¬можность постоянного сбора, анализа сведений о неблагоприятных исходах медицинской помощи, прогнозирования ситуаций, способствующих разви¬тию конфликтов с больным или его родственниками.
Анализ неблагоприятных исходов в терапевтической практике
Изучение особенностей медицинских рисков проведено нами на мате¬риалах 1013 комиссионных судебно-медицинских экспертиз, назначенных в процессе расследования уголовных и судебного рассмотрения граждан¬ских дел в отношении медицинского персонала в 8 субъектах Центрального федерального округа России в 1994-2008 гг. Из этих материалов случаи предъявления претензий к врачам-терапевтам в связи со смертью больно¬го составили 11,84%.
При ранжировании нозологических форм, наиболее рискованных с точки зрения уголовно- или гражданско-правового преследования, на первом месте оказалась ишемическая болезнь сердца (37,3%), проявляв¬шаяся с одинаковой частотой в виде острого или рецидивирующего инфар¬кта миокарда. Далее в порядке уменьшения вероятности следовали: сахар¬ный диабет I типа (21,3%), пневмонии (20,1%), гипертоническая болезнь (обычно осложненная острым нарушением мозгового кровообращения) -16,1%; хронический гломерулонефрит (5,4%).
Также мы установили, какие из особенностей заболеваний наиболее ча¬сто осложняют оказание терапевтической помощи и при гибели больных вызывают обращение в правоохранительные органы: сочетание и конку¬ренция заболеваний (41,8%), тяжелое или бессознательное состояние боль¬ного (19,8%), атипичное или бессимптомное течение заболевания (12,7%). Приведем пример атипичного течения тяжелого заболевания.
________________________________________
Пример
Больной С., 39 лет, поступил на лечение в плановом порядке с жалобами на кашель со светлой мокротой, боли в области сердца, слабость, повышение артериального давле¬ния. Из анамнеза известно, что 2 недели назад С. перенес пневмонию, после чего отмеча¬лось ухудшение состояния. После обследования установлен диагноз: “Гипертоническая болезнь 2 ст. хронический бронхит”. Назначена метаболическая и дезагрегантная тера¬пия. На фоне повторного внутривенного введения реополиглюкина отмечалось резкое падение артериального давления, профузное потоотделение, слабость, что было расце¬нено как аллергическая реакция на препарат. После инъекции кордиамина состояние улучшилось. При ЭКГ патологических изменений не выявлено. Вечером того же дня насту¬пила остановка дыхательной и сердечной деятельности, проводились реанимационные мероприятия, больной был переведен в отделение реанимации, где через двое суток скон¬чался. За все время наблюдения изменений на ЭКГ зафиксировано не было. Окончательный клинический диагноз: “Анафилактическая реакция на лекарственный препарат. Анафи¬лактический шок”. При патологоанатомическом исследовании установлен инфаркт ми¬окарда задней стенки левого желудочка и распространенный стенозирующий атероскле¬роз коронарных артерий.
________________________________________
Часто дефект лечения и конфликт с пациентом обусловлены субъектив¬ными особенностями поведения больных. Знание типичных нарушений коммуникации с пациентом и вероятности их наступления – основа для прогнозирования и предупреждения риска.
Нами была определена следующая иерархия особенностей поведения терапевтических больных. Наиболее часто общение с больным осложня¬лось признаками симуляции и аггравации симптомов – 14,7%, отказом от лечения (в основном – от госпитализации) – 13,4%, поведением с признака¬ми нежелания и невозможности общения с врачом – 11,5%. Детальный ана¬лиз обстоятельств каждого из материалов уголовного и гражданского дела позволяет оценить и причины такого поведения, и обусловленные им упу¬щения медперсонала.
Сложности, возникающие при отказе больного от лечения, демонстри¬рует следующий пример.
