Кодекс-info, N 1-2, 2004 год

М.А.Ковалевский

         

 

 

Правовое положение профессиональных медицинских ассоциаций

как субъектов отношений в сфере здравоохранения

 

 

 

1. Профессиональные медицинские ассоциации как правовая

форма социального института “профессия”

 

Профессиональные медицинские ассоциации являются некоторой формой участия представителей медицинской профессии в жизни общества.

 

Указание на профессиональный характер подобных ассоциаций требует изучения понятия “профессия”, так как именно профессия служит обстоятельством, определяющим состав членов, цели и задачи данных ассоциаций, а также их правовое положение.

 

В современном российском законодательстве отсутствует легальное определение понятия “профессия“, что требует привлечения для установления его содержания доктринальных разработок. Детальное исследование данного понятия осуществлено в социологии. Так как право является одной из форм социального управления, то результаты этих исследований вполне уместно использовать при установлении существа понятия “профессия” для целей правовой регулирования, а также тех признаков, наличие которых позволяет признать некоторую деятельность деятельностью профессиональной.

 

Одним из наиболее широко применяемых в современной науке определений профессии является следующее*.

_______________

* Большой толковый социологический словарь (Collins) М. 1999.

 

 

Профессия – это некоторая группа среднего класса, характеризуемая следующими признаками:

 

1) наличием требований о высоком уровне технических и интеллектуальных знаний, а также опыта;

 

2) автономией в найме и дисциплине;

 

3) связью с государственной службой.

 

В основе данного определения лежит принцип дифференциации функциональных систем и фундаментальное разграничение системы и окружения.

 

Основные особенности профессии раскрываются также в определении понятия “профессия”, даваемом известным австрийским социологом Штихве (Stichweh)*.

_______________

* См.: Stichweh R. Professionalisierung, Ausdifferenzierung von Funktionswissen, Inklusion./ Dewe B., Ferchhoff W., Radtke F.O. Erziehen als Profession. Zur Logik professionellen Handelns KI pдdagogischen Feldern. Opladen. 1992. S.40; а также: Рейтер Л., Штейнер Э. Психотерапия и наука наблюдения за одной профессией./Психотерапия – новая наука о человеке. Екатеринбург. 1999. С.190-192.

 

 

Он предлагает вести речь об определенной профессии только тогда, когда некая социальная группа в своей деятельности:

 

1) определяет проблемы применения конститутивных для некоторой функциональной системы наличных знаний;

 

2) делает это монопольным или доминирующим образом, то есть когда она координирует или иным образом управляет применением других профессий, действующих в данной функциональной системе.

 

Следует отметить, что второе условие, позволяющее признать определенную социальную группу профессией, фактически содержит указание на наличие специальной власти – власти профессиональной (в форме монополизма или доминирования), у профессии.

 

Классический социологический анализ устанавливает следующие организационно-правовые способы, посредством которых выделяется профессия*:

_______________

* Рейтер Л.,. Штейнер Э. Психотерапия – наука наблюдения за одной профессией./Психотерапия – новая наука о человеке. Екатеринбург. 1999. С.187.

 

 

1) лицензирование деятельности;

 

2) установление правил профессиональной этики;

 

3) обеспечение самостоятельности профессии;

 

4) обеспечение профессиональной солидарности.

 

Лицензированием, в частности, в определенной степени ограничиваются отрицательные последствия монополизма (доминирования) социальной группы в определенной сфере деятельности. Наличие монополизма (доминирования) ограничивает действие международного общепризнанного правового принципа равенства*, что требует обычно наличия достаточных оснований для такого ограничения и использования специальной формы для закрепления ограничения – закона**. Необходимым основанием введения соответствующих ограничений для большинства профессий служит их общественная значимость и гарантированность наличия у носителей профессии необходимых знаний и опыта для того, чтобы достигать общественнозначимых целей.

_______________

* Статьи 1 и 7 Всеобщей декларации прав человека.

 

** Пункт 2 статьи 29 Всеобщей декларации прав человека.

 

 

Более подробно содержание признаков профессии раскрывается Швенденвейном (Schwendenwein)*.

_______________

* Schwendenwein W. Profession, Professionalisieruiu’ professionelles Handeln./L.M.Alisch, J.Baumert, K.Beck (Hrsп). Professionswissen und Professionalisierung. Braunschweiger Studi zur Erziehungs- und Sozialarbeitswissenschaft. Braunschweig. 1990. S.359-381.

 

 

В качестве таких признаков он называет наличие:

 

1) существенно значимых для профессии исследований;

 

2) специального правового регулирования;

 

3) общих целей, связанных с основными общественными ценностями;

 

4) специальных (профессиональных) целей;

 

5) профессионального этического кодекса;

 

6) самостоятельного профессионального представительства в части защиты интересов;

 

7) инструментов повышения квалификации активных представителей профессии;

 

8) внеконкурентное исполнение важной для общества деятельности.

 

Особенностью практически всех профессий, которая отмечается социологами, является такое осуществление деятельности носителем профессии, которое бы учитывало необходимость согласования ряда конкурирующих ценностей.

 

В частности:

 

– профессионал должен стремиться к тому, чтобы в наибольшей степени принести пользу своему клиенту и при этом учесть его индивидуальность, а также существующую ситуацию;

 

– профессионал обязан при взаимодействии с клиентом охранять такие общепринятые ценности, как здоровье, справедливость и т.д.;

 

– осуществляя свою деятельность, профессионал должен рассматривать эти ценности как те, к которым следует стремиться как отдельным лицам, так и обществу в целом.

