к.с.н. Бороздина Е.А., профессор Темкина А.А., к.м.н., доцент Ануфриев С.А., PhD Новкунская А.А., Литвина Д.А.
Ни одна страна в мире не была готова к пандемии COVID-19. Об этом пишут все ведущие исследователи разных специальностей. Сейчас, когда вероятна вторая волна эпидемии, особенно важно посмотреть критическим взглядом на принятые меры и извлечь уроки.
В апреле-июне 2020 г. мы провели социологическое исследование – поговорили с врачами, администраторами, медсестрами, фельдшерами из разных городов России (в основном – из Санкт-Петербурга). Наша задача состояла в том, чтобы взглянуть на ситуацию с перспективы медиков, чётче определить проблемы отечественного здравоохранения, которые стали препятствием для его эффективной работы в экстренных условиях. Итак, что же мы обнаружили?
1. Неопределенность и недоверие
В непредвиденной и экстренной ситуации вспышки заболеваемости новым вирусом требуется быстрая перестройка всей системы здравоохранении. В этих условиях важно максимально быстро учесть опыт прошлых вспышек коронавируса (2002 и 2012 год) сформировать консенсус профессионалов (врачей, эпидемиологов, вирусологов, организаторов здравоохранения), обеспечить доверие и прозрачные правила, схемы, на которые люди могли бы ориентироваться – восстановить, насколько возможно, нормальный (т.е. понятный и предсказуемый) порядок работы.
В России в первые месяцы эпидемии с трудностями справлялись преимущественно ad hoc. По крайней мере, так ситуация выглядела с точки зрения практикующих медиков. Тактические выборы совершались в ущерб стратегическим. Всем не хватало понимания, что конкретно происходит, и какие шаги следует предпринимать для обеспечения работы клиники и безопасности – как медицинских сотрудников, так и пациентов. Один из врачей рассказывает:
«Какие-то глупые закрытия или открытия стационаров, карантинные меры – мы все это, конечно, обсуждаем, смеемся над этим. Но никто ничего лучшего не может предложить. Никто, главное, не знает, как делать правильно. Даже специалисты на месте, они не могут сделать, потому что они не видят ситуацию в целом. То есть какое-то локальное решение, оно будет работать, может быть, в каком-то локальном месте, но в глобальном масштабе оно не будет работать».
Логика управленческих решений на уровне субьекта федерации и на уровне клиники не всегда была понятна и прозрачна для ключевых участников борьбы с эпидемией – главных врачей и рядовых сотрудников. А когда отсутствуют понятные для всех правила игры, результатом становится недоверие. Например, журналистами уже много написано про задержки, связанные с доплатами медикам, которые работают с COVID-19. Но как показывают наши данные, еще до того, как такие задержки возникли, врачи предполагали, что денег не будет, или что они будут распределены несправедливо. И это недоверие имело последствия – некоторые отказались от работы в «красной» зоне, предполагая, что дополнительный риск скорее всего не будет компенсирован ни морально, ни материально.
Другое следствие непредсказуемости и институционального недоверия – то, что вместо следования формальным правилам, люди ищут индивидуальные ситуативные решения, приспосабливаются к происходящему в меру своих возможностей. Иногда такие индивидуальные стратегии оказываются вполне эффективными. Например, некоторые врачи рассказывают, что сразу сами закупили или изготовили СИЗы, стали привлекать спонсоров для перестройки помещений в приемном покое, решили опираться в лечении на зарубежные (в первую очередь, итальянские и американские) клинические рекомендации. Однако самостоятельное изготовление CИЗов (об этом говорили почти все) не гарантирует их качества, хотя и отчасти решает проблему их нехватки. В целом такие временные меры не заменяют общих структурных решений.
2. Непредвиденные последствия принятых мер.
Современное здравоохранение – система, которая очень сложно организована. Для его успешной работы необходима координация разных управленческих логик (профессиональной, рыночной, бюрократической), разных отраслей знания, разных организаций и разных профессионалов. Решения, которые экстренно принимались в связи с эпидемией COVID-19, были бессистемными и в результате критически нарушали баланс в здравоохранении, приводя к непредвиденным последствиям. Одним из них стал рост заболеваемости и смертности от других заболеваний и патологий.
