Проект ТАСИС. Доклад подготовлен Внештатным экспертом Л.Н. Шолпо. Москва, 2000
ОГЛАВЛЕНИЕ
I. Введение
II. Международный опыт сочетания общественного и частного в системе здравоохранения
2.1. Общие замечания
2.2. Финансирование здравоохранения
Прямая оплата медицинской помощи
Добровольное (частное) медицинское страхование
2.3. Оказание медицинской помощи
2.4. Заключение
III. Частное (негосударственное) здравоохранение в России
3.1. Законодательная и нормативная база
3.2. Негосударственные источники финансирования здравоохранения
3.3. Негосударственные производители медицинских услуг
Общие сведения
Некоторые примеры
Врачи общей практики (семейные врачи)
3.4. Оценка отношения населения к развитию частного здравоохранения в России.
4. Рекомендации
Использованная литература.
I. Введение
Советская система здравоохранения, унаследованная Российской Федерацией, основывалась на:
· государственной собственности производителей медицинской помощи;
· бюджетном финансировании.
Государство пыталось гарантировать бесплатность (по крайне мере, в момент получения) и общедоступность медицинской помощи для населения, фактически объединяя в одних руках (своих) функции покупателя (плательщика) и производителя (продавца).
С конца 20-х годов государство осуществляло курс ликвидации традиционной для России независимости врачей и превращения их в «совслужащих»[1].
Тем не менее, оказание медицинской помощи вне государственной системы здравоохранения всегда имело место в России, включая и советский период.
В последнее время, с началом серьезного реформирования системы здравоохранения Российской Федерации, суть которого заключается в попытке введения рыночных элементов в систему оказания медицинской помощи[2], развитие именно негосударственного сектора здравоохранения приобретает все большее значение.
В данной работе нет необходимости (да и возможности) подробно рассматривать причины, вызвавшие необходимость преобразований. Коротко можно констатировать, что в конце 1980-х годов стало очевидно обострение извечных проблем системы, основанной на государственной собственности и бесплатном предоставлении населению медицинской помощи:
· устаревшие и разрушающиеся медицинские учреждения,
· плохое снабжение и технически отсталое оборудование,
· слабые стимулы для работников здравоохранения,
· общественная неудовлетворенность качеством услуг.
Проводимая в России реформа здравоохранения, в первую очередь, затрагивает систему финансирования отрасли, как в отношении источников денежных средств, так и в отношении порядка финансирования. Сегодня имеет место осуществление бюджетно-страховой модели финансирования оказания медицинской помощи, основанной на сочетании бюджетных и страховых источников.
В настоящее время в российской системе, можно выделить следующие основные проблемы, без решения которых невозможно успешное функционирование системы здравоохранения:
· несбалансированность государственных гарантий предоставления гражданам бесплатной медицинской помощи и их финансового обеспечения;
· незавершенность и эклектичность введения страховой системы финансирования здравоохранения;
· неэффективное использование ресурсов вследствие недостаточной координации действий органов власти разных уровней, фондов ОМС, страховых организаций, медицинских организаций; отсутствие экономических стимулов сил для всех этих субъектов к эффективному использованию в общественных интересах ресурсов, находящихся в их распоряжении.
Сегодня одним из ключевых вопросов реформирования системы здравоохранения, как управления, так и финансирования, является установление оптимального соотношения рыночных регуляторов и планового начала. Оба эти компонента предполагают возможность участия частного сектора наравне с государственным.
Приступая к рассмотрению проблемы развития частного сектора в здравоохранении, следует, прежде всего, определить, что же, собственно, мы имеем в виду, когда говорим о так называемой «частной» медицине?
Во-первых, можно говорить о негосударственных источниках финансирования оказания медицинской помощи.
К государственным источникам финансирования здравоохранения в России относятся бюджетное финансирование и система обязательного медицинского страхования. В обоих случаях медицинская помощь предоставляется пациентам бесплатно в момент получения помощи. Понятно, что, в конечном счете, как граждане, так и предприятия, участвуют в оплате медицинской помощи опосредованно – через уплату налогов или обязательных страховых взносов.
Негосударственный источник финансирования – это использование личных средств граждан или средств предприятий для оплаты медицинской помощи. Формы такого финансирования разнообразны: от прямой оплаты пациентом медицинской помощи («через кассу» или «из рук в руки») до заключения гражданами (или предприятиями) договоров добровольного медицинского страхования.
Во-вторых, к частному сектору здравоохранения относится осуществление медицинской помощи производителями медицинских услуг, не находящимися в государственной или муниципальной собственности. Прежде всего, следует говорить о так называемых частнопрактикующих врачах, осуществляющих медицинскую деятельность без образования юридического лица, а также различных организациях (от стационаров до отдельных диагностических кабинетов), осуществляющих медицинскую деятельность, и имеющих различные формы собственности: акционерные общества, кооперативы и т.п.
Если при определении частного сектора здравоохранения руководствоваться формой собственности медицинских организаций, то по этому чисто формальному признаку к частному сектору могут быть отнесены некоторые так называемые ведомственные медицинские организации, принадлежащие предприятиям, не являющимся государственными или муниципальными.
Как правило, финансирование таких частных медицинских организаций осуществляется за счет негосударственных источников. Хотя нет никаких законодательных или иных правовых ограничений в привлечении негосударственных производителей медицинских услуг к осуществлению государственных (муниципальных) программ, финансируемых как из бюджета, так и из средств обязательного медицинского страхования.
С другой стороны, государственные и муниципальные медицинские учреждения в значительной степени финансируются за счет частных средств граждан или предприятий, осуществляя оказание платных медицинских услуг[3] и работая по договорам добровольного медицинского страхования. Кроме того, не является секретом широкое развитие практики «теневых» платежей пациентов непосредственно врачам и среднему медицинскому персоналу в государственных и муниципальных ЛПУ.
Таким образом, разработка рекомендаций по развитию негосударственного сектора здравоохранения должна осуществляться в двух направлениях:
1. поиск оптимальных способов и форм привлечения негосударственных средств к финансированию деятельности государственных и муниципальных медицинских учреждений;
2. поиск оптимальных форм привлечения негосударственных медицинских организаций к реализации государственных и муниципальных программ по обеспечению населения медицинской помощью.
Таким образом, следует говорить об оптимальных формах сочетания общественного и частного в системе управления, финансирования и осуществления медицинской помощи населению.
В настоящем отчете рассматривается опыт некоторых зарубежных стран в рассматриваемой области, приводится обзор современного положения в России с учетом существующей законодательно-нормативной базы, формулируются некоторые рекомендации.
Практически в каждой системе здравоохранения неизбежно существует сочетание государственного и частного начала либо в отношении источника финансирования, либо применительно к способу оказания этих услуг, однако наиболее часто это сочетание охватывает как оказание, так и финансирование услуг (Таблица 1)[4].
Таблица 1.
Сочетание государственного и частного при финансировании
и оказании медицинской помощи в некоторых странах
|
Источники финансирования
|
Оказание медицинской помощи
|
||||
Государство
|
В основном государство
|
Государство и частные источники
|
В основном частные источники
|
В основном государство
|
Государство и частные производители
|
В основном частные производители
|
Великобритания
Ирландия
Швеция
Норвегия
Финляндия
Дания
|
X
X
X
X
X
X
|
|
|
X
X
X
X
X
|
X
|
|
Франция
Бельгия
Германия
Австрия
Нидерланды
Италия
|
|
X
X
X
X
X
X
|
|
|
X
X
X
|
X
X
X
|
Португалия
Греция
Испания
Швейцария
Канада
США
|
X
|
X
X
X
|
X
X
|
X
|
X
X
X
|
X
X
|
В доступной нам литературе производится попытка описать различные системы здравоохранения, действующие в промышленно развитых странах, применяя различные классификации государств, разработанные аналитиками социальной политики.[5]
Ниже приводятся некоторые модели систем здравоохранения, соответствующие, в известной мере, типам государств.
¨ Универсалистская модель[6] (Великобритания, Ирландия, частично Дания) – национальные системы здравоохранения, финансируемые в основном за счет общего налогообложения. Медицинское обслуживание предоставляется в основном в государственных учреждениях наемными служащими (больницы) либо привлеченными по контракту работниками (первичная медицинская помощь, стоматология, фармацевты).