 

Вследствие взаимодействия при профессиональной деятельности всех трех указанных аспектов возникает особое отношение между профессионалом и обществом, которое характеризуется следующим: будучи основанной на особой лояльности по отношению к благу своего клиента, деятельность профессионала одновременно способствует соблюдению общественных благ и ценностей. Данному общему правилу не противоречит то обстоятельство, что в отдельных случаях профессионал вынужден разрешать моральные конфликты, связанные с установлением определенного баланса между достижением блага клиента и достижением общественного блага. Именно эти конфликты, в первую очередь – причина, обуславливающая необходимость существования в любой профессии определенного свода морально-этических правил (этических кодексов).

 

Приведенные выше признаки профессии позволяют, в частности, выделить следующие социальные группы в качестве наиболее типичных для России и иных государств примеров профессий:

 

– адвокаты;

 

– нотариусы;

 

– врачи.

 

В настоящее время в России признаки профессии начинают приобретать бухгалтеры, аудиторы, оценщики и еще ряд иных социальных групп.

 

Отмеченные выше особенности деятельности носителей профессии требуют использования для ее регулирования специальных правовых форм и средств, позволяющих реализовывать публичный интерес в существовании данной профессии, всегда конфликтующий с частным интересом, как носителей профессии, так и их клиентов.

 

Данный конфликт должен быть разрешен достаточно взвешенно, без чрезмерного ограничения частных интересов*. В ином случае могут возникнуть споры по поводу конституционности тех или иных нормативных правовых актов о порядке и условиях реализации публичного интереса, в том числе о порядке и условиях осуществления публичного контроля, либо может появиться реальная опасность необеспеченности конституционных прав и свобод граждан.

_______________

* Найговзина Н.Б., Ковалевский М.А. Система здравоохранения в Российской Федерации: организационно-правовые аспекты. М. 1999.

 

 

Для контроля за реализацией частными лицами – носителями профессии публичного интереса историческая практика уже выбрала соответствующее организационное решение.

 

Это решение заключается в создании данными лицами профессиональной ассоциации, прототипами которых являются средневековые цеха ремесленников. Именно подробные ассоциации должны осуществлять основной объем публичного контроля за носителями профессии, что придает такому контролю более взвешенный и профессиональный характер. В настоящее время они существуют во многих странах. В частности, в России к профессиональным ассоциациям можно отнести адвокатские и нотариальные палаты. Другим примером служат существующие в Германии, Франции и других государствах с рыночной экономикой профессиональные медицинские ассоциации, которые в данных государствах являются одной из важнейших форм участия профессионального медицинского сообщества в управлении здравоохранением.

 

 

 

2. Историческое развитие правовых форм участия профессионального медицинского

сообщества в управлении российским здравоохранением

 

Определенные формы участия профессионального медицинского сообщества в управлении российским здравоохранением были известны и в дореволюционной, и в советской России. Они, в основном, представляли собой некоторые общественно-государственные Советы при государственных органах управления здравоохранением, которые формировались государственной властью из: (1) государственных чиновников, и (2) непосредственно не связанных с этой властью представителей медицинской профессии.

 

Так, в дореволюционной России при Медицинском Департаменте (он находился в составе Министерства Внутренних Дел), действовал Медицинский Совет*, председатель и действительные члены которого назначались Высочайшим повелением, по представлению Министра Внутренних Дел, “+из чиновников медицинских и фармацевтических, известных по их знаниям, опытности и общему уважению, в ученом свете ими приобретенному, преимущественно из Академиков и Профессоров Императорской Медико-Хирургической академии, Академии Наук и Санктпетербургского университета+”** .

_______________

* Раздел I Высочайше утвержденного Учреждения Медицинского Департамента Министерства Внутренних Дел от 17 июня 1836 года./Полное собрание законов Российской Империи. Собр. 2-е, отделение 1-е. Том XI. Ст.9317.

 

** §§ 2 и 3 Высочайше утвержденного Учреждения Медицинского Совета от 17 июня 1836 года./Полное собрание законов Российской Империи. Собр. 2-е, отделение 1-е. Том XI. Ст.9319.

 

 

Медицинский Совет рассматривал три типа вопросов*:

_______________

* § 11 Высочайше утвержденного Учреждения Медицинского Совета от 17 июня 1836 года./Полное собрание законов Российской Империи. Собр. 2-е, отделение 1-е. Том XI. Ст.9319.

 

 

1) так называемые “научные” вопросы, к числу которых, например, относилось “+Издание наставлений на случай повальных и заразительных болезней+ Наставления врачам о лечении свойственных климату общих болезней+ Издание наставлений и инструкций для медицинских и аптекарских чиновников+”;

 

2) вопросы, связанные с судебными разбирательствами, к которым, в частности, относились “+Рассмотрение следствий о скоропостижно-умерших, и ревизия свидетельств в сомнительных случаях по делам гражданским и им уголовным, когда требуется заключение медицинского ведомства+”;

 

3) так называемые “хозяйственные” вопросы, в том числе “+Рассмотрение вновь составляемых каталогов лекарств для армии и флота+”.

 

В послереволюционный период советская Россия сохранила эту форму участия профессионального медицинского сообщества в управлении российским здравоохранением – специальный, общественно-государственный медицинский совет при органе государственной власти, занимающемся вопросами охраны здоровья населения.

 

Так, уже в 20-е годы при Народном комиссариате здравоохранения РСФСР действовал научно-консультативный орган – Ученый медицинский совет, в состав которого входили “+преимущественно проживающие в Москве научные деятели институтов НКЗ и других научных учреждений, а также крупные специалисты необходимых дисциплин+”*. В заседаниях Совета принимали также участие с правом решающего голоса Народный комиссар здравоохранения, его заместители и члены Коллегии Комиссариата (они, фактически, по должности являлись членами Совета).

