Ерофеев С.В., Жаров В.В.
Практика юридической и судебно-медицинской оценки неблагоприятных исходов оказания медицинской помощи свидетельствует, что в 33–58% случаев неудовлетворенности пациента медицинским обслуживанием при последующей экспертизе медицинская помощь оценивается как надлежащая. В зарубежной медицинской практике доля подобных случаев составляет от 53% (W.K.Reid, 1995) до 59% (по данным World Congress on medical law, 1991). Многих из этих инцидентов можно было бы избежать, освободив персонал ЛПУ от непродуктивного разрешения конфликта в суде, а судебно-медицинских экспертов — от сложной комиссионной процедуры оценки заведомо надлежащей медицинской помощи. Зарубежные медики давно убедились, что цена жалобы, выходящей за пределы клиники, начинает неуклонно увеличиваться, обрастая судебными, экспертными и другими издержками (M.N.Dukes, B.Swartz, 1988). К примеру, в США затраты на трехлетнее разбирательство по жалобе достигают 13 000 долл. США и выше (C.V.Bruce, 1995). Кроме экономических потерь, возникающих при конфликтах в сфере медицинского обслуживания, нельзя игнорировать кадровые, моральные издержки, которые несут обе стороны, что в конечном итоге ведет к удорожанию и снижению качества медицинской помощи.
Материалы изученных нами 430 комиссионных судебно-медицинских экспертиз по фактам неудовлетворенности пациентов оказанием медицинской помощи (ОМП), проведенных в Центральном округе РФ в 1992–1998 г.г., наглядно демонстрируют эти негативные тенденции. Поэтому, имея также заинтересованность уменьшить нагрузку в Бюро СМЭ по выполнению неэффективной работы, мы решили систематизировать наши данные для предупреждения конфликтных ситуаций между ЛПУ и пациентом.
Для изучения ситуаций противостояния в медицине по материалам судебно-медицинских экспертиз целесообразно использовать рекомендации, которые существуют для анализа и разрешения самых разнообразных конфликтов (Р. Фишер, У. Юри, 1990; Дж.Г. Скотт, 1991; А.Я. Анцупов, А.А. Малышев, 1995; А.М. Бандурка, В.А. Друзь, 1997; Д. Майерс, 1997).
В перечисленных руководствах и монографиях по конфликтологии авторы указывают, что истоком конфликта является “трудная ситуация” между субъектами. Очевидно, что и процесс оказания медицинской помощи можно отности к категории “трудных ситуаций” для больного, имеющих следующие признаки:
· осознание личностью угрозы здоровью, трудностей, связанных с ограничением режима, препятствий к реализации целей;
· состояние психической напряженности как реакция на трудность;
· заметное изменение привычных параметров деятельности и общения.
Это позволяет полагать, что предпосылок для развития трудных ситуаций в медицине много, и если их не предупреждать, то они реализуются в конфликты.
По материалам дел в случаях неудовлетворенности медицинской помощью невольно приходится обращать внимание на трудности взаимодействия между врачом и больным, которые ранее описаны психологами и которые необходимо учитывать на всех этапах оценки качества медицинской помощи:
· искажение восприятия, понимания и оценки информации;
· конкурирующее взаимодействие вплоть до конфронтации.
В конфликтологии определены и факторы, влияющие на искажение информации в конфликте. Из них для медицины наиболее актуальны:
· стресс;
· недостаток информации об оппоненте, что восполняется обычно домыслами негативного характера;
· чем выше уровень мотивов конфликта (жизнь, здоровье), тем выше степень искажения информации;
· ограниченность кругозора конфликтующих сторон;
· состояние алкогольного или наркотического опьянения.
Условиями потери и искажения информации являются ограниченный словарный запас оппонентов и недостаток времени для общения, что не является редкостью при коммуникации в сфере медицины.
“Трудная ситуация” в крайнем выражении реализуется в конфликт, признаки которого, по нашим материалам, выражались в следующем.
§ Попытки ограничения действий оппонента: нарастание негативизма больного сталкивается с игнорированием его мнения врачом.
§ Взаимоусиливается нанесение морального ущерба врачом (грубое обращение) поисками нанесенного ущерба со стороны пациента, что обычно подробно отражается в исковых заявлениях и материалах допросов медперсонала с диаметрально противоположных позиций.
§ В обращении сторон превалируют негативные эмоции с формированием “образа врага”.
§ Все ресурсы мобилизуются для победы над оппонентом, а не над недугом. Поэтому одной из важнейших мер профилактики конфликта с больным указывается общение в духе сотрудничества, несмотря на препятствия этому (Р. Ригельман, 1994). Нередко в материалах экспертиз, заявлениях пациентов встречаются выражения, указывающие даже на развитие внутриличностного кризиса (Е.А. Донченко, Т.М. Титаренко, 1989): “Не знаю, как жить дальше”, “не знаю, для чего жить дальше”.
Анализ причин и условий развития конфликта между врачом и пациентом убеждает, что подобные ситуации должны получать обязательную медико-психологическую оценку.