¨ Модель социального страхования[7] или континентальная модель (Германия, Австрия, Франция, Нидерланды, Бельгия, Люксембург) В основном финансируется посредством отчислений с заработной платы и других государственных фондов, которые составляют примерно ¾ совокупных расходов на здравоохранение.
¨ «Южная модель» (Испания, Португалия, Греция и частично Италия) – здесь системы здравоохранения в значительной степени финансируются за счет взносов, связанных с занятостью. Медицинское обслуживание в основном предоставляется государственными учреждениями (больницами), а также частными врачами (первичное обслуживание).
¨ Институциональная или социал-демократическая «скандинавская модель» (Швеция, Финляндия и Дания); Финансирование социальной защиты и здравоохранения обеспечивается в основном за счет подоходного налога (взимаемого как на национальном, так и местном уровне), причем выплачиваемые пособия привязаны к заработку. Услуги оказываются как государственными, так и частными производителями.
¨ Либеральные государства либо государства остаточного социального обеспечения (США), В системе здравоохранения это выражается типичным примером сочетания государственного и частного начала в вопросах ее финансирования, причем оказание помощи осуществляется исключительно частными производителями услуг здравоохранения. Это означает, что меньшая доля национального дохода, расходуемая на финансирование системы здравоохранения, тратится из государственного кошелька, при этом она может быть более высокой в абсолютном выражении.
¨ Страны с переходной экономикой: Сюда входит разнообразная группа стран, начиная от стран Восточной Европы и включая также некоторые страны СНГ. Первоначально они попытались осуществить экономическую «шоковую терапию», сохранив существующий уровень обслуживания в системе здравоохранения. Одновременно в большинстве этих стран имела место попытка реализовать сочетание социального страхования с либеральной моделью приватизации.
Существуют, как уже говорилось, несколько источников финансирования здравоохранения, которые существуют и в развитых зарубежных странах:
· общие налоговые поступления национальных бюджетов (например, Великобритания, Дания, Норвегия)
· региональные налоговые поступления региональных бюджетов (например, Швеция)
· обязательные отчисления, привязанные к уровню доходов (например, Финляндия, Франция, Бельгия)
· частные источники (например, США, Швейцария)
Основными методами государственного финансирования являются либо общие налоговые поступления (включая местные налоги), целевые налоги или поступления от обязательного страхования. Следует сказать, что в странах с хорошо развитой и давно сложившейся системой общественного (государственного) обязательного медицинского страхования (таких как Германия, Нидерланды) финансовые средства системы формируются как из взносов работодателей, так и из взносов самих граждан.
Применительно к частным источникам, основными методами финансирования являются либо прямая оплата медицинской помощи (полная или частичная), либо добровольное медицинское страхование.
На практике ни одна система не полагается исключительно лишь на один источник финансирования. Как правило, доходная часть системы здравоохранения представляет собой сочетание государственного и частного начала, соотношение между которыми различается для каждой конкретной страны. Таким образом, вышеупомянутое различие следует рассматривать с высокой степенью гибкости при указании на доминирующий вид финансирования, поскольку он не полностью описывает способ финансирования системы.
Что касается такого источника финансирования как прямая оплата медицинской помощи, то в странах ЕС чаще встречаются со-платежи граждан при получении медицинской помощи, причем размеры со-платежей регулируются законодательно.
Например, в Швеции, стране с развитой государственной (муниципальной) системой здравоохранения, также существуют со-платежи[8]. Они включают в себя оплату пациентами посещений врача, оплату за размещение в больнице и стоимость медикаментов. Оплата посещения врача варьируется в разных окружных советах, но максимальная сумма определяется правительством. Плата пациента сейчас находится на уровне 100-300 шв.крон за визит (при курсе обмена 1 шв.кроны – около $ USD 0,13). Установленный правительством предельный размер оплаты означает, что никто не должен платить более 900 шв.крон за визит врача в поликлинике в течение 12-месячного периода (1997). При госпитализации пациент оплачивает свое пребывание в больнице при максимальной ставке в 80 шв.крон в день. Пенсионеры, получающие лечение в стационаре, вносят такую же максимальную плату, но в форме вычета суммы оплаты из их пенсии.
Обычно применяется небольшая плата за такие виды лечения, как физиотерапия, исправление недостатков речи, профессиональная терапия и психотерапия.
Однако, чтобы ограничить расходы пациентов на медицинскую помощь и медикаменты, существует также защита от высокой стоимости. Это означает, что имеется определенный лимит расходов на год, и пациенты, которые уже оплатили эту сумму за медицинские услуги или выписываемые медикаменты, имеют право на бесплатное получение помощи и лекарств на оставшийся период 12-месячного срока.
В Германии установлены определенные тарифы оплаты различных видов услуг (Таблица 2).[9]
Таблица 2
Перечень со-платежей в системе здравоохранения Германии
Обеспечение /Услуга
|
Сумма соплатежа
|
Фармацевтические препараты
|
9,11,13 DM, в зависимости от объема пакета услуг
|
Расходы на материалы
|
9 DM на один рецепт
|
Транспортные расходы до поликлиники
|
100%
|
Транспортные расходы, перевозка больного, скорая помощь
|
25 DM, за поездку
|
Транспортные расходы до больницы
|
25 DM за поездку
|
Парамедицинская помощь
|
15% стоимости
|
Терапевтические средства как стельки, бинты, давящие повязки
|
25%
|
Зубные протезы (лечение у стоматолога и услуги зубного техника
|
Разница между единовременной выплатой, полагающегося за счет государственного медицинского страхования, и общей стоимостью лечения, связанного с протезированием
|
Лечение в больнице
|
17 DM за календарный день, максимальное количество дней: 14 дней за один календарный год
|
«Чрезвычайные расходы» для больниц
|
20 DM в год от всех застрахованных за период времени с 1997 по 1999
|
Пребывание в стационаре в целях профилактики или для реабилитации
|
25 DM за календарный день (не ограничено)
|
Реабилитация сразу после выписки из больницы
|
17 DM за каждый календарный день, максимум 14 дней за один календарный день
|
Лечение для матерей
|
17 DM (не ограничено)
|
В ряде стран существует практика со-платежей за период пребывания в стационаре, в других странах разработаны системы со-платежей за длительный (конечный) период госпитализации, например, в домах по уходу за умственно-отсталыми пациентами, за длительное психиатрическое лечение и т.д. Стимулом для таких долгосрочных со-платежей является экономия средств. Предполагается, что пациент экономит деньги на продуктах питания, содержании, в случаях заключительной стадии жизни происходит экономия на жилище.
В Нидерландах существует очень развитая система такого рода со-платежей. Эти со-платежи достигают высоких размеров и поэтому связаны с уровнем доходов. Если у пациента низкий уровень доходов, то ему разрешается иметь сумму для личных расходов около $150 в месяц. Такие системы со-платежей связаны с уровнем доходов и имеют потолок максимум до $1500.[10]
Несомненно, представляет интерес существующее положение в развивающихся государствах, ранее входивших в состав СССР.
В таблице 3 приведены данные по финансированию здравоохранения Эстонии в 1996 г.[11]
Таблица 3
Общие расходы на медицинскую помощь в 1996 году
Источник финансирования
|
Сумма
(млн. ЕКК)*
|
%
|
Государственный
|
2 579
|
86,7
|
Частный
|
396
|
13,3
|
Итого
|
2 975
|
100,0
|
ВВП
|
52 379
|
|
ОРМП в % от ВВП
|
5,7%
|
|
*1 ЕКК составляет приблизительно $ 0,083
Частный источник финансирования складывается из:
· введенных в апреле 1995 г. платежей населения за посещение врача в размере 5 ЕЕК; благодаря политическому давлению, через несколько месяцев были освобождены от такой платы крупные категории населения, такие как пенсионеры, инвалиды и дети.
· со-платежей при оплате лекарств; лекарства, продаваемые без рецепта, не входят в список пособий медицинского страхования и должны полностью оплачиваться пациентами.