_______________

* Пункт 4 Положения об Ученом медицинском совете Народного комиссариата здравоохранения РСФСР, утвержденного Коллегией НКЗ от 14 декабря 1928 года./Сборник действующего законодательства по здравоохранению. Выпуск первый. М. 1929. С.20-21. (Это Положение заменило ранее действовавшее Положение об ученом медицинском совете, утвержденное НКЗ от 22 июля 1918 года N 154/418./Известия ВЦИК. 1918.)

 

 

Состав Ученого медицинского совета ежегодно пересматривался самим Советом, Коллегией НКЗ и утверждался Народным комиссаром здравоохранения.

 

Ученый медицинский совет занимался “+рассмотрением с научной и научно-практической стороны вопросов, связанных с мерами по охране народного здоровья и возникающих в текущей работе Народного комиссариата здравоохранения РСФСР+”* , в том числе “+разрешением и освещением с научной стороны вопросов, связанных с охраной народного здоровья+”**.

_______________

* Пункт 10 Положения о Народном комиссариате здравоохранения РСФСР, утвержденного постановлением ВЦИК и СНК РСФСР от 28.03.28./СУ. 1927. N 35. Ст.233. (Это Положение заменило ранее действовавшее Положение о Народном комиссариате здравоохранения РСФСР, утвержденное СНК РСФСР от 11.07.18./Известия ВЦИК. N 173. 14.08.1918.)

 

** Пункт 1 Положения об Ученом медицинском совете Народного комиссариата здравоохранения РСФСР, утвержденного Коллегией НКЗ от 14 декабря 1928 года./Сборник действующего законодательства по здравоохранению. Выпуск первый. М. 1929. С.20-21.

 

 

Отсюда следует, что полномочия Ученого медицинского совета в сфере управления здравоохранением были значительно уменьшены по сравнению с его предшественником в дореволюционной России – Медицинским советом при Министерстве Внутренних Дел. Он носил лишь совещательный характер и не обладал ни функцией принятия нормативных правовых актов, ни юрисдикционной функцией, ни даже правом согласовывать те или иные властные решения органа государства в сфере управления здравоохранением – Народного комиссариата здравоохранения РСФСР.

 

Это свидетельствовало о том, что до распада СССР медицинская профессия в России не обладала достаточной автономией (самостоятельностью) от государства и была практически “жестко встроена” в государственную машину. То есть, где физические лица, действующие в качестве представителей медицинской профессии (медицинские работники), являлись преимущественно не субстратом профессии (в социологическом смысле), а лишь определенной категорией государственных служащих или государственных работников.

 

Отголоски подобных форм участия профессионального медицинского сообщества в управлении здравоохранением сохранились и в новой России как на федеральном уровне*, так и на уровне субъектов РФ**.

_______________

* Пункт 12 Раздела IV Положения о Министерстве здравоохранения Российской Федерации, утвержденного постановлением Правительства РФ от 29.04.2002 N 284./Собрание законодательства Российской Федерации. N 18. 06.05.2002.

 

** Пункт 3.15 Положения о Комитете по здравоохранению, утвержденного приказом губернатора Санкт-Петербурга от 23.12.96 N 46-п./ИПС “Кодекс”.

 

 

В то же время введение в России рыночной экономики, основанной на доминировании частно (гражданско)-правового, а не административно-правового регулирования, вместе с конституционным закреплением частной системы здравоохранения потребовали появление новых (дополнительных) правовых форм участия профессионального медицинское сообщества в управлении здравоохранением.

 

Основной из таких форм явились профессиональные медицинские ассоциации, действующие на принципах самоуправления и значительной автономии от государственной власти.

 

Профессиональные медицинские ассоциации в качестве правовой формы, в которой осуществляется участие медицинских работников в управлении здравоохранением, были впервые предусмотрены новым российским законодательством в 1991 году – Законом РСФСР “О медицинском страховании граждан в РСФСР” (далее – Закон о медицинском страховании)*. При этом данный Закон не давал надлежащей характеристики ни правовому статусу, ни организационно-правовой форме профессиональных медицинских ассоциаций, хотя и закреплял за ними ряд существенных публичных полномочий в сфере обязательного и добровольного медицинского страхования.

________________

* Закон РСФСР “О медицинском страховании граждан в РСФСР” от 28.06.91 N 1499-1./Ведомости Съезда НД РСФСР и Верховного Совета РСФСР. N 27. 04.07.91. Ст.920.    

 

 

 Закон о медицинском страховании был введен в действие с 1 января 1993 года*. При этом в целях социальной защиты населения в области охраны здоровья в условиях радикальных экономических преобразований было разрешено вводить в действие с 1 июня 1992 года указанный Закон специальными решениями органов законодательной власти субъектов Российской Федерации по представлению органов исполнительной власти соответствующих территорий** . Только крайне малое число субъектов Российской Федерации воспользовалось данным разрешением (например, Кемеровская область). Причем введение это осуществлялось, по большей части, с нарушением закона – введенный в действие механизм обязательного медицинского страхования существенным образом отличался от того, что был закреплен в Законе о медицинском страховании. Подавляющее большинство субъектов Российской Федерации не воспользовались данным разрешением, хотя определенные подготовительные действия к этому в ряде из них и производились***.

_______________

* Постановление Верховного Совета РСФСР “О порядке введения в действие Закона РСФСР “О медицинском страховании граждан в РСФСР” от 28.06.91 N 1500-1./Ведомости Съезда НД РСФСР и Верховного Совета РСФСР. N 27. 04.07.91. Ст.920.

 

** Постановление Верховного Совета РСФСР “О досрочном введении в действие Закона РСФСР “О медицинском страховании граждан в РСФСР” от 22.05.92 N 2821-1./Ведомости Съезда НД РСФСР и Верховного Совета РСФСР. N 23. 11.06.92. Ст.1230.

