В постперестроечной России изменился и врач, и пациент. В общей врачебной практике тоже весьма ощутимым является расслоение общества по уровню финансового благополучия.
Во всем мире именно высокий социально-культурный статус является основой соответствующего финансового состояния, и это позволяет назвать определенный круг людей VIP («very important person» – «очень важная персона»), но в России это не совсем так, и термин имеет свою специфику.
Можно выделить российскую особенность, когда финансовые достижения позволяет человеку считать, что он занял определенное положение в обществе и стал VIP. Это во многом определяет изменившийся стиль его жизни (питания, отдыха, взаимоотношений) и оказывает мощное влияние на течение заболеваний, (как у него самого, так и у членов его семьи). Появился даже термин ”VIP первого поколения’’.
Врач общей практики сталкивается с этой довольно многочисленной группой пациентов, и знания закономерности формирования и течения их болезней позволят подобрать наиболее эффективную тактику формирования взаимоотношений для лечебно-диагностического процесса.
Болезни VIP пациентов:
Заболевания Сердечно-сосудистой системы
Травмы.
Депрессии
Среди болезней состоятельных пациентов во всем мире три первых места традиционно занимают заболевания сердечно-сосудистой системы, травмы и депрессии.
Если присмотреться внимательнее, видно, что за нарушениями сердечно-сосудистой системы стоят нередко не столько их биологические риски: тип холестеринового обмена, склонность к тромбообразованию и т.д., сколько социальные факторы: нервные перегрузки топ-менеджера, высокая ответственность, необходимость выполнения престижных мероприятий, работа без отдыха в режиме «нон-стоп» и т д.
Общая черта для состоятельного пациента с любой болезнью – это позднее обращение за медицинской помощью, игнорирование мер профилактики (2,4). Пациент полагает, что он сможет «купить» здоровье посредством дорогостоящих операций, с помощью зарубежных специалистов, диагностических процедур, лекарств тогда, когда в этом будет необходимость. И именно подобной ”организационной” работы порой ждет от своего врача.
За второй позицией – ‘’травмы’’ у российского пациента среднего класса и выше, часто стоят не только последствия транспортных аварий или переломы, полученные на горных лыжах и серфинге, но нередко и разнообразные последствия осложнений в бизнесе со всеми вытекающими отсюда психотравмами. Когда образ жизни действительно сопровождается витальной угрозой, даже однократный эпизод приводит к сильной дезадаптации и впоследствии может формировать ощущение постоянной тревоги.
И уж совсем много факторов приводят к последней позиции, традиционно частой у финансово благополучных пациентов – к депрессии (1,3). Это тоже не столько биологические причины (гипотиреоз, опухоли мозга, психиатрические болезни), сколько разнообразные приобретенные тревожные, панические, связанные со стрессом расстройства, исходом которых является депрессивное настроение.
Следует помнить, что у современного пациента мужская депрессия часто идет с проявлениями алкоголизации, сексуальных дисфункций, ипохондрии, тревоги, агрессивности. Два последних феномена запускают весь блок
ОШИБКА: назначить ß-блокаторы, не исключив ДЕПРЕССИЮ как причину катехоламиновых расстройств у VIP пациента катехоламинзависимой патологии. Одна из больших ошибок врача общей практики – начать бета-адреноблокаторы, не увидав причины расстройства – депрессии.
И там, где в начале заболевания обычный пациент в качестве немедикаментозной терапии пользуется простыми человеческими радостями психологической поддержки, дружеским пониманием, и этого зачастую бывает достаточно, чтобы пережить стресс, – состоятельный пациент лишен этого и вынужден прибегать к неким заменителям: «протокольным» престижным удовольствиям и соответствующими статусу формами досуга (платный секс, заграничные экзотические путешествия). Экстремальные хобби и развлечения стали одной из стигм современной депрессии особенно у пациентов среднего класса молодого возраста.
Если удовольствия не престижны, их не берут; появляется дефицит простых естественных радостей. Поэтому состояние многих VIP-пациентов годами балансирует на грани депрессии, не доходя до ее клинических критериев по МКБ-10, но провоцируя психосоматические расстройства, прежде всего, сердечно-сосудистой системы (1,2).
Как не вспомнить тут о всего лишь 7% всей популяции, здоровья которых (как психического, так и соматического) хватает на жизнь в режиме топ-менеджера (1). Необходимо помнить, что остальные члены популяции за хорошо оплачиваемые (но непосильные) нагрузки расплачиваются здоровьем, и самые лучшие меры профилактики, дорогие программы оздоровления приводят только к отсрочке заболевания.
Однако, человек амбициозен, честолюбив и быстро привыкает к хорошему. Это касается и представителей среднего класса в первом поколении.
К счастью, многие, глядя на президентов, поняли, сколько пользы приносит адекватная физическая нагрузка. Усталость после трудового дня гиподинамической работы – лишь кажущаяся, она связана с нервной перегрузкой. Добавление адекватных физических нагрузок – путь к нормализации катехоламинового гомеостаза. Этот феномен известен очень давно; он объясняет, почему в войну неврозов не было.
Адекватные физические нагрузки – путь к нормализации катехоламинового гомеостаза
Вторая «линия обороны» для состоятельного пациента: сохранение и укрепление психологического потенциала (4). Речь идет о частом феномене душевного одиночества на фоне обильных ритуально-титульных контактов, где «проявления человеческих слабостей» будет расценено как “move tone” – слабость, со всеми вытекающими последствиями для бизнеса.