Уровень карманных платежей повысился и продолжает свой рост. Во-первых, это происходит из-за повышения цен на лекарственные средства и роста частного рынка в оказании специализированной помощи, когда врачи специалисты могут брать с пациента плату до уровня, покрываемого больничной кассой; и второе, больничная касса не обеспечивает 100% покрытие для всех услуг.
Добровольное медицинское страхование довольно широко распространено как в странах с государственной системой здравоохранения, так и в странах с развитой системой социального страхования.
В Германии[12], по официальным данным, приблизительно 9% населения охвачены частным страхованием. Однако 50% застрахованных не имеют полной страховки: например, государственные служащие получают возмещение 70 – 80 % расходов на медицинскую помощь от соответствующего общественного (государственного) работодателя, так что только 20 – 30 % полной страховки обеспечиваются частным образом. Частные страховые компании в Германии (41) отчаянно конкурируют между собой для привлечения молодых и здоровых людей, предлагая им низкие (вступительные) тарифы, часто на 30 – 50 % ниже, чем уровень взносов в общественные больничные кассы. И это большое искушение для молодых людей, имеющих обычно небольшую зарплату в начале профессиональной деятельности. Законодатели ясно записали в законе, что «возврат» в общественное медицинское страхование невозможен. Если человек страхуется в частном медицинском страховании, то это навсегда.
В Нидерландах[13]все страховщики в медицинском страховании, больничные кассы и страховые компании, являются частными структурами. Однако, как уже отмечалось, они осуществляют различные программы. Частные страховые компании могут быть предприятиями с взаимной ответственностью, прибыльными или не прибыльными организациями. Больничные кассы, осуществляющие социальные программы, действуют как предприятия с взаимной ответственностью или фонды. Контроль частного (медицинского) страхования осуществляется Страховой Палатой, подотчетной Министерству финансов.
Частное медицинское страхование характеризуется денежным возмещением. Частный страховщик не обязуется организовать предоставление медицинской помощи. Он должен лишь покрывать расходы на медицинскую помощь, когда застрахованный находит производителя медицинских услуг, услугами которого ему разрешено пользоваться и на условиях (риск), обозначенных в его страховом полисе.
Однако частные страховщики также могут заключать контракты и даже могут переходить к системе натурального возмещения. Частные медицинские страховщики участвуют в переговорах с производителями медицинских услуг о тарифах и бюджете.
Если застрахованные должны выйти из государственной системы (если они перестают работать по найму или получать пособия, или их зарплата превышает установленный уровень), частные страховые компании обязаны предоставить им свою стандартную программу, но не обязаны обеспечивать другие страховые полисы. Свобода выбора ограничивается возрастом, состоянием здоровья (уровнем риска) и тем, могут ли они участвовать в коллективном контракте.
В Швеции[14] также имеется небольшой сектор частного медицинского страхования, на который приходится примерно 0,2% всего населения. Почти все, те, кто пользуется частным страхованием, являются руководителями высшего звена, страхование которых оплачивается их компаниями.
Рассматривая различные системы оказания медицинской помощи в странах ЕС, участия в этом частных структур, следует отметить, что частная практика в этих странах понимается как оказание медицинской помощи вне государственных программ, финансируемых из государственных источников (бюджет или обязательное страхование). В то же время, практически все производители медицинских услуг, особенно в первичной медицинской помощи, являются самостоятельными юридическими лицами, работающими на контрактной основе с финансирующими структурами, как государственными (общественными), так и частными.
В Германии[15] около 110 000 врачей оказывают амбулаторную помощь. Большинство из них – врачи больничных касс, и менее 10% – частные врачи, имеющие свои кабинеты и не являющиеся врачами больничных касс.
«Врачами больничных касс» (Vertragsaerzte) называют врачей общей практики и врачей-специалистов, которые лечат застрахованных в государственных медицинских страховых компаниях. Все они предоставляют свои услуги в своих собственных врачебных кабинетах.
Врач страховой кассы также получает право лечить застрахованных частным образом, а врач любой специальности, который не является врачом больничной кассы, не имеет право лечить больных, застрахованных по государственной программе медицинского страхования. Если он все-таки так поступит, соответствующий государственный фонд откажется оплатить оказанные им услуги. Единственное исключение составляют доказанные неотложные случаи.
Производители медицинских услуг в Нидерландах[16] – это, в основном, частные организации (88%). Исключением из этого являются медицинские организации, учрежденные местными органами власти, перед которыми стоят определенные задачи в области общественного здравоохранения и базовой медицинской помощи. Последняя категория в некоторой степени обеспечивает медицинскую помощь, которая оплачивается государственными программами медицинского страхования. Задачи местных органов здравоохранения включают профилактическую помощь для школьников.
В остальном производителей медицинской помощи можно подразделить на медицинские учреждения (больницы, дома сестринского ухода, реабилитационные центры, психиатрические больницы) и индивидуально работающих (врачи общей практики, специалисты, физиотерапевты, фармацевты, стоматологи, акушерки и т.д.). Обычно врачи-специалисты заключают договоры с больницами и редко работают за пределами больниц. Это означает, что амбулаторная специальная медицинская помощь в основном предоставляется в поликлинических отделениях больниц. В общем, помощь специалиста предоставляется только в тех случаях, когда к нему направляет врач общей практики.
Все эти производители медицинской помощи являются частными юридическими лицами. Это не означает, что правительство не привлекает производителей медицинской помощи.
Со всеми указанными производителями медицинских услуг работают страховщики, как частного, так и общественного страхования. Было несколько попыток создать учреждения (частные клиники), оказывающие услуги исключительно застрахованным частным образом, но эта категория невелика и занимает довольно ограниченную нишу на рынке.
В Швеции[17] имеется ограниченное распространение частной медицинской помощи. Хотя в последнее время и увеличилось количество врачей, имеющих частную практику, но только около 5% от общего количества врачей полностью занимается частной практикой и профессиональными заболеваниями, гораздо большее количество врачей занимается ведением частичной частной практики, или осуществляют ее в свое свободное время. Большинство врачей и других специалистов в области здравоохранения принимаются на работу через советы округов. Стоматологические услуги являются исключением из этого правила, т.к. более 50% дантистов полностью занимаются частной практикой.
Большинство видов частной медицинской помощи финансируется из общественных средств. Обычно, у частных врачей имеется договор с советом округа на своего рода подушевое финансирование. Только очень незначительная часть частной медицинской помощи финансируется другими путями, например, через частное медицинское страхование, или прямую оплату пациентами медицинских услуг.
В небольшом частном секторе преобладают частные дома сестринского ухода. В стране функционирует около 250 таких домов. Многие из них являются некоммерческими учреждениями, которые управляются религиозными и другими организациями. Имеется только две частные больницы с краткосрочным лечением, и в сравнении с больницами, принадлежащими окружным советам, они относительны малы. Также как и частные врачи, эти больницы обычно имеют договор с окружными советами, и только незначительная часть их деятельности финансируется частным образом, через прямую оплату пациентами или частное медицинское страхование.
Развитие системы частных (негосударственных) производителей медицинских услуг явилось в какой-то мере результатом проводимых реформ в таких странах с выраженной государственной системой здравоохранения как Великобритания и Швеция.[18][19][20]
На организационном уровне реформы привели к отделению роли производителей на уровне вторичной помощи (больницы и медицинские центры) от роли покупателей услуг (в Швеции — советов графств и самих пациентов, а в Великобритании — окружных органов здравоохранения и врачей практики, являющихся держателями фондов). Более того, более крупным производителям была предоставлена возможность изменить свой статус: стать самоуправляемыми конкурирующими организациями – трасты НСЗ (Национальной Системы Здравоохранения) в Великобритании или акционерные общества (Швеция).
В Великобритании врачи общей практики, удовлетворяющие определенным критериям (соответствующее количество пациентов и подходящие помещения) стали держателями и управляющими бюджета, предназначенного для своих пациентов. В Швеции, где эксперименты с фондодержателями были осуществлены лишь в весьма ограниченной степени, свободный выбор семейного врача явился нововведением, которое было благоприятно воспринято. Этот принцип должен был распространяться в Швеции на все уровни медицинского обслуживания, а в Великобритании только на первичный уровень, при этом наивысшим приоритетом представлялось сохранение уже хорошо отлаженной роли «диспетчера», которую врачи общей практики выполняли по отношению к вторичному звену медицинской помощи.