 

*** См., например: решение малого Совета Санкт-Петербургского горсовета “О мерах по улучшению состояния городского здравоохранения” от 21.05.92 N 156./Документ официально опубликован не был (ИПС “Кодекс”).

 

 

Несмотря на введение в действие данного Закона с 1 января 1993 года, реально действовать на всей территории России он начал только после внесения в него изменений в начале 1993 года* и создания системы фондов обязательного медицинского страхования на основе: (1) этих изменений, и (2) положений о Федеральном и территориальном фондах обязательного медицинского страхования**.

________________

* Закон РФ “О внесении изменений и дополнений в Закон РСФСР “О медицинском страховании граждан в РСФСР” от 02.04.93 N 4741-1./Российская газета. N 80. 27.04.93.

 

** Постановление Верховного Совета РФ “О порядке финансирования обязательного медицинского страхования граждан на 1993 год” от 24.02.93 N 4543-1./Российская газета. 28.04.93.

 

 

Нормами измененного Закона о медицинском страховании и нормами положений о Федеральном и территориальном фондах обязательного медицинского страхования профессиональные медицинские ассоциации также наделялись значительными полномочиями.

 

К их числу относились*:

 

1) участие в лицензировании и аккредитации медицинских учреждений;

 

2) согласование:

 

– тарификации стоимости медицинской помощи;

 

– базовой и территориальной программ обязательного медицинского страхования населения,

 

– тарифов на медицинские и иные услуги по обязательному медицинскому страхованию;

 

3) представительство в таких органах управления федеральным и территориальными фондами обязательного медицинского страхования как их Правления.

 

Ввиду этого введение в действие указанных нормативных правовых актов требовало создания профессиональных медицинских ассоциаций, в том числе и на территории субъектов Российской Федерации**.

________________

* Статьи 21 и 24 Закона о медицинском страховании; пункт 5 Раздела 3 и пункт 6 Раздела 5 Положения о Федеральном фонде обязательного медицинского страхования; пункты 11, 13 Раздела 3, Раздел 5 и Раздел 6 Положения о территориальном фонде обязательного медицинского страхования.

 

** Например, в Санкт-Петербурге в середине 1993 года в соответствии с установленным в тот период в статье 12 Закона о медицинском страховании порядком совместно мэром Санкт-Петербурга и Санкт-Петербургским городским советом народных депутатов было издано распоряжение о создании территориального фонда обязательного медицинского страхования (Распоряжение от 19.07.93 N 554-р./Документ официально опубликован не был (ИПС “Кодекс”)).

 

 

Например, ко времени введения в Санкт-Петербурге обязательного медицинского страхования на его территории в сфере здравоохранения действовал ряд общественных объединений (в частности: Ассоциация практической медицины в Санкт-Петербурге, Союз врачей в Санкт-Петербурге, Ассоциация социальной медицины и др.*). Однако ни одно из них не имело юридически закрепленного статуса профессиональной медицинской ассоциации.

________________

* См., например: решение малого Совета Санкт-Петербургского горсовета “О мерах по улучшению состояния городского здравоохранения” от 21.05.92 N 156./Документ официально опубликован не был (ИПС “Кодекс”).

 

 

Причины этому были достаточно очевидны. Как уже говорилось ранее, Закон о медицинском страховании не давал характеристики правовому статусу и организационно-правовой форме профессиональных медицинских ассоциаций.

 

Ввиду отсутствия в территориях тех субъектов, которые могли бы удовлетворять требованиям, предъявляемым законом к профессиональным медицинским ассоциациям, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования в конце 1993 года попытался исправить положение, указав что при отсутствии профессиональных медицинских ассоциаций “+интересы медицинских учреждений могут представлять профсоюзы медицинских работников+”*. Однако это решение проблемы, как будет показано далее, полностью не соответствовало природе правового статуса профессиональных медицинских ассоциаций.

________________

* Раздел V Методических рекомендаций по выбору способа и организации оплаты медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования граждан в Российской Федерации, утвержденных приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 18.10.93./Обязательное медицинское страхование в РФ. М. ФФОМС. 1994.

 

 

Положение несколько улучшилось с принятием и вступлением в августе 1993 года Закона РФ “Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан” от 22.07.93 N 5487-1 (далее – Основы о здоровье)*, где профессиональным медицинским ассоциациям были посвящена специальная статья (статья 62).

________________

* Российская газета. N 158. 18.08.93.

 

 

 

3. Элементы правового положения профессиональных медицинских ассоциаций

 

В Основах о здоровье было предусмотрено право медицинских работников на создание профессиональных медицинских ассоциаций и других общественных объединений. То есть профессиональная медицинская ассоциация характеризовалась законодателем как некоторая организационно-правовая формы общественного объединения.

 

В Основах закреплялась добровольность участия в данной ассоциации, а также:

 

а) цель ассоциации: решение вопросов, связанных с профессиональной деятельностью медицинских работников;

 

б) ее задачи: (1) защита прав медицинских работников, (2) развитие медицинской практики, (3) содействие научным исследованиям, (4) решение иных вопросов, необходимых для достижения упомянутой выше цели.

 

Существенной особенностью данной формы общественного объединения, отличающей ее от иных форм общественных объединений, было то, что ассоциация фактически наделялось рядом публичных полномочий, заключающихся в участии:

 

1) в разработке норм медицинской этики и решении вопросов, связанных с нарушением этих норм (публичные нормотворческая и юрисдикционная функции);

 

2) в разработке стандартов качества медицинской помощи, федеральных программ и критериев подготовки и повышения квалификации медицинских работников, в присвоении медицинским работникам квалификационных категорий (публичные нормотворческая и контрольные функции);

 

3) в лицензировании медицинской деятельности (публичная контрольная функция);

 

4) в соглашениях по тарифам на медицинские услуги в системе обязательного медицинского страхования и деятельности фондов обязательного медицинского страхования (публичное регулирование).

