Глубокоуважаемый Михаил Борисович !
Направляю Вам небольшое сообщение концептуального характера – видение роли и ответственности территориального Фонда ОМС и страховых медицинских организаций, основанные на 6-летнем опыте деятельности частной медицинской организации в Программе ОМС Камчатской области. Мое стремление – обратить внимание руководства области к резервам экономного и рационального использования государственных средств – средств ОМС, что позволит эффективно развивать систему бесплатного медицинского обслуживания населения области.
Речь в этом материале пойдет о больницах, работающих в страховом поле. Разницей между бюджетной и страховой больницей, как Вам известно, является то обстоятельство, что в страховой системе средства, поступающие в государственные и муниципальные больницы из медицинских страховых организаций, юридически принадлежат больницам, собственниками которых формально являются Комитеты по имуществу соответствующего уровня, но фактически единолично распоряжаются главные врачи. В бюджетной же больнице средства принадлежат собственнику, т.е. вышестоящей организации, с которой главный врач больницы обязательно согласовывает свои решения и которой полностью подотчетен. Проблема в нашей страховой медицине состоит в том, Комитеты по имуществу, совершенно не участвуют в управлении своей собственностью – лечебными учреждениями, начиная с подбора руководителя (менеджера) и заканчивая контролем и анализом финансово-экономической деятельности конкретного лечебного учреждения как хозяйствующего субъекта. До настоящего времени весь спрос за деятельность больниц возложен на отделы здравоохранения муниципальных образований и области, что породило немалое количество проблем, связанных с несогласованностью специальных, методологических и сугубо финансовых вопросов в деятельности лечебно-профилактических учреждений. В сущности, страховые лечебные учреждения государственной и муниципальной формы собственности действуют наполовину в страховом поле, наполовину – в бюджетном, средствами которого прямо или косвенно покрывают свою затратность.
Все постановления о гарантиях бесплатности медицинского обслуживания населения будут иметь реальное воплощение лишь тогда, когда затраты лечебных учреждений будут меньше их доходов на средства ОМС, при условии прозрачной отчетности СМО перед территориальными фондами об объемах оплаты больницам медицинских услуг. При том, что частные медицинские организации имеют право привлекать недостающие средства граждан на лечение, а государственные и муниципальные – нет (согласно ст.41 Конституции РФ).
Главной задачей реформ в ОМС является создание модели экономически самодостаточного (рентабельного) лечебного учреждения с бесплатным медицинским обслуживанием. Бесплатность – процесс постоянной и упорной борьбы за рентабельность, инструментами достижения которой являются простые вещи: привлечение к себе пациентов хорошим содержанием, применение новейших (эффективных) методов диагностики и лечения, участие в лечебном процессе известных специалистов и, самое главное, – включение механизма зарабатывания персоналом своей заработной платы. Последний фактор – ре шающий, помогающий развиваться любому предприятию в условиях рыночных механизмов, как и компетентное управление больничным комплексом, которое бы оперативно улавливало изменение экономической ситуации на каждом участке деятельности ЛПУ. Медицина – высокоинтеллектуальный, ответственный и, нередко, изнурительный труд, требующий высокой самоотдачи, независимо от характера и настроения работника, в первую очередь врача. Поэтому качество и количество сделанной им работы должно быть напрямую обеспечено соответствующей оплатой труда, а каждый член коллектива должен чувствовать степень своей личной ответственности и заинтересованности за уровень медицинской услуги.
Оценка деятельности ЛПУ имеет три составляющие: собственника ( в государственной и муниципальной медицине – Комитет по имуществу), плательщика ( в Программе ОМС – территориальный Фонд ОМС, страховые медицинские организации) и потребителя (пациента, родственников больного). В данном случае наиболее важным представляется роль Фонда ОМС как распорядителя и контролера расходования средств на деятельность ЛПУ. Недавно один из депутатов на заседании нашего Комитета по ЗО, физкультуре и спорту задал исполнительному директору Фонда ОМС риторический вопрос: «как Ваша деятельность отразилась на состоянии здоровья населения в области?». Собственником терр. Фонда ОМС является государство и депутат имеет право задать такой вопрос распорядителю средств, который должен иметь определенные критерии деятельности лечебных учреждений, органов здравоохранения региона. В этой ситуации исполнительный директор, отвечая депутату, мог бы привести ряд примеров экспертизы, в том числе и финансового состояния больниц, которые бы давали картину хозяйственно-медицинской деятельности лечебных учреждений области, а также о принятых тех или иных мерах.
В настоящее время лечебно-профилактические учреждения, выполняющие Программу ОМС области, ежеквартально предоставляют в отдел ОМС Управления здравоохранения Камчатской области и территориальный Фонд ОМС т.н. отчетные формы № 52 и № 14. Эти документы отражают количество пролеченных амбулаторно и стационарно больных, количество перечисленных больнице за этот период средств в объеме пяти затратных статей. Речь идет о затратах на зарплату, отчислений с нее, медикаментах, питании и мягком инвентаре. Всего же в затратах лечебного учреждения – не менее 21 статьи, в том числе на коммунальные расходы. Эти затраты в бухгалтерских документах больниц , вероятно, существуют, но медицинскими страховыми организациями, Фондом, а тем более Правлением ОМС никогда не анализировались.