В Великобритании врач общей практики продолжает оставаться независимым контрактором, работающим в партнерстве с прочими врачами, самостоятельно нанимающим сестринский и административный персонал.
Врачи общей практики, заключающие контракты по обслуживанию застрахованных по государственным программам (В Германии и Нидерландах), или с финансирующими государственными структурами (в Великобритании), как правило, объединяются в Ассоциации, которые и заключают соответствующие контракты. Особенно развита такая система в Германии, где участие врача больничной кассы в Ассоциации является обязательным.
В Эстонии[21] частная медицинская помощь развивается при оказании поликлинической помощи, главным образом, в области стоматологии, гинекологии, отоларингологии, офтальмологии и урологии. Частный сектор, в основном, получил развитие в стоматологии, где 75% производителей медицинской помощи заняты в частном секторе.
Доля частного сектора выросла с 1998 года, когда в результате реформирования первичной помощи почти 50% производителей первичной медицинской помощи работают сейчас в частном секторе. Ключевым принципом этой реформы является организация первичная медицинской помощи на основе общей практики (или семейного врача), который должен выполнять «диспетчерскую функцию», направляя своих пациентов, при необходимости, на более высокие уровни оказания медицинской помощи.
Планировалось постепенное проведение трансформирования первичной медицинской помощи путем введения системы семейных врачей для замены старой системы. Было подсчитано, что необходимые услуги могут быть обеспечены 808 семейными врачами. В 1998 году, 391 семейных врачей и педиатров приступили к работе в качестве частных независимых или совместных подрядчиков с больничными кассами в рамках новой финансовой структуры. В начале июля 1999 года количество контрактов нового типа на основе подушевого принципа составляло 324, по которым работало 493 семейных врача совместно или индивидуально.
Похожие процессы происходили в Чехии, где после введения системы медицинского страхования и начала реформирования организации медицинской помощи к 1999 году работало около 20 000 врачей общей практики.
Завершая краткий обзор зарубежного опыта по функционированию частного сектора здравоохранения, можно сделать некоторые обобщения:
1. В развитых странах, независимо от принятой модели общественного здравоохранения (государственное обеспечение или социальное страхование), как правило, не приходится говорить об отдельно существующем частном секторе медицинского обслуживания. В странах ЕС отмечается высокая степень сочетания общественного и частного (public-private mix) как в финансировании, так и в оказании медицинской помощи.
2. Частная медицинская практика – это, фактически, оказание медицинских услуг, не финансируемое из общественных источников.
3. Большинство производителей медицинских услуг, особенно в области первичной медицинской помощи, являются самостоятельными юридическими лицами. Отнесение их к частному или общественному сектору здравоохранения в значительной степени условно и может быть основано на их участии или не участии в реализации государственных (общественных) программ, а, следовательно – источнике финансирования их деятельности.
4. Законодательно регулируется как привлечение частных средств к финансированию здравоохранения (разного рода со-платежи, участие граждан в формировании обязательных страховых фондов, добровольное медицинское страхование), так и участие негосударственных производителей медицинских услуг в реализации государственных программ.
5. Проводящиеся реформы здравоохранения направлены на введение рыночных механизмов регулирования системы здравоохранения (прежде всего, разделения роли покупателя и продавца медицинских услуг), формирование «внутрисистемного» рынка, сочетание этих механизмов с методами административного управления и планирования.
Такое направление реформ вызвало активизацию негосударственных форм оказания медицинской помощи. Этот процесс оказался достаточно широким, чтобы ставить вопрос о существовании и законодательном регулировании «частной системы здравоохранения», функционирующей параллельно с государственной и муниципальной системами.
В данном разделе мы попытаемся рассмотреть современное состояние «частного сектора», в аспекте финансирования и оказания медицинской помощи, нормативно-правового обеспечения его функционирования с целью формулирования некоторых рекомендаций по его развитию.
Прежде всего, следует напомнить, что Конституцией Российской Федерации провозглашается равноправие «…частной, государственной, муниципальной и иных форм собственности» (Ст. 8, п.2).[22]
Конкретизация данного положения применительно к здравоохранению дается в хорошо известной 41-й статье Конституции РФ. Если в п.1 этой статьи говорится о бесплатной медицинской помощи, оказываемой в государственных и муниципальных учреждениях, то в п. 2 той же статьи записано: «В Российской Федерации. . . принимаются меры по развитию государственной, муниципальной, частной систем здравоохранения». Таким образом, именно в Конституции РФ впервые сформулировано понятие «частная система».
Здесь же следует отметить, что «координация вопросов здравоохранения» отнесена Конституцией к совместному ведению РФ и субъектов РФ (Статья 72, п. 1ж).
Следующим документом, который необходимо здесь упомянуть, являются «Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан», введенные в действие Указом Президента РФ от 24.12.83 № 2288. В этом документе даются определения частной системы здравоохранения (ст. 14), частной медицинской практики (ст. 56). Согласно положениям, содержащимся в указанных статьях, принцип отнесения производителя медицинских услуг к частной системе заключается:
· в форме собственности (имущество ЛПУ находится в частной собственности, либо ЛПУ, аптечные учреждения и т.п. создаются частными предприятиями или физическими лицами),
· в источнике финансирования (частная медицинская практика осуществляется …за счет личных средств граждан или предприятий)
Для целей нашей работы представляют интерес те статьи «Основ…», которые определяют полномочия различных уровней власти в области здравоохранения.
Статьями 6 и 7 определено право субъектов РФ на:
· принятие правовых актов, законодательная инициатива в области охраны здоровья граждан (п. 1);
· предоставление льгот по налогам, сборам и иным платежам … для предприятий, учреждений и организаций, деятельность которых направлена на охрану здоровья граждан (п. 6);
· лицензирование медицинской и фармацевтической деятельности (п. 13).
Таким образом, органы власти субъекта РФ наделены правовыми, экономическими и административными рычагами в управлении субъектами здравоохранения, в том числе и частными.
И, наконец, ст. 8, п.3, часть 2: «К ведению органов местного самоуправления в вопросах охраны здоровья граждан относятся …создание условий для развития частной системы здравоохранения» (!). Законом определена основная роль местного самоуправления развитии частных форм медицинского обслуживания населения.
Инструменты для выполнения этой роли определены в Федеральном Законе «Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации», от 28.08.1995, N 154-ФЗ. К ним относятся следующие статьи Закона:
· Статья 29. Муниципальная собственность
· Статья 32. Отношения органов местного самоуправления с предприятиями, учреждениями и организациями, не находящимися в муниципальной собственности
· Статья 33. Муниципальный заказ
· Статья 35. Местные бюджеты
· Статья 36. Доходы и расходы местных бюджетов
· Статья 39. Местные налоги и сборы
Уже из перечня этих статей видно, что муниципальные власти имеют достаточно широкий спектр экономических методов влияния на развитие частного медицинского обслуживания.
Здесь целесообразно процитировать еще один документ федерального уровня, имеющий прямое отношение к рассматриваемым вопросам. Речь идет о «Концепции развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации», принятой Правительством РФ в ноябре 1997 года. Приведем несколько цитат из этого документа. На наш взгляд, комментарии к этим цитатам не требуются.
Из раздела Основные направления развития системы здравоохранения.
«В сложившихся условиях приобретают важное значение:
· развитие негосударственного сектора в здравоохранении;
· повышение заинтересованности граждан в сохранении и укреплении своего здоровья, в том числе путем привлечения личных средств граждан к частичному финансированию программы государственных гарантий.»
Из раздела Совершенствование организации медицинской помощи.
«При сохранении в обозримом периоде главенствующей роли государственной и муниципальной систем здравоохранения важную роль будет играть формирующийся негосударственный сектор, в особенности, в области специализированной помощи. Создание условий для развития частной медицинской деятельности является важнейшим элементом структурных преобразований в здравоохранении.