 

(Отметим, что в дальнейшем (с начала 2003 года*) функция участия профессиональных медицинских ассоциаций в лицензировании была исключена законодателем. Это было обусловлено необходимостью приведения Основ в соответствие с общим законодательством о лицензировании, где действовало правило о выдаче лицензии исключительно волей исполнительного органа государственной власти.)

________________

* Статья 11 Федерального закона “О внесении изменений и дополнений в некоторые законодательные акты Российской Федерации в связи с принятием Федерального закона “О лицензировании отдельных видов деятельности” от 10.01.2003 N 15-ФЗ./Российская газета. N 5. 15.01.2003.

 

 

Профессиональные медицинские ассоциации субъектов Российской Федерации были наделены Основами о здоровье (по сравнению с упомянутым ранее законодательством о медицинском страховании) дополнительными полномочиями.

 

Эти полномочия, прежде всего, состояли в: (1) проведении проверочных испытаний медицинских работников по теории и практике избранной специальности, вопросам законодательства в области охраны здоровья граждан, (2) выдаче им соответствующего сертификата специалиста, (3) внесении предложений о присвоении медицинским работникам квалификационных категорий.

 

Кроме того, статьями 16, 30, 54, 56, 57 и 63 Основ о здоровье указанные выше публичные полномочия профессиональных медицинских ассоциаций были более детально конкретизированы, а также эти ассоциации наделялись еще дополнительными публичными полномочиями:

 

1) рассматривать жалобы пациентов на нарушение их прав и принимать по ним решения в пределах предоставленных полномочий;

 

2) участвовать в деятельности комитетов (комиссий) по вопросам этики в области охраны здоровья граждан, создаваемых в целях защиты прав человека и отдельных групп населения в этой области при органах государственной власти, на предприятиях, в учреждениях, организациях государственной или муниципальной системы здравоохранения;

 

3) проводить проверочные испытания по теории и практике избранной специальности, вопросам законодательства в области охраны здоровья граждан, являющиеся правовым основанием решения вопроса о выдаче сертификата специалиста;

 

4) проводить проверочные испытания, являющиеся правовым основанием решения вопроса о допуске к практической медицинской деятельности врачей и работников со средним медицинским образованием, не работавших по своей специальности более пяти лет;

 

5) согласовывать с местной администрацией выдачу разрешения на занятие частной медицинской практикой для осуществления данной практики на территории соответствующего муниципального образования;

 

6) контролировать качество оказания медицинской помощи при осуществлении частной медицинской практики;

 

7) давать представления, наличие которых обязательно для принятия органами государственной исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения решения о выдаче диплома целителя, предоставляющего право на занятие народной медициной на территории данного субъекта Российской Федерации;

 

8) определять порядок переподготовки, совершенствования профессиональных знаний медицинских работников, получения ими квалификационных категорий совместно с федеральными и региональными органами государственной исполнительной власти в сфере здравоохранения.

 

Отметим, что в законодательстве большинства субъектов Российской Федерации в настоящее время отсутствуют нормы, предоставляющие профессиональным медицинским ассоциациям какие-то дополнительные полномочия по сравнению с теми, что закреплены в федеральном законодательстве.

 

Из содержания всех приведенных выше исследований можно заключить следующее.

 

I. Профессиональная медицинская ассоциация является профессиональным членским объединением, участниками которого могут быть только профессионалы – физические лица, осуществляющие медицинскую деятельность (медицинские работники). Это обусловлено тем обстоятельством, что носителем профессии являются не юридические, а физические лица.

 

Подобная общая особенность профессионального объединения полностью соответствует доктрине – социологическим характеристикам профессии.

 

Признается эта особенность профессии и правоприменительной практикой. Например, связи с поступающими запросами и в целях упорядочения проведения страхования профессиональной ответственности отдельных категорий работников Департамент страхового надзора Министерства финансов Российской Федерации разъяснил, что*: “+На основании правил страхования профессиональной ответственности может быть застрахована только ответственность физического лица, занимающегося нотариальной, врачебной или иной деятельностью на профессиональной основе в качестве индивидуального частного предпринимателя.

________________

* Письмо Департамента страхового надзора Министерства финансов РФ от 23.10.1997 N 24-11/05./Финансовая газета. N 44. Ноябрь 1997 года. С.5.

 

 

Юридическое лицо страховать свою профессиональную ответственность не может, так как не обладает профессией+”

 

Для признания же носителями (субстратом) профессии юридических лиц и наделения их правом участия в профессиональном членском объединении необходимо закрепление соответствующего правила федеральным законом.

 

Основанием для введения подобного правила обычно служит наличие особого обстоятельства – специального указания закона на возможность осуществления определенной профессиональной деятельности только в форме юридического лица. Ввиду этого у государства остается единственная, крайняя возможность (естественно, при наличии необходимости в формировании соответствующей профессии, обеспечивающей реализацию определенных обязанностей государства в условиях конкуренции частных и общественных интересов). А именно: пренебрегая общепринятым в социальной жизни содержанием понятия “профессия”, а также вероятными отрицательными последствиями своего решения, признать законом в качестве носителей профессии не только физических, но и юридических лиц.

