“Страховщики и клиники: от конфликта к пациенту”
Размещено: www.epochtimes.ru
19 апреля 2007 года в Интернет-кафе «QuoVadis» (Санкт-Петербург) состоялся пресс-ланч «Страховщики и клиники: от конфликта к пациенту». Организаторы – проект СтраховкаИнфо.Ру совместно с ИА «Росбалт». В ходе мероприятия был выявлен целый спектр проблем, существующих между клиниками и страховыми компаниями, работающими в системе ДМС.
Система Добровольного медицинского страхования (ДМС) при всей своей развитости среди корпоративных клиентов неоднократно давала сбои. Самый громкий скандал произошел в Петербурге летом 2005 года, когда несколько клиник публично предъявили страховым компаниям претензии в связи с неплатежами за оказанные медицинские услуги по ДМС. В ответ страховщики рассказали общественности о ценовой дискриминации со стороны медучреждений и навязывании ими страховым пациентам избыточных услуг.
В настоящее время представители частной медицины озабочены предстоящим переходом страхового рынка на новые правила работы, которые, по их мнению, могут способствовать очередным задержкам в оплате медуслуг. С 1 июля все игроки рынка должны увеличить уставной капитал: компании, занимающиеся имущественным страхованием, должны иметь капитал не менее 30 миллионов рублей, страховщики жизни – не менее 60, а перестраховщики – не менее 120. В Федеральной службе страхового надзора подсчитали, что более 200 страховых компаний (пятая часть рынка) могут из-за этого лишиться лицензии.
Страховщики, в свою очередь, вновь говорят о росте цен в клиниках, острой нехватке многопрофильных центров, отсутствии должного качества предоставляемых услуг. Кроме того, у некоторых страховых компаний готовятся открытия собственных медучреждений.
Что происходит на самом деле?
По мнению исполнительного директора Ассоциации клиник Санкт-Петербурга Сергея Ануфриева, необходимо четко обозначить существующие проблемы и сделать все для их устранения. «Какие действия мы должны предпринять, чтобы лучше и больше зарабатывать деньги?», – обратился он к и к клиникам, и к страховщикам.
Для более эффективной работы клиник в свое время была создана соответствующая ассоциация. Президент Ассоциации, генеральный директор КардиоКлиники Надежда Алексеева пояснила, что деятельность этой организации самая, что ни на есть, нужная и важная. «Мы хотим выйти на высший правительственный уровень с продвижением закона о частной медицине, а также выступить с обращением к Дмитрию Медведеву «О роли частной медицины в рамках приоритетного национального проекта «Здоровье».
В нем наши предложения по созданию частного государственного партнерства по ряду вопросов. Основная проблемай ДМС, которая волнует нас, специалистов, касается низкого профессионализма работников медицинской экспертизы страховых компаний. Мы готовы предложить свою помощь для решения этого вопроса, например, организовать семинары, показать, как мы работаем по европейским стандартам, которых придерживается практически весь мир. В общем, мы готовы поделиться таким опытом.
Своим мнением по решению проблемы взаимодействия клиник и страховщиков поделился начальник Медсанчасти №122 Яков Накатис. «Начав игру между собой, мы не прописали правила, отсюда и все беды, – считает он. – Должны быть выработаны и утверждены стандарты лечения, чтобы компании не трактовали их каждая по-своему. На мой взгляд, правила не определены еще и потому, что мы находимся со страховщиками в разном финансово-экономическом поле: ни одна страховая компания не выдаст полис застрахованному, пока тот не оплатит его стоимость. Но почему-то страховщик считает правильным не расплачиваться с клиниками за те услуги, за которые клиент уже расплатился, причем довольно долго. Страховщик по своим правилам наказывает нас».
Почему же деньги по выставленным счетам не выставляются в течение положенных 10 дней? Своим комментарием поделилась директор Центра медицинского страхования СК «Русский мир» Татьяна Волошина. «Мы часто сталкиваемся в своей работе с тем, что медицинские работники знают договор только на уровне врачей и главмедов, – рассказала она. – А ведь медицинское учреждение, подписывая с нами договор, дает согласие на оказание услуг в том объеме, на какой сделан заказ.
Мы готовы оплачивать сверх того, что пациенту положено, – бывают разные ситуации, можно договориться. Однако желательно, чтобы об оказании пациенту сверх запланированной услуги мы узнавали оперативно во избежание эксцессов. Если этого не происходит, то оплата задерживается. Мы платим за то, за что заплатили нам медучреждения». При этом Татьяна Волошина уверена, что та проблема, которая была поднята на мероприятии – это не конфликт, а просто рабочие моменты.
Свое конструктивное предложение по решению проблемы высказала директор по развитию Медицинского центра «XXI век» Ольга Богданова. По ее мнению, сложность заключается в том, что страховщики трактуют все стандарты по-своему. «Если бы мы договорились о единых стандартах оказания медицинской помощи, было бы проще, не приходилось бы постоянно звонить и согласовывать одни и те же действия », – считает она.