Необходимо обеспечить равные права негосударственных некоммерческих медицинских организаций и лиц, осуществляющих частную медицинскую деятельность, с государственными и муниципальными организациями на работу в системе обязательного медицинского страхования и на участие в реализации государственных и муниципальных целевых программ. Участие медицинских организаций различных форм собственности, врачебных практик в реализации государственных программ здравоохранения, муниципальных заказов должно осуществляться на конкурсной основе».
Из раздела Совершенствование системы финансирования здравоохранения
«…формирование механизмов участия населения в затратах на оказание медицинской помощи (соплатежи при оказании гарантированных объемов медицинской помощи, развитие системы добровольного медицинского страхования и платных медицинских услуг, оказываемых сверх государственных гарантий)…»
В этом разделе мы не будем останавливаться на других нормативных документах, имеющих отношение к частным формам финансирования и оказания медицинской помощи. О них будет упомянуто по мере рассмотрения конкретных вопросов.
Структуре финансового обеспечения здравоохранения в России посвящено достаточно большое количество исследований, проводившихся как государственными структурами, так и различными международными проектами на территории России.
Результаты подобных исследований однозначны: объем финансовых средств из государственных источников (бюджетные средства и средства обязательного медицинского страхования вместе взятые) вполне сопоставим с объемом денежных средств, поступающих в систему из частных источников.
Вот данные некоторых таких исследований.
Расходы населения на медицинские услуги (включая оплату разрешенных законом платных услуг, оплату медицинским организациям «через кассу» лечения, по закону являющегося бесплатным, и плату медицинским работникам «в руки») реально составляют не менее 1,25% ВВП[23].
В то же время расходы государства за тот же период составили – 2.9% ВВП.[24]
Р. Шердер, занимавшийся изучением проблемы со-платежей населения в системе здравоохранения стран Европы, отмечает, что в большинстве систем здравоохранения стран Центральной и Восточной Европы неофициальное финансирование составляет примерно от 30% до 50% всех медицинских расходов[25]
Проектом ТАСИС EDRUS – 9605 проведен социологический опрос населения в четырех субъектах Российской Федерации: Москве, Московской области, Мурманской и Ярославской областях.[26] Некоторые результаты этого опроса имеют непосредственное отношение к теме данной работы, поэтому мы будем к ним обращаться по мере необходимости. Здесь приведены данные (рис. 1) по участию граждан в непосредственной оплате медицинских услуг.
Рис. 1
Д. Ибрагимова (руководитель Фонда «Индекс Потребительских Настроений», Москва) в своем докладе «Анализ благосостояния и участия населения в социальных программах» приходит к выводу не только о широком распространении платных форм медицинского обслуживания и образования, но и в значительной мере принудительном характере такой тенденции. В первую очередь такой вывод относится к медицинскому обслуживанию Государственная политика предоставления льгот на оплату дорогостоящих медицинских услуг и лекарств не решает данных проблем, поскольку в 50-60% случаев льготные категории граждан не могут реализовать имеющиеся у них льготы.
Отмечаются две основные формы оплаты гражданами медицинской помощи: официально разрешенные платные услуги («через кассу») и теневые платежи. По результатам исследований Проекта законодательных инициатив Бостонского университета[27] в 1998 г. сумма теневых выплат в здравоохранении в два раза превысила официально зафиксированный объем платных услуг.
Существует также добровольное медицинское страхование, однако суммы финансовых средств, поступающих из этого источника в систему здравоохранения, невелики и составляют около 3% всего объема финансирования отрасли.[28] Поэтому, к сожалению, в настоящее время не приходится говорить о серьезной системе ДМС в России, хотя развитие именно этого источника частных средств представляется наиболее адекватным введению рыночных механизмов регулирования и соответствующим интересам потребителей.
Итак, основным, официально регламентированным источником частных средств в системе здравоохранения России является оказание платных услуг в государственных и муниципальных медицинских учреждениях. Этот процесс регулируется соответствующими Постановлениями Правительства РФ, утверждающими Правила оказания такого рода медицинской помощи. При этом «Цены (тарифы) на платные услуги, не подлежащие государственному регулированию, в число которых входят и платные медицинские услуги, формируются в порядке, предусмотренном Методическими рекомендациями по формированию и применению свободных цен и тарифов на продукцию; товары и услуги».[29]
Существование описанных негосударственных источников финансирования здравоохранения объясняется несоответствием между объемом государственных гарантий в сфере медицинского обслуживания реальным финансовым средствам, имеющимся для реализации этих гарантий. Фактически граждане из своего кармана доплачивают в систему здравоохранения те деньги, которые недодает государство.
Именно поэтому государство идет на легитимизацию платных услуг в государственных и муниципальных медицинских учреждениях, несмотря на декларированную в ст. 41-й Конституции РФ бесплатность.
Выходом из этой ситуации может быть, с одной стороны, пересмотр государственных гарантий и, с другой стороны, законодательное регулирование участия личных средств граждан и средств предприятий в оплате медицинской помощи. Мы не будем здесь подробно рассматривать возможные механизмы таких со-платежей; этому вопросу посвящено достаточно много исследований. Хотелось бы только отметить, что для принятия такого рода решений необходима, прежде всего, политическая воля со стороны компетентных государственных органов.
К сожалению, общероссийская статистика относительно работы частных (негосударственных) медицинских учреждений и частнопрактикующих врачей не ведется. Это связано с тем, что лицензирование медицинской деятельности осуществляется на уровне субъектов Российской Федерации, и соответствующая статистика имеется в лицензионных комиссиях.
Следует сказать, что лицензирование медицинской деятельности осуществляется на основании соответствующего Закона РФ от 25.09.98 г. № 158-ФЗ. В каждом субъекте федерации может действовать собственное Положение о лицензировании медицинской деятельности, однако этот документ не может противоречить требованиям Закона. Важно отметить, что при лицензировании медицинской деятельности требования, предъявляемые к негосударственным (частным) производителям медицинских услуг, не отличаются от требований к государственным (муниципальным) медицинским учреждениям.
Все же попробуем представить себе ситуацию по работе частных производителей медицинской помощи по тем статистическим данным, которые были предоставлены руководством Московской областной Комиссией по лицензированию и аккредитации медицинской деятельности (Таблица 4).
Поясняя представленные данные, руководители Комиссии отметили, что при выдаче лицензии частным учреждениям или индивидуальным производителям, как правило, производится аккредитация (лицензирование) для терапевтической помощи – по 3 видам деятельности, а для стоматологов – по 4.
Таблица 4
Лицензирование частных производителе медицинской помощи в Московской области
(данные на 01.09.2000 г.)
показатели
|
юридические лица
|
ИЧП
|
Всего пролицензировано
|
362
|
254
|
Пролицензированных видов медицинской деятельности
|
2377
|
512
|
В том числе
первичная доврачебная помощь
|
366
|
86
|
скорая помощь
|
39
|
4
|
диагностика
|
372
|
11
|
амбулаторно-поликилиническая помощь
|
628
|
64
|
стоматология
|
309
|
163
|
стационарная помощь
|
168
|
6
|
народная медицина
|
237
|
23
|
экспертная деятельность
|
46
|
1
|
санитарно-гигиеническая деятельность
|
212
|
154
|
Из приведенных данных видно, что в частном секторе в Московской области преобладает оказание амбулаторно-поликлинической, первичной доврачебной и стоматологической помощи (эта деятельность наиболее распространена среди частнопрактикующих врачей). Высокие показатели санитарно-гигиенической деятельности можно объяснить, в известной степени, требованиями к лицензированию.
Трудно судить, насколько приведенные данные отражают картину по стране в целом. Тем не менее, судя по данным об обеспеченности населения (на 10000 человек) в Московской области врачами (данные Минздрава за 1998 г.[30]), доля частнопрактикующих врачей не превышает 1%. По тем же данным, этот показатель для Московской области примерно в 1.5 раза меньше показателя по России в целом (31.8 и 42.0 соответственно). Конечно, такие оценки весьма приблизительны, однако сам факт очень низкой доли частных производителей медицинской помощи не вызывает сомнений.
В качестве примера нам кажется интересным привести некоторые особенности функционирования одной негосударственной поликлиники в Москве, точнее медицинского центра, созданного акционерным обществом РОО «Медико-оздоровительная лига». Поликлиника была образована на базе медсанчасти предприятия. Помещение и значительная часть оборудования поликлиника арендует у предприятия. Одним из условий аренды является бесплатное обслуживание работников предприятия.