 

Примерами тому могут служить:

 

1) страховая деятельность, где страховщики – только юридические лица (в сфере обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств существует профессиональное объединение страховщиков – см. Закон РФ “Об организации страхового дела в РФ” и Федеральный закон “Об обязательном страховании гражданской ответственности владельцев транспортных средств”)*;

________________

* На то, что страховые организации могут выступать в качестве лиц, обеспечивающих реализацию обязанностей государства, указывается в правовой позиции Конституционного Суда РФ, закрепленной в пункте 2 постановления Конституционного Суда РФ от 26 декабря 2002 года N 17-П: “+Обязательное государственное страхование жизни и здоровья военнослужащих и приравненных к ним лиц, установленное в целях защиты их социальных интересов и интересов государства (пункт 1 статьи 969 ГК Российской Федерации), является одной из форм исполнения государством обязанности возместить ущерб, который может быть причинен жизни или здоровью этих лиц при прохождении ими службы+” (Конституционный Суд РФ в данном постановлении воспринял ряд положений из развернутого официального экспертного заключения по данному делу, опубликованного в качестве следующей работы: Ковалевский М.А. Правовое регулирование обязательного государственного страхования жизни и здоровья военнослужащих и приравненных к ним лиц. СПб. 2003).

 

 

2) деятельность по осуществлению обязательного аудита, которую также могут осуществлять только юридические лица – аудиторские организации, и где законом предусмотрены аккредитованные профессиональные аудиторские объединения (см. Федеральный закон “Об аудиторской деятельности”).

 

В настоящее время в федеральных законах не предусмотрено, как право юридических лиц участвовать в профессиональной медицинской ассоциации, так и возможность осуществления медицинской деятельности исключительно в форме юридического лица. В виду этого участие юридических лиц в профессиональной медицинской ассоциации представляется противоречащим закону, а также природе регулируемых правом отношений.

 

То, что федеральным законом перед профессиональными медицинскими ассоциациями поставлены определенные публичные задачи, а также возложен ряд публичных полномочий, обусловлено следующим обстоятельством: медицинские работники, осуществляя свою деятельность в сфере оказания бесплатной медицинской помощи, исполняют тем самым конституционные обязанности государства в сфере данной помощи. Действительно, признание, соблюдение и защита прав и свобод человека и гражданина, в том числе и конституционного права на бесплатную медицинскую помощь – это конституционная обязанность государства (статья 2 Конституции РФ).

 

О признании этот обстоятельства фактически свидетельствует следующая правовая позиция Конституционного Суда РФ*.

________________

* Пункт 10 постановления Конституционного Суда РФ от 23.12.99 N 18-П./Российская газета. N 13. 19.01.2000 (В данном постановлении Конституционным Судом РФ был воспринят подход, предложенный в работе: Ковалевский М.А. Конституционные основы обязательного медицинского страхования./Страховое право. 1998. N 1).

 

 

“+В соответствии с Конституцией Российской Федерации каждый гражданин Российской Федерации обладает на ее территории всеми правами и свободами и несет равные обязанности, предусмотренные Конституцией Российской Федерации (статья 6, часть 2); в Российской Федерации охраняются труд и здоровье людей (статья 7, часть 2); каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь, которая в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений (статья 41, часть 1). Приведенные положения создают конституционные основы финансирования медицинской помощи, оказываемой гражданам государственными и муниципальными учреждениями здравоохранения бесплатно. Одной из конституционных гарантий такой помощи является обязательное медицинское страхование+”

 

То, что государство последовательно реализует конкретную цель: возложить на профессиональные медицинские ассоциации ряд своих публичных обязанностей в сфере здравоохранения, подтверждается также следующим.

 

В Концепции развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации, разработанной не только органом государства – Министерством здравоохранения Российской Федерации, но также и представителями медицинской профессии (медицинской науки), действующими в рамках Российской академии медицинских наук, и одобренной постановлением Правительства Российской Федерации от 5 ноября 1997 года N 1387, прямо предусмотрено*:

________________

* Российская газета. N 223. 19.11.97.

 

 

– привлечение профессиональных медицинских ассоциаций к реализации государственной политики в области здравоохранения и медицинской науки;

 

– регулярный пересмотр размеров тарифов на медицинские услуги на основе тарифных соглашений с профессиональными медицинскими объединениями.

 

II. Из приведенного выше анализа следует, что профессиональная медицинская ассоциация обладает двойственным правовым статусом:

 

а) статусом юридического лица – субъекта гражданского (частного) права;

 

б) статусом органа власти – субъекта административного (публичного) права.

 

Ввиду всех отмеченных выше особенностей профессиональную медицинскую ассоциацию можно рассматривать как общественное объединение, обладающее специальной правоспособностью, закрепленной в специальном законе – в Основах о здоровье.

 

Данное объединение в ряде аспектов близко к такой предусмотренной законом организационно-правовой форме, как публично-правовое профессиональное объединение, примерами которого служат нотариальные и адвокатские палаты*.

________________

* Легальный термин “публично-правовое профессиональное объединение” присутствует в норме части 2 статьи 251 Налогового кодекса РФ. Указанная норма не запрещает использовать не только для обозначения организационно-правовых форм нотариальных и адвокатских палат – общественных объединений, основанных на обязательном членстве и наделенных публичными полномочиями, но и для иных общественных объединений, наделенных публичными полномочиями, – тех, в которых нет обязательного членства (в том числе для профессиональных медицинских ассоциаций).

 

 

Основным отличием профессиональной медицинской ассоциации от нотариальных и адвокатских палат является принцип добровольности участия в них медицинских работников.

 

В этом отношении профессиональная медицинская ассоциация близка к другому публично-правовому объединению – аккредитованному профессиональному аудиторскому объединению (за исключением таких особенностей профессионального аудиторского объединения, как возможность участия в нем юридических лиц и необходимости осуществления специальной публичной процедуры – аккредитации).