Участие психолога, обладающего достаточными знаниями в области конфликтологии (а желательно — и соответствующим опытом), даст продуктивный результат не только для своевременного разрешения конфликта внутри ЛПУ. Необходимым оно становится и при судебно-медицинской экспертизе, особенно в особо сложных случаях, с “хроническим” предъявлением претензий. При детальном рассмотрении такие случаи имеют типичные психологические признаки конфликта. Примером продуктивного участия психолога и психиатра в судебно-медицинской комиссии являются случаи комиссионной оценки причин неудовлетворенности пациентов результатами косметических операций. В одном из таких заключений судебно-медицинская экспертная комиссия была вынуждена изложить прогноз, обусловленный особенностями личности пациентки, что ранее не учитывалось специалистами-косметологами: “У гр.Н. обнаружился дисгармоничный склад личности со сверхценной фиксацией на недостатках собственной внешности, который в условиях психотравмирующей для нее ситуации становится более выраженным. Это приводит к усугублению имевшихся у нее ранее сверхценных установок. Последнее следует учесть специалистам-косметологам, необоснованно препятствующим принятию судом решения по иску больной Н. Такая тактика специалистов может оказать отрицательное влияние на психическое состояние пациентки”. В другом заключении комиссия экспертов была вынуждена указать на необходимость знания психологических особенностей пациента врачом: “Особое отношение к внешности и его влияние на субъективную оценку результатов… обязывают врачей обеспечивать очень строгий подход к выбору методов лечения… По отношению к Н-й это… не было принято во внимание, что позволяет предположить отсутствие у врача достаточной квалификации и опыта в лечении этого контингента пациентов”.
Изложенное позволяет прийти к практическим рекомендациям для ЛПУ.
1.Важной теоретической основой для изучения, анализа конкретных случаев, разрешения и предупреждения конфликтных ситуаций в отношениях врача и больного являются достижения медицинской психологии и конфликтологии. Поэтому привлечение специалистов в указанных областях для профилактики таких случаев в крупных ЛПУ может быть вполне оправданным и иметь ощутимый экономический и психологический эффект.
2. Наиболее частыми поводами к заявлению претензий к ЛПУ служат:
2.1. высказывания медицинского персонала по заочной оценке качества медицинской помощи у конкретного больного, совершенные по самонадеянности, легкомыслию или умышленно и вводящие больного или родственников в заблуждение;
2.2. возникновение непринципиальных дефектов медицинской помощи в сочетании с материальным поощрением от больного, произведенным как официально, так и неофициально;
2.3. непредусмотрительно оптимистичный прогноз, высказанный больному в отношении результатов диагностики, медицинского вмешательства или лечения в целом.
3. Процесс обмена информацией с больным и передачи информации родственникам больного должен получить в ЛПУ конкретное правовое обоснование в рамках ст.ст.30, 31, 48, 61 “Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан”, зафиксирован в должностных инструкциях с обозначением ответственности.
4. Особую степень ответственности перед больным и лечащим врачом в случаях смертельного исхода несет прозектор. И не случайно именно на этапе общения родственников с прозектором возникают претензии к ЛПУ. Для обеспечения достоверного, полного и ответственного уведомления родственников умершего меры, указанные в п.3, следует дополнить:
4.1. окончательное заключение о причине смерти может быть выдано только после анализа полного объема информации о патологии клинико-экспертной комиссией в установленные нормативные сроки; до этого момента вся сообщаемая устно информация должна носить подчеркнуто предварительный характер во избежание поспешных заключений при неполной оценке результатов;
4.2. должностной уровень передачи информации в случаях, подозрительных на ятрогению, желательно поднять до заведующего отделением;
4.3. обеспечить особый контроль за оформлением врачебных справок о смерти: без исправлений диагноза и расхождений с диагнозом, сообщаемым родственникам умершего устно.
5. Организационные меры по эффективному разрешению противоречий между больным и врачом:
5.1. оценивать претензии и разрешать конфликт должно третье лицо (посредник), независимое от врача;
5.2. посредник должен иметь подготовку по медицинской психологии, должен представлять организацию работы в данном ЛПУ и иметь опыт разрешения конфликтов;
5.3. возможность разрешения трудной ситуации должна быть максимально приближена к ее началу, поэтому целесообразно присутствие посредника в самом ЛПУ: короче противодействие — меньше претензий — меньше ущерб — легче возникновение компромисса;
5.4. оппоненты (врач и больной) должны быть связаны единством общей цели — борьбой с болезнью, — которую посредник должен постоянно подчеркивать.
Список литературы
1. Анцупов А.Я., Малышев А.А. Введение в конфликтологию. Ужгород: МАУП, 1995. 101 с.
2. Бандурка А.М., Друзь В.А. Конфликтология. Харьков: Ун-т ВД Украины, 1997. 335 с.
3. Скотт Дж.Г. Конфликты, пути их преодоления. Киев: Внешторгиздат, 1991. 191 с.
4. Фишер Р., Юри У. Путь к согласию, или переговоры без поражения. М.: Наука, 1990. 158 с.
5. Bruce C.V. From the Health care. Financiug Administration. //JAMA. 1995. Vol. 273. № 10. p. 766–771.
6. Dukes M.N.G., Swartz B. Responcibility for drug-induced injury: A ref. book for lawers, the Health professions and manufactures. Amsterdam. 1988, C. XII. 431 p.
7. Reid W.K. The role of the Health Service ombudsman. Health Bulletin. 1995. Vol. 53, № 6. p. 349–352.
8. World Congress on Medical Law, 9th. Gent (Belgium), 1991. Vol. 1. 958 p.