Кроме обычных для поликлиники приемов терапевтами и специалистами по разным специальностям (офтальмологи, невропатологи, хирурги и др.), существенную часть деятельности ЛПУ составляет проведение профилактических осмотров и выдача личных медицинских книжек работникам разных предприятий, где это необходимо. Эта работа выполняется по договорам с предприятиями (для самих работников – бесплатно), в том числе практикуется и выезд бригады специалистов непосредственно на предприятие. Эта работа выполняется быстрее, чем в муниципальных поликлиниках, стоимость этой работы практически та же, что и в муниципальной сети (где эта услуга – платная).
Доход поликлиники – прямая оплата услуг через кассу. Поступления по договорам ДМС составляют лишь 2% всех доходов.
По словам главного врача центра В.Г. Пищулиной они согласились бы работать и по программам ОМС, несмотря на низкие тарифы, поскольку участие в системе ОМС могло бы значительно увеличить поток пациентов. Кроме того, в Законе «О медицинском страховании граждан в РФ» (ст. 25) записано: «Доходы от деятельности медицинских учреждений при выполнении программ обязательного медицинского страхования налогами не облагаются». Надо сказать, что в этом Законе термином «медицинское учреждение» обозначаются все производители медицинских услуг, независимо от формы собственности (ст. 2).
Поликлиника в своей деятельности, особенно по оформлению индивидуальных медицинских книжек, конкурирует с муниципальными ЛПУ. Однако в этой конкуренции муниципальная сеть использует, если можно так выразиться, «административный потенциал», что выражается в запрете со стороны Комитета здравоохранения Москвы выдавать медицинские книжки вне муниципальных ЛПУ (есть такое распоряжение Комитета).
По мнению руководителей центра, необходимо удешевить и упростить процедуру лицензирования и регистрации негосударственных медицинских организаций. Например, чтобы получить лицензию на право заниматься каким-то видом медицинской деятельности, необходимо представить сертификат специалиста, который эту деятельность будет осуществлять. А как это сделать, если со специалистом еще не заключен контракт, да и не может быть заключен, пока нет лицензии на данный вид деятельности?
В то же время, именно в Москве делаются попытки как-то стимулировать развитие негосударственных форм медицинского обслуживания. По словам депутата Московской городской Думы, координатора направления по здравоохранению В.И. Присяжнюк, в июле 2000 г. приняты поправки к Закону Москвы «О налоге с продаж». Этими поправками оказание медицинской помощи (платной) освобождается от налога с продаж, независимо от формы собственности и ведомственной принадлежности производителя.
Кроме того, в Северо-западном округе Москвы некоторые частные производители медицинской помощи (роддом, стоматологи) работают по городскому заказу.
Конечно, это пока только начало, но вероятно, именно такие меры, принимаемые на уровне субъекта РФ и органов местного самоуправления, могут стимулировать развитие негосударственных форм медицинского обслуживания населения.
В дополнение к приведенным московским примерам интересно добавить некоторые сведения о работе негосударственного медицинского учреждения в Ярославской области. Речь идет о работе акционерного общества ООО «Медсанчасть «Славич», сведения о работе которого, любезно предоставлены его директором В.В. Уваровым.
Как и вышеописанная поликлиника, МСЧ «Славич» образовалась на базе медицинского учреждения, созданного крупным предприятием. В последствии МСЧ была преобразована в акционерное общество и работает как самостоятельное юридическое лицо.
Важно заметить, что Главным источником финансирования являются поступления от льготы по местному налогу на содержание объектов соцкультбыта. При этом устанавливается норматив на 1 врачебное посещение, который, как правило, рассчитывается из фактических затрат на посещение в ЦРБ с уменьшением на 10%. Второй источник финансирования – договора со сторонними организациями на оказание медицинских услуг.
В структуре доходов МСЧ почти одинаковые доли занимают доходы по реализации программ ОМС – 6%, от выполнения услуг за наличный расчет – 9% и от реализации услуг по договорам с другими организациями – 8%.
В этом примере примечателен факт работы частного медицинского предприятия по программам ОМС, а также местные налоговые льготы для этого предприятия.
В Российской Федерации пока нельзя говорить о сложившейся системе врачей общей практики (ВОП), или, как часто их называют, «семейных врачей». Эту категорию производителей медицинской помощи пока весьма условно можно отнести к негосударственным, поскольку практически все ВОП являются врачами государственных или муниципальных поликлиник. Однако мы сочли возможным представить здесь общую картину в этой сфере, поскольку развитие именно этого направления в организации первичной медицинской помощи нам представляется наиболее перспективным. При этом мы считаем, что ВОП должны быть юридически самостоятельными, осуществлять свою деятельность индивидуально или (что правильнее), объединяясь в ассоциации. Финансирование деятельности ВОП должно осуществляться на контрактной основе из любых источников: государственных (региональных, муниципальных) бюджетов, средств ОМС или из частных источников. Конечно, подробное изучение названной проблемы и разработка соответствующих рекомендаций – это тема специального исследования, выходящего за рамки настоящей работы. Тем не менее, мы не могли не упомянуть об этой организации стороне медицинской помощи.
Итак, на рис. 2 и в таблице 5 представлены данные по количеству врачей общей практики по РФ в целом и в некоторых регионах.
Рис. 2. Число врачей общей практики (семейных врачей)
по Российской Федерации по некоторым регионам
Таблица 5
Рост числа врачей общей практики в период 1995 – 1999 гг.
Регион
|
1995
|
1996
|
1997
|
1998
|
1999
|
РоссийскаяФедерация
|
491
|
640
|
785
|
1027
|
1433
|
Санкт-Петербург
|
17
|
28
|
56
|
60
|
63
|
Ленинградская область
|
31
|
44
|
45
|
53
|
55
|
Москва
|
10
|
44
|
54
|
60
|
72
|
Московская область
|
0
|
0
|
11
|
16
|
24
|
Самарская область
|
20
|
90
|
190
|
289
|
459
|
Здесь приведены регионы, в которых количество ВОП наибольшее. Самым развитым в этом отношении регионом России является Самарская область, где число ВОП составляет почти ⅓всех ВОП в России и более, чем в 6 раз превышает второй по этому показателю регион – Москву.
Интересен факт, что, не считая Самарскую область, наибольшее количество ВОП работает в таких крупных городах как Москва и Санкт-Петербург. С одной стороны, это обстоятельство отражает логику развития новых форм работы практически в любой области, в том числе и в здравоохранении. С другой стороны, приходится с сожалением отмечать нелогичность слабого развития деятельности ВОП в сельской местности, где такая форма медицинского обслуживания наиболее необходима.
Оценить место ВОП в общей системе медицинского обслуживания в России можно по данным, приведенным в таблице 6 и на рис. 3.
Таблица 6
Обеспеченность населения ВОП (на 10 000 чел.)*
Регион
|
1995
|
1996
|
1997
|
1998
|
1999
|
Российская Федерация
|
0.03 / 38.4
|
0.04
|
0.05 / 41.6
|
0.07 / 42.0
|
0.10
|
Санкт-Петербург
|
0.04 / 63.1
|
0.06
|
0.12 / 66.8
|
0.13 / 67.2
|
0.13
|
Ленинградская область
|
0.19 / 26.1
|
0.26
|
0.27 / 27.7
|
0.32 / 27.9
|
0.33
|
Москва
|
0.01 / 68.1
|
0.05
|
0.06 / 71.9
|
0.07 / 73.4
|
0.08
|
Московская область
|
0.00 / 30.4
|
0.00
|
0.02 / 31.8
|
0.02 / 31.8
|
0.04
|
Самарская область
|
0.06 / 42.2
|
0.27
|
0.57 / 44.3
|
0.87 / 43.9
|
1.39
|
· *Для сравнения в графах 1995, 1997 и 1998 годов через / приведены данные об обеспеченности врачами всех специальностей[31]
·
Рис. 3. Обеспеченность населения ВОП (на 10 000 чел.)
Видно, что доля ВОП в реальном оказании медицинской помощи населению в России ничтожно мала (не более 2%), даже и в тех регионах, где эта форма работы наиболее развита.