________________________________________
Пример
Больной Ф., 36 лет, вызвал участкового терапевта на дом в связи с появлением жалоб на жажду, снижение массы тела, головные боли, онемение конечностей. После осмотра была заподозрена патология сердечно-сосудистой системы, нарушение углеводного об¬мена, предложена госпитализация. От госпитализации больной категорически отказал¬ся, что подробно зафиксировано в амбулаторной карте. Основной причиной отказа Ф. назвал то, что он является “единственным кормильцем в семье”. После неоднократных и безуспешных переговоров больному были даны направления на исследование крови на сахар, общий анализ крови и мочи, ЭКГ. Данные назначения больной не выполнил. Через 4 дня он был доставлен экстренно в отделение реанимации с клинической картиной, ха¬рактерной для гипергликемической комы; через 12 ч скончался. Судебно-медицинская экс-пертная комиссия не установила прямой причинно-следственной связи между процессом оказания медицинской помощи и смертью больного.
________________________________________
Применяемая в нашем Бюро судебно-медицинской экспертизы элек¬тронная база данных позволяет формализовать информацию о каждом ме¬дицинском происшествии более чем по 200 параметрам. В процессе анали¬за из них выбираются факторы, наиболее значимые для характеристики рискованных случаев оказания помощи и управления ими. Схема сбора, анализа и использования этой информации в пределах субъекта, федераль¬ного округа РФ опубликована нами ранее. Там же были подробно изложе¬ны принципы и цели использования информации о медицинских и право¬вых аспектах конфликта с пациентом.
В настоящее время мы ведем исследования медицинских происше¬ствий в хирургической, офтальмологической, терапевтической, педиатри¬ческой практике, используя подобные электронные базы данных, адапти¬рованные к условиям оказания помощи в рамках перечисленных врачебных специальностей. Надеемся, что эта информация расширит наши представ¬ления для идентификации рисков в здравоохранении.
Принципы идентификации рисков и роль судебно-медицинской службы в системе управления рисками
При сборе информации о возможных рисках специалисты по риск-менеджменту рекомендуют руководствоваться следующими принципами:
• принцип полезности – информация должна быть необходимой и доста¬точной для последующего решения;
• принцип эффективности – затраты на управление рисками (в т. ч. на сбор информации) не должны превышать стоимости эффекта от сниже¬ния риска и его неблагоприятных последствий. Снижение затрат на сбор информации может быть достигнуто через централизацию накоп¬ления сведений в службах, обязанных анализировать негативные по¬следствия медицинской помощи: федеральных службах Росздравнадзора и Роспотребнадзора, судебно-медицинской службе страны, экспертных подразделениях федерального и территориальных фондов
ОМС;
• принцип доступности информации – информация должна быть доступ¬на и получена простыми способами;
• принцип достоверности информации – информация должна быть по¬лучена из наиболее достоверных источников; при анализе необходимо
учитывать степень доверия к источнику. Так, официальные обращения в контролирующие медицинские органы, в правоохранительные орга¬ны отличаются более высокой достоверностью извлеченной информа¬ции, чем, например, анонимные сообщения больных. Наконец, чтобы изложенное выше не выглядело только призывом, ска¬жем коротко о том, каким в системе этих мероприятий может быть вклад судебно-медицинской службы и что из имеющегося у судебных медиков опыта может быть использовано.
В учреждениях судебно-медицинской экспертизы ежегодно проводит¬ся более 1500 комиссионных судебно-медицинских экспертиз в связи с рас¬следованием дел в отношении медицинского персонала. Исследователь¬ская и резюмирующая часть этих документов имеет:
• унифицированную структуру, регламентированную процессуальным законодательством, что делает документы сопоставимыми между со¬бой и предпочтительными для мониторинга проблемы;
• требования к стандартам оформления судебно-медицинской докумен¬тации высоки и контролируются не только внутри службы, но и извне -правоохранительными органами, адвокатурой – с диаметрально про¬тивоположных позиций, что способствует выявлению и устранению дефектов судебно-медицинской документации;
• санкции за нарушение требований к содержанию и оформлению доку¬ментов достаточно жесткие: вплоть до непризнания заключения экс¬пертов доказательством, назначения повторной экспертизы; а это по¬вышает ответственность за стандартизацию существа и формы заключений.