Территориальный Фонд ОМС, отдел ОМС УЗО, страховые медицинские организации, проводя анализ деятельности лечебных учреждений, проверяют их только по параметрам 5 статей, ведению медицинской документации. Деятельность же лечебных учреждений по остальным статьям расходов документально этими организациями не рассматриваются. Соотношение же расходов по пяти статьям и остальными шестнадцатью приблизительно 1 : 1 (50-53%). Таким образом, реальное финансово-экономическое положение лечебного учреждения как хозяйствующего субъекта неизвестно для партнеров, надзорных органов, и, самое главное, для его собственника. Когда речь идет о финансово – экономической деятельности учреждения, имеется в виду его рентабельность, себестоимость продукции. В данном случае под себестоимостью понимаются ВСЕ статьи расходов лечебного учреждения из расчета на одного больного в день (или одно посещение в поликлинике). Без этого показателя невозможно определить финансовое положение учреждения, планировать дальнейшую деятельность, перспективу развития. А плательщику – сколько же необходимо средств для финансирования лечебных учреждений в их совокупности. Получается, что Правление Фонда, как и страховые медицинские организации, должны нести ответственность не только за то, сколько и когда они выплатили лечебным учреждениям, но и иметь реальную и систематическую информацию о том, насколько экономически эффективно (рационально) эти деньги используются лечебными учреждениями.
В условиях развития страховой медицины, развития рынка медицинских услуг основополагающим моментом между лечебными учреждениями является конкурентный мотив в борьбе за привлечение к себе пациентов путем улучшения качества лечения, содержания и пр. Экономическим критерием бесплатной деятельности лечебного учреждения для страховой медицинской организации является его рентабельность, т.к. в ином случае больница не сможет обеспечить ни свое содержание, ни лечение больных на должном уровне (то, что мы наблюдаем повсеместно сегодня). В случае самодостаточности больницы на средства ОМС лечение в ней будет бесплатным. При сравнительной оценке хозяйственной деятельности рентабельных больниц ( с нерентабельными ясно) основным показателем выступает опять же себестоимость. Этот показатель имеет решающее значение при постатейном анализе расходов деятельности больницы, указывает резервы экономии, динамику затратности по тем или иным статьям расходов, определенные закономерности и их дальнейшее развитие в деятельности больничного комплекса. И только при минимальной себестоимости лечения, в случае недостатка оборотных средств, можно говорить о повышении тарифов ( и на сколько) на медицинские услуги. Может быть несколько рентабельных больниц, но с различной себестоимостью лечения. При меньшей себестоимости (большей доходности) появляются возможности направления имеющихся средств на решение различных проблем, в том числе на увеличение фонда оплаты труда, приобретения оборудования, внедрение новейших методов лечения , финансирование повышения квалификации медицинских работников и т.д., сохраняя при этом достаточный уровень лечения и содержания больных. Тенденция к повышению себестоимости в течение определенного периода говорит о падающей рентабельности и, в итоге, о меньшей востребованности больницы (отделения больницы ) населением. Такой подход позволит в течение 1-2 лет переломить сегодняшнюю ситуацию и прогнозировать реальные финансовые возможности развития страхового здравоохранения.
Кроме того, медико-экономические стандарты ЛПУ имеют различные тарифы на каждое заболевание, объединенные по специальностям ( лицензирование лечебных учреждений, кстати, производится также по специальностям), поэтому каждое отделение может иметь свой положительный или отрицательный финансовый баланс. Отслеживание финансово-экономической деятельности больницы должно быть обязанностью не только ее собственника (что совершенно необходимо), но и медицинской страховой организации и Правления фонда ОМС. Это положение должно быть отражено в договорных документах ЛПУ и страховых медицинских организаций. Нерентабельность лечебного учреждения должна являться одной из основных показателей при заключении страховой медицинской организацией договора с больницей. Иными словами, для заключения договора между ЛПУ и медицинской страховой организацией необходимо выработать ряд критериев, которые отражали бы финансовое состояние больницы ( или каждого ее отделения) как самостоятельного субъекта хозяйствования.
Выводы.
1. Сказанное здесь определяет необходимость создания Закона о лечебно-профилактических учреждениях всех форм собственности, их статусе, правах и обязанностях, в том числе финансовой ответственности перед партнерами, органами власти. Этот Закон будет призван регламентировать многие аспекты деятельности специального и финансово – экономического характера ЛПУ, обеспечить дальнейшее развитие многоукладной отечественной медицины, формирование конкурентной среды в страховом поле ОМС.
2.До разработки и принятия такого Закона Правлением Фонда ОМС желательно принять постановление об ответственности Фонда и страховых медицинских компаний за заключение договоров с ЛПУ , чье финансово-экономическое состояние является некорректным. Данное обстоятельство заставит собственников больниц принимать соответствующие и своевременные меры для их полноценной деятельности.
Депутат областного Совета народных депутатов Камчатской области, Генеральный директор ЗАО «Елизовская городская больница»,Специализированной городской больницы г.Петропавловск- Камчатский, В.К.Чайко: 02.04.02 г.