В этом разделе мы приведем некоторые данные, полученные в ходе уже упоминавшегося социологического опроса, проведенного в рамках Проекта ТАСИС EDRUS 9605.[32] Опрос проводился в четырех регионах РФ: в г. Москве, в Московской, Мурманской и Ярославской областях. Всего опрошено 800 респондентов (по 200 человек в каждом из регионов). Респонденты представляли 4 группы населения (по 50 человек):
· неработающие пенсионеры,
· студенты,
· работники «успешных»
· и «не слишком успешных» предприятий.
Понятно, что на основании этого опроса нельзя делать широких социологических обобщений, однако можно приблизительно оценить настроение населения по отношению к рассматриваемой теме.
Ниже приводятся результаты опроса, характеризующие отношение населения, как к негосударственным источникам финансирования, так и к частным формам оказания медицинской помощи. В таблицах приведены только относительные (в процентах) данные по ответам респондентов.
Выше (рис. 1 в разделе 3.2) уже приведены данные, свидетельствующие о том, что большинство опрошенных во всех регионах оплачивали медицинскую помощь из личных средств.
В таблице 7 показано, как распределились ответы респондентов на вопрос: «Какую сумму вы готовы выплачивать за медицинские услуги (включая фармацевтические) каждый год из своего собственного кармана?»
Таблица 7.
Регион
|
0
рублей
|
До 500 рублей
|
501 –
1000
|
1001 -1500
|
1501-
2000
|
2001-3.000
|
3.000-4.000
|
Более 4.000
|
Мурманская область
|
–
|
39,2%
|
18,1%
|
3,5%
|
7,5%
|
3,0%
|
2,5%
|
4,5%
|
Ярославская область
|
–
|
40,7%
|
15,1%
|
1,0%
|
5,5%
|
2,5%
|
1,0%
|
–
|
Москва
|
1,0%
|
16,1%
|
12,6%
|
7,5%
|
11,6%
|
7,0%
|
4,5%
|
22,6%
|
Московская область
|
–
|
36,2%
|
15,6%
|
11,6%
|
6,0%
|
4,0%
|
3,5%
|
2,0%
|
ИТОГО
|
0,3%
|
33,0%
|
15,3%
|
5,9%
|
7,7%
|
4,1%
|
2,9%
|
7,3%
|
А вот как отвечали респонденты на вопрос: «Поддерживаете ли Вы развитие негосударственного (частного) сектора здравоохранения?»
Таблица 8
Регион
|
да
|
нет
|
не знаю
|
Мурманская область
|
53,3%
|
24,6%
|
22,1%
|
Ярославская область
|
46,2%
|
26,6%
|
27,2%
|
Москва
|
65,0%
|
27,9%
|
7,1%
|
Московская область
|
41,2%
|
33,5%
|
25,3%
|
ИТОГО
|
51,6%
|
28,2%
|
20,3%
|
На этом рисунке и в таблице представлено мнение респондентов об освобождении некоторых категорий граждан от оплаты медицинской помощи в случае расширения платных медицинских услуг.
В следующей таблице представлена отношение респондентов к частному и государственному здравоохранению. Свое согласие с предлагаемыми заявлениями респонденты оценивали по 6-балльной шкале (6 – полное согласие, 1 – полное несогласие). В таблице приведены средние значения баллов для разных регионов.
Таблица 9
Регион
|
Я поддерживаю развитие негосударственного частного сектора медицинского обслуживания
|
Я думаю, что система здравоохранения должна быть организована исключительно государством
|
Я думаю, что государство обязано обеспечить соответствующую систему здравоохранения
|
Частное медицинское обслуживание повышает качество
Услуг
|
Государство должно гарантировать минимум предоставления медицинских услуг
|
Люди, требующие большего объема медицинских услуг, чем это необходимо, обязаны за них доплачивать из своего кармана
|
Мурманская область
|
|
|
|
|
|
|
3,2159
|
3,0585
|
1,5025
|
2,9827
|
1,4082
|
2,3698
|
|
Ярославская область
|
|
|
|
|
|
|
3,2050
|
3,4024
|
1,9663
|
2,5509
|
1,4896
|
2,3523
|
|
Москва
|
|
|
|
|
|
|
2,6648
|
4,0524
|
1,8964
|
3,1705
|
1,8299
|
1,9247
|
|
Московская область
|
|
|
|
|
|
|
3,5855
|
3,3699
|
1,9162
|
3,1460
|
1,8488
|
2,5253
|
|
ИТОГО
|
|
|
|
|
|
|
3,1497
|
3,4771
|
1,8139
|
2,9571
|
1,6379
|
2,2837
|
|
И последняя таблица, которую мы хотели бы представить, это отношение респондентов к оплате некоторых видов медицинской помощи.
Таблица 10
Вид медицинской услуги
|
Частичная доплата
|
Бесплатно
|
Не знаю
|
|
приобретение очков/линз
|
42,8%
|
32,9%
|
24,1%
|
0,1%
|
стоматологические
|
7,3%
|
39,7%
|
52,5%
|
0,5%
|
косметические операции
|
76,8%
|
19,1%
|
4,1%
|
76,8%
|
нетрадиционной медицины
|
32,6%
|
42,8%
|
24,5%
|
0,1%
|
дополнительное обследование
|
19,6%
|
40,1%
|
40,1%
|
0,1%
|
психотерапия
|
28,3%
|
21,1%
|
48,9%
|
1,7%
|
Приведенный материал, на наш взгляд, достаточно убедительно свидетельствует о готовности населения к развитию негосударственных форм медицинского обслуживания и оплате, по крайней мере, частичной, медицинских услуг.
Основным выводом из приведенного обзора является признание необходимости развития негосударственного сектора здравоохранения в России. Реальное развитие этого направления в масштабах страны возможно только при совершенствовании имеющейся сегодня нормативной базы, касающейся как сферы финансирования, так и организации здравоохранения.
Поэтому для федерального уровня могут быть сформулированы следующие рекомендации.
1. Законодательно установить участие граждан своими личными средствами в финансировании системы здравоохранения:
– рассмотреть вопрос о введении со-платежей граждан при получении определенных видов медицинской помощи;
– рассмотреть возможность участия граждан в формировании средств системы обязательного медицинского страхования.
2. Принять меры законодательного уровня, направленные на развитие добровольного медицинского страхования:
– ведение налоговых льгот в отношении средств, направляемых на уплату страховых взносов по медицинскому страхованию (для физических лиц и предприятий – работодателей);
– разработка специальных программ ДМС, которые стали бы дополнением к программам ОМС и обеспечивали бы застрахованным полный комплекс медицинской помощи в зависимости от индивидуальных потребностей.
3. Разработать закон «О юридическом статусе производителя медицинской помощи».
Речь идет не о законе «О частной медицинской деятельности» или о чем-то в этом роде. Проекты таких законов, как, кстати, и законов о государственной и муниципальной системах здравоохранения. Нужен законодательный акт именно о статусе производителя медицинской помощи, независимо от формы собственности и ведомственной подчиненности. В этом законе необходимо определить контрактные отношения между производителями медицинской помощи и финансирующей стороной, будь это бюджетные средства, средства обязательного медицинского страхования или средства частных лиц и предприятий, уплачиваемы напрямую или через добровольное страхование. В этом случае отнесение производителя медицинской помощи к общественной или частной системе будет основываться на его участии или неучастии в выполнении общественных (государственных, муниципальных) программ.
Существующая законодательная база позволяет и в настоящее время принят на уровне субъекта РФ и на муниципальном уровне ряд мер, которые уже сейчас могут способствовать развитию негосударственных форм медицинского обслуживания. О такой возможности свидетельствуют примеры, приведенные в разделе 3.3. Закон «Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации» наделяет достаточно широкими полномочиями муниципальные власти.