 

Общественное объединение – “профессиональная медицинская ассоциация” обладает существенными особенностями по сравнению с общими организационно-правовыми формами, содержащимися в Федеральном законе “Об общественных объединениях”.

 

Такой же точки зрения по поводу соотношения организационно-правовой формы общественных объединений, наделенных публичными полномочиями, и организационно-правовых форм, содержащихся в Федеральном законе “Об общественных объединениях”, в ряде случаев фактически придерживается и Министерство юстиции РФ, когда указывает на следующее*: “+до сих пор имеют место случаи создания коллегий адвокатов на местах в нарушение действующего законодательства об адвокатуре – без согласия Министерства юстиции РФ, как общественных объединенй, хотя по закону коллегия адвокатов является профессиональным объединением и Закон “Об общественных объединениях” в данном случае никакого отношения к адвокатуре не имеет+”

________________

* Письмо Министерства юстиции РФ от 19.10.95 N 09-06-143-95./ИПС “Кодекс”.

 

 

Аналогичную точку зрения Министерство юстиции РФ высказывало и по поводу нотариальных палат (34) .

________________

* Письмо Министерства юстиции РФ от 28.03.96 N 09-10-513-96./ИПС “Кодекс”.

 

 

Данная точка зрения в дальнейшем нашла свое подтверждение в правовых позициях Конституционного Суда РФ.

 

Конституционный Суд, например, указывает на следующее*:

________________

* Пункты 2 и 3 постановления Конституционного Суда РФ от 19 мая 1998 года N 15-П./Российская газета. N 101. 28.05.98.

 

 

“+Нотариат в Российской Федерации служит целям защиты прав и законных интересов граждан и юридических лиц+

 

+Публично-правовое предназначение нотариальных палат проявляется, прежде всего, в том, что они осуществляют контроль за исполнением нотариусами, занимающимися частной практикой, своих профессиональных обязанностей, а также обращаются в суд с ходатайствами или представлениями о лишении их права нотариальной деятельности за нарушение законодательства+

 

+Нотариальные палаты выполняют и другие специфические публично значимые задачи – оказывают содействие в развитии частной нотариальной деятельности, организации стажировки претендентов на должность нотариуса, повышении профессиональной подготовки нотариусов, возмещении затрат на экспертизы, назначенные судом по делам, связанным с деятельностью нотариусов, организации страхования нотариальной деятельности для обеспечения возмещения возможного ущерба от нотариальных действий+

 

+Возложение на нотариальные палаты обязанности контролировать, исходя из публичных интересов, профессиональную деятельность своих членов и реагировать на выявленные нарушения законодательства свидетельствует, по мнению заявителей, о наделении негосударственных органов государственными (контрольными) полномочиями и потому не соответствует положениям статей 3 и 11 Конституции Российской Федерации об осуществлении государственной власти органами государства.

 

Между тем Конституция Российской Федерации, в том числе указанные конституционные нормы, не запрещает государству передавать отдельные полномочия исполнительных органов власти негосударственным организациям, участвующим в выполнении функций публичной власти. По смыслу ее статей 78 (части 2 и 3) и 132 (часть 2) такая передача возможна при условии, что это не противоречит Конституции Российской Федерации и федеральным законам.

 

Наделение государством нотариальных палат в соответствии с законом отдельными управленческими и контрольными полномочиями в целях обеспечения в нотариальной деятельности гарантий прав и свобод граждан не противоречит Конституции Российской Федерации. Ее статьи 45 (часть 1) и 48 (часть 1), закрепляя обязанность государства гарантировать защиту прав и свобод, в том числе права на получение квалифицированной юридической помощи, не связывают законодателя в выборе путей выполнения указанной обязанности. Им, в частности, определяются и способы контроля со стороны нотариальных палат за деятельностью нотариусов, занимающихся частной практикой+”

 

Большинство из тех полномочий нотариальных палат в отношении своих членов, которые Конституционный Суд РФ приводит в качестве основания для признания за этими палатами публично-правового предназначения, имеют свои аналоги в полномочиях профессиональных медицинских ассоциаций. Это, несмотря на отсутствие обязательного членства в последних ассоциациях, служит дополнительным основанием для признания наличия у профессиональных медицинских ассоциаций публично-правового предназначения.

 

В то же время в отношении профессиональных медицинских ассоциаций Министерство юстиции РФ в определенной степени смягчает свою позицию, высказанную в отношении адвокатских коллегий и нотариальных палат.

 

Оно указывает на следующее*:

 

“+При осуществлении государственной регистрации общественных объединений и контроля за соответствием их деятельности уставным целям органы юстиции должны руководствоваться не только Федеральным законом от 19 мая 1995 года “Об общественных объединениях”, действие которого распространяется на все общественные объединения, но и названными ниже законодательными актами, которые определяют особенности правового положения отдельных видов общественных объединений+

________________

* Письмо Министерства юстиции РФ от 21.05.96 N 08-08-101-96./Бюллетень Министерства юстиции РФ. 1997. N1.

 

 

+”Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан” от 22 июля 1993 года (ст.ст.12-14) закрепляют в Российской Федерации государственную, муниципальную и частную систему здравоохранения.

 

В частную систему здравоохранения входят лечебно-профилактические, аптечные, научно-исследовательские учреждения, образовательные учреждения, создаваемые и финансируемые частными предприятиями, учреждениями и организациями, общественными объединениями, а также физическими лицами.

 

В соответствии со ст.62 Закона медицинские и фармацевтические работники имеют право на создание профессиональных ассоциаций и других общественных объединений, формируемых на добровольной основе для защиты прав медицинских и фармацевтических работников, развития медицинской и фармацевтической практики, содействия научным исследованиям, решения иных вопросов, связанных с профессиональной деятельностью медицинских и фармацевтических работников+”

 

В основе подобного смягчения позиций Министерства юстиции РФ, по-видимому, лежит представление о том, что специальные организационно-правовые формы необходимы только для объединений, в которых предусмотрено обязательное членство.

