Отечественный институт “врачебной тайны”: некоторые вопросы становления и развития

Проф. Чесноков П.Е., Балуца E.Г., Каташина Т.Б.  Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Воронежской области,  Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко

Вопросы обеспечения врачебной тайны, ее морально-этический аспект на всем протяжении истории человечества являлись важной составляющей деятельности, относящейся к врачеванию.

Интересно развитие отечественного института “врачебной тайны”, включая до- и послереволюционный период правового становления нашего государства. Русский писатель и врач В.В. Вересаев  в предисловии к двенадцатому изданию своих Записок врача (1928 г.) пишет об отношении медицин­ских кругов в дореволюционной России к проблеме врачебной тайны.

Так, существенное влияние на формирование взглядов общества на врачебную тайну оказал профессор В.А. Манассеин, редактирующий газету “Врач”. Газета эта играла большую положительную роль в воспитании русской медицинской интеллигенции, поэтому точку зрения ее редактора разделяли многие врачи.

Однако, по мнению В.В. Вересаева, в вопросе о врачебной тайне профессор В.А. Манассеин занимал совершенно антиобщественную позицию, искренне настаивая на абсолютном сохранении врачебной тайны при всех обстоятельствах. Он мотивировал это тем соображением, что только при полнейшей уверенности в сохранении его тайны больной будет говорить врачу всю правду о себе.

В качестве иллюстрации приводился такой пример. К частному глазному врачу обратился за помощью железнодорожный машинист. В ходе диагностики врач также установил, что больной страдает дальтонизмом. Как известно, чаще всего это выражается в том, что человек не может отличать зеленый цвет от красного. Но вся железнодорожная сигнализация основана как раз на различении зеленого цвета от красного. Ошибка машиниста при распознавании цветов может привести к трагичным для пассажиров последствиям. Врач сообщил машинисту о его болезни и предложил отказаться от работы машиниста. Больной ответил, что он никакой другой работы не знает и от службы отказаться не может. Что должен был сделать врач? Манассеин отвечал однозначно — молчать. Виновато железнодорожное управление, что не устраивает периодических врачебных осмотров своих служащих. А врач не имеет права выдавать тайны, которые узнал благодаря своей профессии, это расценивается как предательство по отношению к больному.

Затем точка зрения на сохранение врачебной тайны диаметрально изменилась. На одном из диспутов, состоявшихся в Москве в январе 1928 г., наркомздрав Н.А. Семашко, как сообщают газетные отчеты, говорил так: “Мы держим курс на полное уничтожение врачебной тайны. Врачебной тайны не должно быть. Это вытекает из нашего основного лозунга, что “болезнь — не позор, а несчастие”. Но, как и везде, в наш переходный период мы и в эту область вносим поправки, обусловленные бытовыми пережитками. Каждый врач должен сам решать вопрос о пределах этой “тайны”.

Далее, профессор А. И. Абрикосов от имени московской профессуры полностью солидаризировался со словами наркома и этим как бы признал вопрос исчерпанным.

По мнению писателя, точка зрения, выдвигаемая Н. А. Семашко, на практике, в рядовой массе врачей, ведет к ужасающему легкомыслию и к возмутительному пренебрежению самыми законными правами больного. Так, врач, которого пациент справедливо упрекнул в том, что он походя, налево и направо, рассказывает всем знакомым о его заболевании, немного смутился, но тотчас оправился и ответил буквально следующее: “Наша советская медицина врачебной тайны не признает. Ваша болезнь не позор, а несчастие, и стыдиться ее совершенно нечего”.

Разумеется, абсолютное соблюдение врачебной тайны совершенно неприемлемо. “Где сохранение врачебной тайны грозит вредом обществу или окружающим больного лицам, там не может быть никакой речи о сохранении врачебной тайны. Вопрос о врачебной тайне безусловно должен регулироваться соображениями общественной целесообразности”¹.

С другой стороны, “жизнь бесконечно сложна, невозможно даже себе представить всего многообразия случаев, когда нарушение тайны больного может иметь для него очень тяжелые последствия, никакой не принося пользы обществу. Беременность, аборт, излеченный сифилис, — почти всякая болезнь, всякая рана. Если сохранение врачебной тайны является общественно вредным, то сохранять ее не следует. И в таком случае совершенно безразлично, как смотрит на свою болезнь больной, — как на “позор” или как на “несчастие”. Если же сохранение тайны никаким общественным вредом не грозит, то врач обязан сохранять вверенную ему больным тайну, как бы он сам ни смотрел на данную болезнь, — как на “позор” или как на “несчастие”² .

При этом врач в каждом случае должен быть готов дать и перед больным, и перед собственной своей совестью точный и исчерпывающий ответ, какие у него были основания нарушения тайны, вверенной ему больным.