Так распоряжением главного санитарного врача СПб был введен запрет на оказание плановой медицинской помощи в клиниках, это привело к тому, что пациенты с хроническими заболеваниями не обращались к врачу с обострением, а находящиеся, например, в онкологических стационарах срочно выписывались, прерывая курс химиотерапии. Евгений Шляхто, генеральный директор Национального медицинского исследовательского центра имени В. А. Алмазова, в свою очередь, отметил, что пандемия ковида повлияла на смертность от сердечно-сосудистых заболеваний не только напрямую, но и опосредованно – в связи с ограничениями на экстренную госпитализацию, уменьшением количества плановых вмешательств, психотравмами, вызванными изоляцией и другими причинами. (https://doctorpiter.ru/articles/26524/)
Запрет на работу по совместительству и запрет на работу медиков в возрасте 65+ осложнили и без того непростую ситуацию с кадрами в лечебных учреждениях. Некоторые сотрудники выпадали из рабочего процесса в связи с болезнью, другие обходили запреты. Но и выздоровевшему медику не всегда было легко вернуться на работу – для того, чтобы закрыть больничный требовались результаты тестов, которые было сложно получить.
Отсутствие системы диспетчеризации потоков пациентов осложнило работу приемных покоев некоторых больниц. Возникали длинные очереди, ведь каждый пациент требовал времени на осмотр и регистрацию, иногда незамедлительной помощи прямо в приемном отделении, в условиях, которые на это не рассчитаны (нет качественных шлюзов, заболел персонал, не хватает СИЗов и пр.). Врачи и медсестры выбивались из сил, часто не получая никакой, даже моральной и психологической, поддержки и разъяснений от руководства. А очереди из машин скорой помощи, ожидающих размещения больных, растягивались на многие часы. При этом врачи скорых не могли повлиять на эти обстоятельства, из-за чего страдало выполнение ключевых задач их собственной службы, а именно – своевременного оказания помощи другим пациентам.
Как мы уже писали раньше, условно “чистые” лечебные учреждения оказались «слепым пятном» в системе. Туда всё равно попадали пациенты с коронавирусом, в результате чего одно за другим такие отделения стали закрываться на карантин, усугубляя нарастающую нехватку мест для больных (как с коронавирусом, так и с другими заболеваниями).
Когда были созданы новые места для заболевших, ситуация немного выровнялась. Но в не-ковидных больницах сохранились многие проблемы, связанные со случайным (хотя и не редким) попаданием к ним пациентов с “внебольничной пневмонией” или бессимптомным течением коронавирусной инфекции, которая обнаруживалась уже в стационаре. Вот что в конце апреля рассказывал врач-анестезиолог:
«Мы официально не перепрофилированы и официально плановую помощь не прекращали оказывать. Но при этом у нас СИЗов никаких нет, нет никаких защитных костюмов, нет респираторов. Маски мы покупаем сами, потому что на отделении [их] нет».
Принимаемые в стационарах и поликлиниках меры, в большинстве случаев, лишь учитывали распоряжения Роспотребнадзора, многие из которых становились своего рода “затыканием дыр” в слабых местах и борьбой с негативными последствиями от предыдущих мер. Несмотря на это в Петербурге тот же Роспотребнадзор регулярно штрафовал медицинские организации за различные нарушения (https://www.fontanka.ru/2020/05/27/69283492/).
Многие действия на уровне руководителей медицинской организации и врачей осуществляются по неформальным правилам, никто не видит картину целиком, и не оценивает возникающие проблемы комплексно – каждый борется за выживание на своем уровне и участке. Ввиду того, что российские врачи фактически лишены профессиональной автономии, обратная связь от них не воспринималась на верхних уровнях управления, а среди чиновников здравоохранения существует многолетняя традиция умалчивания проблем на всех уровнях по принципу “как бы чего не вышло”.
3. Отсутствие диалога
Сами по себе описанные сложности не являются чем-то неординарным. Любая эпидемия, будучи чрезвычайной ситуацией, порождает схожие трудности, связанные с нарушением порядка оказания медицинской помощи и деятельности медицинских организаций. Однако принципиально важно, чтобы эти проблемы оперативно решались на основе научных фактов и с опорой на обратную связь от профессионалов на местах. Отсутствие такой связи, отсутствие диалога с медицинским сообществом, на наш взгляд, оказалось самым слабым звеном в комплексе мер по борьбе с эпидемией. Это то, что мешало адаптировать управленческие решения к условиям конкретных учреждений и отделений. Мешало обсуждать и исправлять ошибочные шаги.
В возможность диалога со всеми ветвями власти и Роспотребнадзором не верят и медики. Они не ждут внимания к своим проблемам, но опасаются, что структурные сбои будут трактовать как индивидуальные недоработки врачей. Многим из них из-за экстренной ситуации, приходилось часто отклоняться от клинических рекомендаций и порядков оказания медицинской помощи. Это породило главный страх: что ни Роспотребнадзор, ни Следственный комитет в случае возможной проверки даже не станут слушать объяснений о том, что другого выхода не было – оценивать будут их записи в медицинской карте, не принимая в расчет реальные просчеты управленцев здравоохранения. Как заметила одна из врачей о своей работе весной 2020 года: «Терапевты, мягко говоря, боятся, не чувствуют себя защищенными. Нету тылов надежных. Перерасход ресурсов – я виновата. Взяла [анализы] у меньшего количества пациентов, не выполнила стандарт – я виновата… Взяла [анализы] не вовремя – я виновата».