Похожие проблемы, как выяснилось далее, беспокоят и страховщиков. Как рассказал заместитель директора Санкт-Петербургского филиала «Ренессанс-Страхование» Владимир Яковлев, диспетчерский пульт просто «захлебывается» от огромного потока звонков по согласованию рутинных услуг.
«Мы отправили всем нашим клиентам – 250 учреждениям – просьбу в письменном виде, чтобы они не обращались к нам за утверждением очевидно необходимых услуг, – поделился опытом решения вопроса Владимир Яковлев. – На это письмо откликнулось только 10% клиник. Тогда наши менеджеры поехали и лично стали рассказывать диспетчерам и начмедам, что нужно согласовывать, а что нет. С другой стороны, я могу понять клиники: они постоянно этим занимаются, так как боятся, что та или иная услуга не будет оплачена страховщиком без его ведома».
Руководитель отдела ДМС филиал ОСАО «РЕСО-Гарантия» (г. Санкт-Петербург) Марина Трофимова добавила, что в ее компании телефонный поток подтверждений происходит круглосуточно. «Было предложение – в большие медицинские центры посадить врачей-координаторов, которые бы четко знали программу страховщика и подтверждали бы возможность оказания той или иной услуги, – говорит она. – В московском РЕСО по разработанным компанией стандартам уже функционирует три собственных клиники. Сейчас мы строим свой медицинский центр в Санкт-Петербурге. Опять нужны стандарты лечения. Но для того, чтобы был эффект, они должны быть общими и их нужно узаконить».
Одна из заявленных проблем была, по-видимому, решена. На вопрос «Стоит ли ожидать этим летом серию неплатежей?» ответила Марина Трофимова. «Увеличение уставного капитала не имеет отношения к выплатам медицинским учреждениям, – считает она. – Нам, крупным игрокам рынка, только легче будет, если небольшие и мелкие фирмы покинут страховое пространство. Они ведь портят нам рынок и отношение к страхованию в целом».
Был также затронут вопрос демпинга страховщиков. По мнению Сергея Ануфриева, компании довольно часто продают полисы по заниженным ценам, как правило, это делают небольшие фирмы. «Вам тоже нужно объединится в ассоциацию», – предложил он. Однако страховщики встретили такой вариант решения вопроса без энтузиазма, сославшись на жесткую конкуренцию на рынке.
Другой немаловажной проблемой, которая обсуждалась на пресс-ланче, стал вопрос об отличии друг от друга сервисных и медико-клинических услуг. Директор Управления ДМС ООО «Росгосстрах-Северо-Запад» Александр Марценко, чтобы избежать возникновения споров по этому поводу, предложил менеджерам клиник контактировать со своим страховщиком, приезжать и просматривать выставленные счета.
Марина Трофимова привела в пример западный опыт, где в обязанности страховщиков не входит экспертиза и проверка счетов. Там существуют промежуточные биллинговые компании – независимые эксперты, которые сидят в клиниках и выполняют именно такую работу.
Как сделать ДМС доступным?
По мнению страховщиков, ДМС рассчитано на корпоративных клиентов. Его недоступность связана со стоимостью страхового полиса, которая в свою очередь зависит от стоимости медуслуг. Если страховая компания повышает цены, то клиенты уходят в мелкие демпингующие компании. Словом, замкнутый круг.
Как отметила директор по маркетингу «АСК-Мед»Татьяна Долинина, заключение договоров ДМС с физическими лицами – дело отдаленного будущего. Пока физические лица обращаются за страховкой ДМС только в ситуации, когда со здоровьем у них совсем плохо и необходимо дорогостоящее лечение, операции. «Единственный сектор ДМС физических лиц, который быстро развивается – страхование детей, – считает Татьяна Долинина. – Педиатрическое обслуживание в городе стало настолько чудовищно, что родители и другие родственники не жалеют ничего и покупают страховки для новорожденных, хотя они и стоят порядка 40-60 тысяч рублей в год». По оценкам страховщиков, рост ДМС среди детей растет более, чем на 100% в год и, видимо, будет расти и дальше.
Свое мнение специально для портала StrahovkaInfo.ru высказала генеральный директор ЗАО «Поликлинический комплекс» Нина Михайлова: «На мой взгляд, сегодняшнее обсуждение проблем вертелось только вокруг денег. А как же пациент, его здоровье? Я сама лично заключаю договоры со страховщиками, чтобы минимизировать возникающие проблемы. Для компаний важно, чтобы пакет медуслуг был как можно дешевле, а нам это усложняет работу.
Особенно это касается обсуждаемого ранее согласования услуг: была ситуация, когда мы выставили счет страховой компании, а страховщик отказался оплачивать его без проведения экспертизы. А на это уходит время. В результате деньги не приходят месяцами, а после проведения экспертизы оказывается, что вины нашей нет. Тем не менее, мы всегда лечим правильно и так, как нужно, чтобы клиент ушел удовлетворенным и в следующий раз снова пришел к нам».
В качестве итога мероприятия Сергей Ануфриев предложил принять документ, в котором будет обозначен минимальный перечень услуг, которые не нужно согласовывать. «Мы готовы проинформировать врачей, регистратуры и диспетчеров об этом», – заявил исполнительный директор Ассоциации.