Вернемся к современности. В прошлом остались времена, когда вопрос о сохранении врачебной тайны определялся только совестью врача  и его моральными взглядами. В настоящее время динамично развивается законодательство, регулирующее вопросы охраны здоровья и прав пациентов, в том числе и право на врачебную тайну.

Между тем актуальность проблемы обеспечения врачебной тайны для нас сохраняется и приобретает особые грани в связи со следующим.

Во-первых, российское законодательство в своем развитии все более ориентируется на приоритетную защиту личных прав и свобод человека и гражданина, поскольку только такой подход к правовому пространству и правопорядку позволит завершить процесс становления демократического общества в нашей стране.

Не случайно одной из основных задач в области обеспечения национальной безопасности Российской Федерации является обеспечение на территории России личной безопасности человека  и гражданина, его конституционных прав и свобод, развитие правовой базы как основы надежной защиты прав и законных интересов граждан, а также соблюдение международно-правовых обязательств РФ в сфере соблюдения прав человека³ .

Во-вторых, переход общества на качественно новый уровень информационного обмена, повсеместное внедрение компьютерных технологий обработки медицинской информации, развитие корпоративных информационных систем требует нового подхода  к разработке правовых и технологических гарантий защиты информации, в том числе составляющей врачебную тайну, от несанкционированного доступа.

Сейчас правовой статус закрытой информации регулируется законами Российской Федерации  в соответствии с ее отнесением к основным категориям — государственной тайне или иной конфиденциальной информации (тайне).

Понятие “конфиденциальной информации” впервые официально введено Федеральным законом “Об информации, информатизации и защите информации” от 20.02.1995 г., который определяет ее как “документированную информацию, доступ к которой ограничивается в соответствии с законодательством Российской Федерации”.

Сведениями конфиденциального характера,  к которым применим термин “тайна”, в том числе, явля­ются персональные данные, т. е. сведения о фактах, событиях и обстоятельствах частной жизни гражда­нина, позволяющие идентифицировать его личность⁴.

Кроме того, в контексте конфиденциальной информации используются понятия следующих видов “тайны”: государственной, налоговой, врачебной, личной и семейной, служебной, коммерческой, нотариальной и т. д.

Специалисты отмечают, что всего в настоящее время существует 21 категория “тайной” информации, которая закрепляется 12 Кодексами, 4 Основами законодательства, 116 законами, 53 указами Президента РФ, 142 постановлениями Правительства РФ, 546 нормативными актами министерств  и ведомств, не считая, очевидно, сотен закрытых документов по этому вопросу⁵ .

Рассмотрим понятие врачебной тайны и правовой режим информации, ее составляющей.

Одним из важнейших документов, регулирующих вопросы, возникающие при оказании медицинской помощи, являются Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан (далее — Основы), принятые в июле 1993 года. “Впервые был создан такой нормативный акт в сфере охраны здоровья населения, который обращен лицом к Человеку, пациенту. Основные его положения изложены в русле мировой цивилизованной практики, общепризнанных принципов и норм международного права”⁶ .

Статья 61 Основ раскрывает понятие врачебной тайны, к которой относится информация: о факте обращения за медицинской помощью, о состоянии здоровья гражданина, о диагнозе его заболевания и иные сведения, полученные при его обследовании и лечении. Под “иными сведениями” понимается, в частности, информация о семейной и интимной жизни, о здоровье родственников и т.п.   В том числе врачебную тайну составляет информация, содержащаяся в медицинских документах гражданина (статья 31 Основ), сведения о проведенном искусственном оплодотворении и имплантации эмбриона и о личности донора (статья 35 Основ).

С согласия гражданина или его законного представителя сведения, составляющие врачебную тайну, могут быть переданы другим гражданам,  в том числе должностным лицам, в интересах обследования и лечения пациента, для проведения научных исследований, публикации в научной литературе, использования этих сведений в учебном процессе.

Круг лиц, обязанных хранить врачебную тайну, определен законом. Согласно статье 30 Основ, пациент имеет право на сохранение врачебной тайны при обращении за медицинской помощью  и ее получении. Следовательно, обязанность не разглашать сведения, составляющие врачебную тайну, распространяется прежде всего на медицин­ских работников (врачей, медицинских сестер, сани­тарок, сиделок, регистраторов) и фармацев­тиче­ских работников. Наравне с медицинскими  и фармацевтическими работниками обязаны соблюдать врачебную тайну (и, следовательно, нести ответственность за ее разглашение) лица, которым эти сведения переданы в установленном законом порядке.

С введением в действие Закона Российской Федерации “О медицинском страховании граждан в Российской Федерации” и созданием системы обязательного медицинского страхования доступ  к сведениям, составляющим врачебную тайну, получают такие участники обязательного медицинского страхования, как страховщики, территориальные фонды обязательного медицинского страхования.