Парадоксальным образом социологи, а не организаторы здравоохранения или чиновники, оказались теми людьми, в чьей деятельности врачи увидели потенциал для улучшения ситуации. Мы были готовы непредвзято выслушать их проблемы. Хотя некоторые информанты опасались с нами разговаривать (и несмотря на анонимность интервью, просили не записывать их на диктофон), беседа с исследователями воспринималась ими как редкая возможность озвучить свою позицию и способствовать изменениям в здравоохранении. “Спасибо вам за вашу работу, делаете хорошее дело. Надеюсь, оно когда-то на что-то повлияет. Изменится что-нибудь в нашей, в нашем здравоохранении и вообще в целом в стране” – услышали мы от одного из докторов. Заметим, что у нас самих совсем нет уверенности в том, что такие перемены будут возможны в ближайшем будущем.
_____________
Летом волна заболеваемости пошла на спад, тестирование наладилось (особенно на платной основе), больницы стали возвращаться к нормальному режиму работы. Но вопрос о том, готово ли российское здравоохранение к критическому анализу системных сбоев, остается актуальным. Например, роддома за последние месяцы приобрели уникальный опыт в организации родов в период пандемии – но спросил ли их кто-нибудь, кроме журналистов и социологов, об этом опыте? И готов ли кто-то, кроме исследователей и прессы, слушать ответы?
Управление неопределенностью, – а именно такова нынешняя ситуация – требует совместных усилий, прозрачности решений, переговоров, доверия. Однако российские медики сильно сомневаются в таких перспективах – у них мало опыта открытого диалога с политиками, руководством здравоохранения разных уровней, Роспотребнадзором, медицинскими ассоциациями и общественностью, организаторами здравоохранения, пациентами и пациентскими организациями. Когда врачи начинали говорить – их пугал страх быть обвиненными в фейках или нарушениях. И поскольку нет прозрачного и, в известном смысле, смелого анализа тех проблем, которые прорвались наружу в период пандемии – те же трудности с большой вероятностью ждут нас в самом ближайшем будущем, уже во второй волне эпидемии.
Сведения об авторах:
Бороздина Е.А., к.с.н., доцент факультета социологии и философии ЕУСПб, научный сотрудник СибГМУ – руководитель проекта
Темкина А.А., PhD, профессор факультета социологии и философии ЕУСПб – научный консультант исследовательского проекта
Ануфриев С.А., к.м.н., доцент, кафедра терапии, ревматологии, экспертизы временной нетрудоспособности и качества медицинской помощи им. Э.Э. Эйхвальда СЗГМУ им И.И.Мечникова, основатель и директор “Петербургского медицинского форума”
Новкунская А.А., PhD, научный сотрудник программы “гендерные исследования” ЕУСПб
Литвина Д.А., научный сотрудник факультета социологии и философии ЕУСПб
Методология исследования
В данном исследовательском проекте мы опираемся на новейшую тенденцию в неоинституциональной теории – изучение института медицины не из макроструктурной перспективы, но исходя из того, как люди на местах своими действиями поддерживают или изменяют институциональный порядок организации. Нас интересует, что конкретно они делают в ситуации резко возросшей неопределенности и нагрузки, включая проблемы и противоречия регулирования и координации. Данный подход позволяет делать акцент на том, как разные группы медицинских профессионалов интерпретируют существующие меняющиеся нормы и правила, исходя из собственной позиции внутри организации, ресурсов и реальных условий своей работы. Важным является и то, какие стратегии они вырабатывают, чтобы справляться с нагрузками и проблемами. В связи с вниманием к перспективе профессионалов и их рабочей рутине, данное исследование опирается на качественную методологию.
Собранные данные
- Этнографические наблюдения в перепрофилированном под работу с COVID-19 Федеральном Медицинском Центре
- Анализ документов и медиа-публикаций по тематике проекта
- Полуструктурированные интервью с медицинскими профессионалами (n = 52):
- Врачи (33)
- Персонал сестринского звена (13)
- Администраторы и руководители (6)
- 18 учреждений, перепрофилированных под COVID-19
- 29 информантов работает в «грязной зоне»
- Средний возраст информантов – 40 лет
- Средняя продолжительность интервью – 45 минут
Сроки реализации полевого этапа исследования
Апрель-июнь 2020 г.