Объем, сущность и форма судебно-медицинской документации являются лишь одной из предпосылок удобства изучения проблемы и ее постоянного наблюдения (мониторинга) в системе судебно-медицинской службы России.
Иными аргументами в пользу этого следует считать следующие:
• судебно-медицинская служба имеет межотраслевое положение с при¬вычными, устоявшимися связями как по горизонтали (с медицинскими учреждениями), так и по вертикали (с Российским Центром судебно-медицинской экспертизы и органами управления здравоохранением);
• для обеспечения мониторинга в службе достаточно развиты компью¬терные технологии;
• задачи, которые возлагаются на систему непрерывного наблюдения не¬благоприятных исходов, частично совпадают с задачами ряда подраз¬делений бюро судебно-медицинской экспертизы.
• выбор адекватного инструмента для мониторинга и критериев наблю¬дения не потребуется начинать с нуля, т. к. во многих бюро судебно-медицинской экспертизы, кафедрах судебной медицины и связанных (или ассоциированных) с ними кафедрах медицинского права ведутся научно-практические исследования обозначенной проблемы, разрабо¬таны программные средства, которые можно использовать для монито¬ринга.
Полагаем, что создание в России национальной базы данных по случа¬ям неблагоприятных исходов, аналогичной организованным в 1990-х гг. в США, Канаде, Франции, обеспечит идентификацию и контроль медицин¬ских рисков. В частности, таким образом могут быть получены достоверные сведения о характеристиках и вероятности наступления рисков. Полнота и достоверность информации может быть обеспечена, если в этой работе будет участвовать не только судебно-медицинская служба, но и другие структуры, обладающие информацией о неблагоприятных исходах меди¬цинской помощи.
В системе управления рисками может быть весьма ценен опыт участия су¬дебных медиков в гражданском и уголовном процессе и следующие знания:
• о хронологии событий при расследовании и судебном рассмотрении дел;
• юридических последствиях действий (бездействия), “веса слова” при юридическом расследовании, о подготовке к судебным заседаниям;
• тактике защиты и способах разрешения конфликтов.
Авторы открыты для сотрудничества по обозначенной проблеме, научно-практическими аспектами которой занимаются более 15 лет. Мы убедились, что она может быть изучена и разрешена только при активном взаимодействии контролирующих органов Минздравсоцразвития России, организаторов здравоохранения, страховщиков, экспертных служб, врачей и пациентов, сотрудников правоохранительных органов – всех, кому небез¬различны установление истины при подозрении на ненадлежащее оказа¬ние медицинской помощи и юридические последствия этой сложной и от¬ветственной процедуры, приобретающей в последнее время все более мощный общественный резонанс.
Несмотря на то, что в России система управления рисками только фор¬мируется, существует ряд полезных мероприятий, который может быть реа¬лизован в системе управления ЛПУ для предупреждения и разрешения кон¬фликта с больным или его родственниками, а именно:
• можно предупредить наиболее частые поводы к заявлению претензий, обусловленные нарушением деонтологии;
• процесс обмена информацией с больным и передача информации род¬ственникам больного может получить конкретное правовое обоснова¬ние в рамках ст. 30, 31, 48, 61 Основ законодательства Российской Фе¬дерации об охране здоровья граждан, будучи зафиксированными в должностных инструкциях с обозначением ответственности. Особое внимание при этом должно быть уделено этапу проведения аутопсии, учитывая высокую ответственность прозектора перед больным и леча¬щим врачом для обеспечения достоверного, полного и ответственного уведомления законных представителей умершего;
• немаловажно реализовать систему мер по эффективному разрешению противоречий между больным и врачом, пользуясь известными в кон¬фликтологии принципами;
• реализовать меры по юридически грамотному ведению документации при оказании медицинской помощи – от технологической медицин¬ской до договора на оказание платных медицинских услуг;
• провести организационно-методические мероприятия по совершен¬ствованию клинической экспертизы в случаях неблагоприятных исхо¬дов медицинской помощи, учитывая, что она может явиться одним из этапов, предшествующих юридическому исследованию.