Тогда конфидентами становятся те, от кого скрыть это нельзя: жена, шофер, секретарша, домработница, врач. Вместе с тем, пациент осознает, что этих людей он вряд ли может с полным правом назвать друзьями.
Врач, особенно семейный, становится конфидентом почти автоматически: он по определению знает о пациенте больше других. Это часто приводит к двум явлениям: пациент, получив врача в роли конфидента, предпринимает попытки большего сближения, выходя за рамки медицинского общения.
В этом нет ничего страшного, но если врач становится пациенту другом, финансовым партнером, любимым человеком и пр.- ему становится невероятно трудно держать необходимую дистанцию чтобы быть объективным
Тогда следует задуматься о передаче своих медицинских функций другому доктору, т.к. человеческие чувства часто берут верх над профессионализмом.
Второй феномен является следствием первого: если врач не понимает, что отношения с пациентом стали уже более близкими, чем стандартный контакт «врач-больной», врач обнаруживает, что пациент пытается им манипулировать для решения своих немедицинских проблем.
Получив врача в роли конфидента, VIP пациент начинает манипулировать им в немедицинских целях.
И если в роли просто врача можно профессионально четко сказать «нет», то в роли друга это сделать намного сложнее. Здесь уместно вспомнить замечательную мысль М. Е. Бурно: «Там, где нормальные хорошие отношения врача и больного перерастают в нечто большее, там кончается лечебный процесс и возможны трагедии».
Цитата из практики:’’- Вот как Вы, доктор, скажите: разводиться мне или нет, так я и поступлю. Не хотите дать совет? А я думал, мы с Вами друзья…’’
‘’- Мы с Вами – врач и пациент. В любом случае я Вас не оставлю. Если Вы хотите от меня дружеского совета, будем дружить, но тогда мне придется передать Ваше лечение своему коллеге. Решайте.’’
Способность поддерживать эффективный баланс отношений между «врач-пациент» и «врач-друг» является важным составляющим профессионализма врача общей практики.
Врач должен почувствовать когда отношения выходят за рамки медицинского общения и в этот момент решить: насколько далеко он способен зайти в этих отношениях без ущерба профессионализму. Помогает разобраться в этом супервизия: групповая – это работа в Балинтовской группе или индивидуальная – с личным наставником-супервизором. Супервизор при этом должен быть профессионально грамотнее врача, владеть способами психологической поддержки и не состоять с врачом в близких отношениях (2).
Есть много возможностей помочь пациенту решить внутренние психологические проблемы.
Собеседник, ведение дневника (хоть на бумаге, хоть на персональном компьютере), церковь, анонимные телефоны доверия, виртуальные чаты в Интернете – отчасти помогают решить проблемы душевного одиночества.
Однако самой эффективной стратегией является делегирование роли конфидента коллеге – профессионалу: психоаналитику, психотерапевту, психологу.
Их консультации помогают пациенту решить эти проблемы и разобраться в причинах отсутствия доверительных отношений.
Делегирование роли конфидента профессионалу психологу – наиболее эффективная тактика сохранить отношения «врач-пациент»
Для состоятельных пациентов, у 90% которых нет близких друзей, должно стать ясным, что доверительный разговор – это не барство, не потеря времени, это – одна из мер профилактики любых психосоматических расстройств и депрессий.
Осознав это, пациенту бывает легче реставрировать старые взаимоотношения даже в режиме «доктор прописал».
Цитата из практики: ‘’Как только при серьезной сделке вслух скажу, что меня жаба давит, становится легче вложить необходимый капитал. Надо только, чтобы рядом оказался человек, которому мне не стыдно сказать про мою жабу.’’
Если резюмировать все вышесказанное, то основными направлениями построения эффективных взаимоотношений врача общей практики с VIP-пациентом является умение сохранять дистанцию, быть не только интернистом, но и психотерапевтом, сексопатологом, а главное, – отчетливо видеть манипуляторство и никогда не скатиться к роли слуги. Врач общей практики сталкивается не только с самим состоятельным пациентом, но и с членами его семьи. Более того, в 70% случаев первый контакт случается именно с членами, а не с самим главой семьи. Изменение жизненного стереотипа, связанное с ростом финансового обеспечения так же сильно воздействует на окружение состоятельного пациента. Однако члены семьи VIP пациента это тема следующей статьи.
Основная идея, которую несет врач – общеизвестна, когда-то всю кафедру общей врачебной практики познакомила с ней наша сотрудница блестящий семейный врач К Г Ефремова: ”За деньги можно купить кровать, но не сон; лекарства, но не здоровье; секс, но не любовь; дом, но не очаг; развлечения, но не счастье”.
Продолжение следует…
”ЛИТЕРАТУРА”
1. Б. Любан-Плоцца, В. Пельдингер, Ф. Крегер.
Психосоматический больной на приеме у врача. СПб, 1996, 256 c
2. Губачев Ю М, Макиенко В В, Психические расстройства в практике семейного врача, СПб, 2000, 62с
3. Т.В. Решетова С.А.Ануфриев Е.Э Согомонян VIP-пациент и команда общей врачебной практики: стандарт ее подготовки. Рос сем. Врач, 2003, N с 26-27
4. Tatiana Reshetova , Ekaterina Shlyakhter, Mikhail Reshetov: Partnerships with patients as an important factor for improving quality of effective treatment \\ 9 European Forum on Quality Improovement in Health Care // abstr. T3 – 3027, Форум по повышению качества здравоохранения, Копенгаген, 05-2004