Перечень случаев, когда предоставление сведений, составляющих врачебную тайну, допускается без согласия гражданина или его законного представителя, является ограниченным и четко определен законом, а именно:

·         в целях обследования и лечения гражданина, не способного из-за своего состояния выразить свою волю;

·         при угрозе распространения инфекционных заболеваний, массовых отравлений и поражений;

·         по запросу органов дознания и следствия, прокурора и суда в связи с проведением расследования или судебным разбирательством;

·         в случае оказания помощи несовершеннолетнему в возрасте до 15 лет для информирования его родителей или законных представителей;

·         при наличии оснований, позволяющих полагать, что вред здоровью гражданина причинен  в результате противоправных действий.

При оформлении листа временной нетрудо­способности врач должен испросить согласие пациента на внесение сведений о диагнозе заболевания. Если пациент не согласен, указывается только причина нетрудоспособности, например: “заболевание” или “травма” (статья 49 Основ).

Лечебные учреждения при оформлении медицинских документов должны использовать специальную печать или штамп без указания профиля медицинского учреждения. Например, вместо “Московский городской кожно-венерологический диспансер № 1” именовать “Московский городской диспансер № 1”⁷  (Приказ Министерства здравоохранения и медицин­ской промышленности РФ от 17 мая 1995 г. № 128).

Медицинские и фармацевтические работники, лица, которым в установленном законом порядке переданы сведения, составляющие врачебную тайну, за ее разглашение несут дисциплинарную,  административную или уголовную ответственность в соответствии с действующим законодательством,  с учетом причиненного гражданину ущерба.

Таким образом, поскольку сведения, составляющие врачебную тайну, являются сведениями  о фактах, событиях и обстоятельствах частной жизни гражданина, их можно отнести к конфиденциальной информации. При этом они одновременно подпадают под определение как “служебной” тайны, так и “персональных данных”.

По гражданскому законодательству, информация составляет служебную или коммерческую тайну  в случае, когда она имеет действительную или потенциальную коммерческую ценность в силу неизвестности ее третьим лицам, к ней нет свободного доступа на законном основании и обладатель информации принимает меры к охране ее конфиденциальности.

Персональными данными является информация о частной жизни, а также сведения, составляющие личную тайну, семейную тайну, тайну переписки, иных сообщений физического лица и т. д.

Таким образом, можно сделать следующие выводы.

Понятие “врачебной тайны” содержит элементы “служебной тайны”, поскольку доступ к такого рода сведениям ограничен и располагать ими могут только лица в силу исполнения своих профессиональных медицинских обязанностей (либо приравненные к ним по закону лица).

Сведения, составляющие “врачебную тайну”, являются также “персональными данными”, поскольку относятся к фактам, событиям и обстоятельствам частной жизни, могут составлять личную или семейную тайну, а также позволяют идентифицировать личность гражданина.

По поводу обеспечения тайны персональных данных государство устанавливает дополнительные гарантии, обязывающие юридических и физических лиц, владеющих такой информацией, обеспечить режим защиты, обработки и порядка ее  использования и устанавливающие ответственность за нарушение этих требований⁸  (статья 11 Федерального закона “Об информации, информатизации и защите информации”).

Таким образом, помимо ответственности лиц, по роду деятельности и в соответствии со своими полномочиями причастных в врачебной тайне, за ее разглашение, защита персональных данных, составляющих медицинскую тайну, обеспечивается ответственностью организаций за обеспечение организационных и технических условий для создания режима их сохранения от несанкционированного доступа. Но эта объемная, интересная тема требует отдельного разговора.

1.      Вересаев В., собр. соч. в 5-ти томах, том 1. М.: изд-во “Правда”, 1962 г. С. 252.

2.      Там же.

3.      Концепция национальной безопасности РФ, утв. Указом Президента РФ от 17.12.1997 г. № 130 в ред. Указа Президента РФ от 10.01.2000 г. № 24 // Российская газета, 1997, № 247.

4.      Указ Президента РФ от 06.03.1997 г. № 188 “Об утвер­ждении перечня сведений конфиденциального характера” // Собрание законодательства, 1997, № 10. Ст. 1127.

5.      Просвирнин Ю. Г. Информационное законодательство: современное состояние и пути совершенствования. Воронеж: изд-во ВГУ, 2000 г. С. 63.

6.      Сергеев Ю. Д. Медицинское право — верный компас и надежная защита для врача и пациента // Вестник медицинского права, 2001, № 1. С. 1.

7.      Приказ Министерства здравоохранения и медицин­ской промышленности РФ от 17 мая 1995 г. № 128 “О печатях и штампах для оформления медицинских документов” // Бюллетень нормативных актов министерств и ведомств РФ, 1995, № 12.

8.      Федеральный закон от 20.02.1995 г. № 24-ФЗ “Об информации, информатизации и защите информации” (ст. 11) // Собрание законодательства, 1995, № 8. Ст. 609.