Можно назвать следующие меры, которые могут быть приняты на муниципальном уровне:
1. применение налоговых льгот по местным налогам, а также по «местной части» налогов более высокого уровня;
2. льготные условия сдачи в аренду (продажи) помещений для работы негосударственных производителей медицинской помощи;
3. применение к негосударственным производителям медицинской помощи льгот, законодательно определенных для предприятий «малого и среднего бизнеса»;
4. формирование муниципального заказа на медицинское обслуживание населения и размещение его на конкурсной основе среди всех производителей медицинской помощи, независимо от формы собственности и организационного статуса;
5. обеспечение селективного подхода при заключении договоров обязательного медицинского страхования между страховщиками и производителями медицинских услуг, что позволит реализовывать программы ОМС с наилучшим качеством медицинской помощи и привлечь к этой работе негосударственных производителей медицинских услуг;
6. содействовать развитию сети врачей общей практики, создавая на базе амбулаторно-поликлинических учреждений (особенно сельских амбулаторий) самоуправляемые объединения ВОП, передавая им помещения и оборудование на льготных условиях аренды.
К. Грант, Э. Коллини «Изменения в управлении системой здравоохранения Великобритании» Доклад Института развития здравоохранения, Лондон, 1996
Andersen, Gosta-Esping – «Welfare States in Transition» ed., Sage Pub., London, 1996
И.М. Шейман – Реформа управления и финансирования здравоохранения, Москва, 1998.
В.Бойков, Ф.Фили, И.Шейман, С.Шишкин. Расходы населения на медицинскую помощь и лекарственные средства. Вопросы экономики, 1998, N 10, с. 113.
Э. Буххольц «Система здравоохранения в Германии» Доклад по программе ТАСИС EDRUS 9605, Москва, 1998 г.
М. Фотаки. «Сочетание государственного и частного в российской системе здравоохранения в свете международного опыта». Доклад по программе ТАСИС EDRUS 9605, Москва, 1999 г.
С. Бихари-Аксельссон «Здравоохранение Швеции» Доклад по программе ТАСИС EDRUS 9605, Москва, 1999 г.
Я. Бультман «Здравоохранение в Нидерландах» Доклад по программе ТАСИС EDRUS 9605, Москва, 1998г.
С.В. Шишкин «Возможные сценарии развития здравоохранения в России Доклад по программе ТАСИС EDRUS 9605, Москва, 1999 г.
Р. Шердер «Разделение оплаты в политике здравоохранения» Доклад по программе ТАСИС EDRUS 9605, Москва, 1999 г.
«Расходы населения России на медицинские услуги» Доклад Проекта законодательных инициатив в здравоохранении Бостонского университета, Москва, 1999 г.
«Здоровье населения России и деятельность учреждений здравоохранения в 1998 г.» Министерство здравоохранения РФ, Москва, 1999 г.
Эстония Изменения в системе здравоохранения в 1992 – 1999 гг. Доклад Эстонской больничной кассы, Таллинн, 2000 г.
М. Фотаки, Л. Шолпо, К. Носпикель «Оценка отношения к реформам и преобразованиям в финансировании и обеспечении здравоохранения в четырех регионах РФ» Доклад по программе ТАСИС EDRUS 9605, Москва, 2000 г.
[1] И.М. Шейман – Реформа управления и финансирования здравоохранения, Москва, 1998.
[2] Календарной датой такого начала можно считать принятие Закона «О медицинском страховании граждан в РСФСР» – 28 июня 1998 г.
[3] Следует сказать, что осуществление платных медицинских услуг в государственных медицинских учреждениях было и в советский период. Функционировала целая сеть так называемых хозрасчетных лечебных учреждений, являющихся государственными, причем их деятельность регулировалась Министерством здравоохранения СССР и органами управления здравоохранением на местах.
[4] М. Фотаки. «Сочетание государственного и частного в российской системе здравоохранения в свете международного опыта». Доклад по программе ТАСИС EDRUS 9605, Москва, 1999г.
[5] Andersen, Gosta-Esping – «Welfare States in Transition» ed., Sage Pub., London, 1996
[6] иначе – модель Бевериджа
[7] модель Бисмарка
[8] С. Бихари-Аксельссон «Здравоохранение Швеции» Доклад по программе ТАСИС EDRUS 9605, Москва, 1999г.
[9] Э. Буххольц «Система здравоохранения в Германии» Доклад по программе ТАСИС EDRUS 9605, Москва, 1998г.
[10] Р. Шердер «Разделение оплаты в политике здравоохранения» Доклад по программе ТАСИС EDRUS 9605, Москва, 1999г.
[11] Эстония Изменения в системе здравоохранения в 1992 – 1999 гг. Доклад Эстонской больничной кассы, Таллинн, 2000
[12] Э. Буххольц «Система здравоохранения в Германии» Доклад по программе ТАСИС EDRUS 9605, Москва, 1998г.
[13] Я. Бультман «Здравоохранение в Нидерландах» Доклад по программе ТАСИС EDRUS 9605, Москва, 1998г.
[14] С. Бихари-Аксельссон «Здравоохранение Швеции» Доклад по программе ТАСИС EDRUS 9605, Москва, 1999г.
[15] Э. Буххольц «Система здравоохранения в Германии» Доклад по программе ТАСИС EDRUS 9605, Москва, 1998г.
[16] Я. Бультман «Здравоохранение в Нидерландах» Доклад по программе ТАСИС EDRUS 9605, Москва, 1998г.
[17] С. Бихари-Аксельссон «Здравоохранение Швеции» Доклад по программе ТАСИС EDRUS 9605, Москва, 1999г.
[18] М. Фотаки. «Сочетание государственного и частного в российской системе здравоохранения в свете международного опыта». Доклад по программе ТАСИС EDRUS 9605, Москва, 1999г.
[19] К. Грант, Э. Коллини «Изменения в управлении системой здравоохранения Великобритании» Доклад Института развития здравоохранения, Лондон, 1996
[20] С. Бихари-Аксельссон «Здравоохранение Швеции» Доклад по программе ТАСИС EDRUS 9605, Москва, 1999г.
[21] Эстония Изменения в системе здравоохранения в 1992 – 1999 гг. Доклад Эстонской больничной кассы, Таллинн, 2000
[22] Здесь и далее цитируется по изданию Центральной избирательной комиссии РФ, Москва, 1993 г.
[23]В.Бойков, Ф.Фили, И.Шейман, С.Шишкин. Расходы населения на медицинскую помощь и лекарственные средства. Вопросы экономики, 1998, N 10, с. 113.
[24] С.В. Шишкин «Возможные сценарии развития здравоохранения в России Доклад по программе ТАСИС EDRUS 9605, Москва, 1999г.
[25] Р. Шердер «Разделение оплаты в политике здравоохранения» Доклад по программе ТАСИС EDRUS 9605, Москва, 1999г.
[26] М. Фотаки, Л. Шолпо, К. Носпикель «Оценка отношения к реформам и преобразованиям в финансировании и обеспечении здравоохранения в четырех регионах РФ» Доклад по программе ТАСИС EDRUS 9605, Москва, 2000 г.
[27] «Расходы населения России на медицинские услуги» Доклад Проекта законодательных инициатив в здравоохранении Бостонского университета, Москва, 1999г. –
[28]С.В. Шишкин «Возможные сценарии развития здравоохранения в России Доклад по программе ТАСИС EDRUS 9605, Москва, 1999 г.
[29] Письмо Департамента цен Минэкономики РФ от 3 марта 1999 г. N 7-225 «О ценах на платные медицинские услуги»
[30] «Здоровье населения России и деятельность учреждений здравоохранения в 1998 г.» Министерство здравоохранения РФ, Москва, 1999 г.
[31] «Здоровье населения России и деятельность учреждений здравоохранения в 1998 г.» Министерство здравоохранения РФ, Москва, 1999 г.
[32] М. Фотаки, Л. Шолпо, К. Носпикель «Оценка отношения к реформам и преобразованиям в финансировании и обеспечении здравоохранения в четырех регионах РФ» Доклад по программе ТАСИС EDRUS 9605, Москва, 2000 г.
Реформирование системы здравоохранения в Российской Федерации, начавшееся с введения в ряде регионов в конце 80-х годов так называемого «нового хозяйственного механизма», и наиболее интенсивно осуществляемое с момента введения в действие Закона «О медицинском страховании граждан в РФ», как и в странах Европы, было направлено на внедрение рыночных механизмов в сферу медицинского обслуживания населения, формирование конкурентной среды на «внутрисистемном» рынке.