Профессиональные ошибки встречаются у врача, как и у представителя любой другой профессии, однако именно врачебные ошибки могут приобретать большое общественное значение. Врач несет моральную ответственность перед своим пациентом и обществом (забастовка врачей запрещена законом во всех странах). Бесспорно, врач обязан распознать болезнь, поставить правильный диагноз, обеспечить оказание пациенту необходимой медицинской помощи. Для этого он имеет специальное образование. Но обеспечивает ли получение врачом высшего медицинского образований успешную диагностику заболевания во всех случаях? К сожалению, далеко не всегда. Дело в том, что в настоящее время весь “объем” медицинских знаний уже не может быть освоен и осмыслен одним человеком.
Существует мнение, что нельзя возлагать на врача юридическую ответственность за каждый случай ошибочной диагностики |1]. Это связано с тем, что болезнь – неповторимая человеческая жизнь в изменившихся условиях. Даже одинаковые по названию заболевания протекают у каждого человека по-разному. Нетипичность симптомов и кратковременность пребывания пациента под наблюдением – вот основные объективные причины врачебных неудач.
Диагностические трудности возникают, если пациент обращается с заболеванием. не связанным со специализацией врача. Однако последний должен хотя бы сориентироваться в профиле заболевания пациента и организовать консультацию соответствующег специалиста [1]. Многие авторы пользуются каждый своей классификацией врачебных ошибок. Нами проанализировано 11 таких классификаций, но так как в каждой из них имеются определенные недостатки, мы попытались объединить несколько классификаций в одну, максимально включив все виды описанных в литературе врачебных ошибок.
Виды врачебных ошибок.
- Диагностические ошибки
- ошибки в установлении диагноза.
- Лечебно-тактические ошибки
- неправильный выбор методов исследования для установления диагноза;
- неправильная оценка результатов исследования;
- ошибки в установлении показаний и противопоказаний к тому или иному методу лечения.
- Лечебно-технические ошибки
- неполноценное обследование больного;
- неправильное выполнение диагностических или лечебных манипуляций.
- Организационные ошибки
- неправильная организация рабочего места;
- неправильная организация лечебного процесса.
- Ошибки в ведении медицинской документации
Документы, которые оформляет медицинский персонал, могут быть либо оправдательными, либо обвинительными. Если пациенту оказана медицинская помощь, а записи в истории болезни нет, действие предполагается несовершенным, если пациенту ничего не сделали, а запись в истории
болезни есть – действие совершено. История болезни, написанная только в компьютере, считается недействительной. Компьютер служит только для архивирования базы данных пациентов на случай
обращения их через несколько лет. - Ошибки поведения медицинского персонала
Нарушение принципов этики и деонтологии между всеми работниками медицинского учреждения – это ошибки поведения медицинского персонала. За действия среднего и младшего медицинского персонала отвечает врач и не имеет значения, присутствовал он при действиях медсестры, санитарки или нет.
Пока существуют болезни, врачебные ошибки были и будут. Они – неизбежны. Важно понять их сущность, чтобы трагедии не повторялись [4].
Причины врачебных ошибок.
Объективные
- Непостоянство отдельных постулатов, в результате чего меняется диагностика заболевания и его лечение. Особенно быстро такие изменения, в связи с развитием медицины и, в частности, стоматологии, происходят в последнее время.
- Нечетко налаженное обеспечение медицинской техникой, несовершенство медицинской техники. Все это может привести к неполноценному медицинскому обследованию, а соответственно и лечению.
- Недостаточно четкая организация работы лечебного учреждения: нечеткая работа вспомогательных
кабинетов, перегрузка врачей, низкая исполнительная дисциплина среднего и младшего медицинского персонала.
Субъективные.
- Отсутствие достаточного опыта врача. Опыт появляется со временем, но это не значит, что опытные врачи не ошибаются.
- Несовершенствование врачом своих знаний.
- Несоблюдение принципов деонтологии (пессимизм или излишний оптимизм, врач может поставить “оригинальный” диагноз, предвзятость, нелогичность и т.д.).
В условиях внедрения страховой медицины появились случаи судебных исков со стороны пациентов, которые как потребители медицинских услуг предъявляют претензии к своим лечащим врачам.
Таблица 1. Ответственность медицинских работников за профессиональные и служебные нарушения (преступления)
Виды ответственности | Формы осуществления | |
Моральная | Разбор иобсуждение вколлективе | |
Обсуждение назаседании Высшей аттестационной комиссии при МЗ | ||
Юридическая | Дисциплинарная | Накладываетс я руководителем учреждения здравоохранения |
Административная | Выносят органы СЭС, пожарного надзора и др. | |
Уголовная | Осуществляется только в судебном порядке | |
Гражданско-правовая |
Виды наказания |
Моральное осуждение коллег (общественное порицание) |
Лишение права занимать должности, непосредственно связанные с лечением больных |
Замечание, выговор, строгий выговор, перевод на ниже оплачиваемую работу на срокдо 3-х месяцев или понижение в должности на тот же срок, увольнение с работы |
Денежный штраф, временное отстранение от должности и др. |
Лишение свободы. лишение права заниматься профдеятельностью на срок до 5 лет .условное осуждение. исправительные работы. штраф, увольнение от должности, принятие мер общественного воздействия |
Удовлетворение гражданского иска о возмещении материального ущерба здоровью пациента или родственникам в связи со смертью кормильца |
К сожалению, до сих пор в высших учебных заведениях очень мало уделяется времени правовым вопросам врачебной (медицинской) деятельности. Для того, чтобы знать, как защищаться, надознать требования, которые предъявляются действующим законодательством к медицинскойдеятельности. Необходимо знать законы страны, в которой мы живем. Так, например, если пациентскончался в кресле врача-стоматолога во время стоматологического приема – это несчастный случай в медицине, который произошел во время работы, он – ненаказуем.
В зависимости от характера правонарушения и последствий медицинский работник можетбыть привлечен к различным видам ответственности.
Гражданское правонарушение – нарушение норм гражданского законодательства, неисполнение медицинским учреждением (работниками, медицинским персоналом) договорных обязательств, которые могут повлечь за собой взыскание уплаченныхпациентом денежных сумм (прямой ущерб), уплату штрафных санкций (убытки), а так же сумм в возмещение морального вреда в случаях, предусмотренных законом (убытки).
Гражданская ответственность. Применение имущественных санкций: возврат уплаченных пациентом сумм (добровольно или в порядке гражданского судопроизводства).
Административные правонарушения – признается посягающее на государственный илиобщественный порядок, на установленный порядок управления, права и свободы граждан,виновное (умышленное или неосторожное) действие или бездействие, за котороезаконодательством предусмотрена административная ответственность.
Административная ответственность. Наложение штрафа, конфискация имущества, временное отстранение от должности.
Дисциплинарные правонарушения
– нарушение трудовой, служебной, производственной, учебной дисциплины: прогул,опоздание на работу, необеспечение сохранности вверенных товарно-материальныхценностей, невыполнение распоряжения главного врача, заведующего отделением.
Дисциплинарная ответственность. Применение дисциплинарных взысканий (замечание, выговор, строгий выговор, перевод с понижением в должности, увольнение с работы).
Материальная ответственность. Возмещение причиненного ущерба (в порядке, предусмотренном трудовым законодательством) [2].
Уголовное правонарушение – нарушение норм уголовного законодательства. Умышленноеили неосторожное правонарушение медицинских работников, содержащее признаки преступления [5].
Уголовная ответственность. Осуществляется только в судебном порядке.
Иногда действие медработника является одновременно правонарушением нескольких видов. Каждый вид правонарушения несет за собой соответствующий вид ответственности (табл. 1).
Основным документом, регулирующим отношения между пациентом и медицинскимучреждением являются “Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан” [З], где действует принцип: “ПАЦИЕНТ ВСЕГДА ПРАВ”.
По Российскому законодательству закон предусматривает: “право пациента на выбор врача с учетом согласия последнего. Лечащий врач в амбулаторно-поли-клиническихучреждениях назначается по выбору пациента или руководителя лечебно-профилактического учреждения (его подразделения). В случае требования пациента о замене лечащего врача,последний должен содействовать выбору другого врача” [З].
На основании Российского законодательства врач может отказаться от лечения пациента по:
- согласованию с соответствующим должностным лицом, если:
- отказ не причинит вреда жизни пациента и здоровью окружающих:
- пациент нарушает режим лечения и режим нахождения в стационаре:
- пациент не оплачивает лечение:
- клиническая ситуация не позволяет провести определенное лечение (установить ортопедическую конструкцию), которую требует пациент [З].
Вопрос оценки качества медицинской помощи и, что более важно, контроля качества давно обсуждается в здравоохранении у нас и за рубежом. Несмотря на кажущуюся простоту, понятие “качество” очень трудно определить. В толковом словаре С.И. Ожегова: “Качество – это наличие существенных признаков, свойств, особенностей, отличающих один предмет или явление от других”.
На сегодняшний день однозначных критериев качества медицинской помощи практическине существует, так как каждый конкретный случай лечения требует индивидуального разбора с привлечением экспертов, тщательного изучения медицинской документации, коллегиальногопринятия решения.
Литература:
1. Вермель И.Г. Судебно-медицинская экспертиза лечебной деятельности (вопросы теории и практики).
Свердловск: Изд-во Уральского университета-1988. – 111 с.
2. Гражданский кодекс РФ (части первая и вторая)
3. Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г N.. 5487-1.
4. Рыбакова М.Г. Окончательный диагноз – Мир медицины – 1997 – N.’5 – с 23-24
5. Уголовный кодекс от 13 июня 1996г. N” 63-ФЗ
С.И. Козицина – канд. мед. наук, доцент кафедры ортопедической стоматологии НОУ СпбИС
Л.В. Пинчук – юрисконсульт МА “Меди” Санкт-Петербург