 

Подобное представление малоубедительно. Действительно, наделение некоторого объединения двойственным, частно-публичным правовым статусом (фактически – осуществление вмешательства государства в частные дела) служит достаточным основанием установления для такого объединения специальной организационно-правовой формы. Что же касается отсутствия обязательного членства в профессиональных медицинских ассоциациях – то это, как представляется, определенная недоработка законодателя, которая в дальнейшем, несомненно, будет им исправлена.

 

Действительно, рассматривая существование правила об обязательном членстве нотариусов в нотариальных палатах – профессиональных ассоциациях нотариусов, Конституционный Суд РФ обосновывал необходимость такого правила наличием у нотариальных палат фактически тех же самых публичных полномочий в отношении их членов, что имеют место и для профессиональных медицинских ассоциаций*.

________________

* Пункт 2 постановления Конституционного Суда РФ от 19 мая 1998 года N 15-П./Российская газета. N 101. 28.05.98.

 

 

“+Публично-правовое предназначение нотариальных палат проявляется прежде всего в том, что они осуществляют контроль за исполнением нотариусами, занимающимися частной практикой, своих профессиональных обязанностей, а также обращаются в суд с ходатайствами или представлениями о лишении их права нотариальной деятельности за нарушение законодательства (пункт 3 части пятой статьи 12, часть вторая статьи 17 и часть первая статьи 34 Основ). Реализация нотариальной палатой такого рода полномочий предполагает обязательность членства в ней нотариусов, занимающихся частной практикой (часть четвертая статьи 2 и часть первая статьи 24 Основ). Последнее выступает в качестве установленного законодателем условия их профессиональной деятельности. С момента наделения в определенном законом порядке полномочиями по осуществлению частной нотариальной деятельности нотариус в силу закона становится членом соответствующей нотариальной палаты как профессионального объединения, на которое государство возлагает ответственность за обеспечение надлежащего качества нотариальных действий+”

 

Обязательное членство в профессиональной ассоциации – ассоциации, наделенной публичными полномочиями, служит эффективной и проверенной временем гарантией надлежащего учета интересов общества в важной для общества деятельности носителей соответствующих профессии.

 

Однако, если даже стать на точку зрения Министерства юстиции РФ и рассматривать профессиональную медицинскую ассоциацию как общественное объединение, создаваемое и действующее в соответствии с Федеральным законом “Об общественных объединениях”, но с особенностями, установленными Законом РФ “Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан”, все равно на основании прямого указания закона необходимо, чтобы:

 

1) эти общественные объединения создавались исключительно как профессиональные медицинские ассоциации;

 

2) в учредительных документах и (или) в названии данных юридических лиц употреблялось выражение “профессиональная медицинская ассоциация”;

 

3) членами данной организации были только физические лица, действующие в качестве лица медицинской профессии (медицинские работники);

 

4) в учредительных документах профессиональной медицинской ассоциации указывались все ее полномочия, предусмотренные Законом РФ “Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан”.

 

Действительно, исключительный характер деятельности является необходимой предпосылкой и гарантией надлежащего характера реализации любым лицом, в том числе и профессиональной медицинской ассоциации, возложенных на него публичных полномочий ввиду разрешительного (ограничительного) принципа деятельности публичной власти.

 

Кроме того, указание в учредительных документах и (или) в названии данных юридических лиц на то, что это – профессиональные медицинские ассоциации, служит необходимой гарантией автоматического изменения их правового статуса вместе с изменением законодательства о профессиональных медицинских ассоциациях (в частности, изменения законодательно закрепленного объема их полномочий, что уже происходило на практике).

 

Обратимся теперь к проблеме разграничения между правовым статусом профессиональных медицинских ассоциаций и правовым статусом смежных правовых форм – профессиональных союзов и тех ассоциаций, что предусмотрены нормами статей 121-123 ГК РФ.

 

Следует отметить, что характер отношений, в которых принимают участие профессиональные медицинские ассоциации, отличается от характера отношений, в которых участвуют профессиональные союзы медицинских работников.

 

Профессиональные союзы преимущественно обеспечивают защиту интересов работников в отношениях этих работников с их работодателями, то есть объектом защиты являются отношения: работник – работодатель, регулируемые социально-трудовыми правовыми нормами.

 

Профессиональные же медицинские ассоциации в основном защищают интересы медицинских работников в отношениях типа:

 

1) медицинский работник – медицинский работник;

 

2) медицинский работник – пациент;

 

3) медицинский работник – орган публичной власти.

 

Эти отношения регулируются нормами гражданского или административного права.

 

Отличаются профессиональные медицинские ассоциации и от тех юридических лиц – ассоциаций, что предусмотрены статьями 121-123 ГК РФ.

 

Основные отличия состоят:

 

1) в их членском составе (для профессиональных медицинских ассоциаций – это физические лица, являющиеся медицинскими работниками, а для ассоциаций из ГК РФ – это юридические лица);

 

2) в их целях (для профессиональных медицинских ассоциаций целью деятельности служит решение вопросов, связанных с профессиональной деятельностью медицинских работников, а цель ассоциаций из ГК РФ – это, прежде всего, координации предпринимательской деятельности либо иной деятельности их членов, имеющей общую направленность, а также представление и защита их общих имущественных интересов*).

________________

* В соответствии с буквальным содержанием норм статьи 121 ГК РФ предусмотренные там ассоциации создаются отдельно для коммерческих и отдельно для некоммерческих организаций. Подобное раздельное существование ассоциаций коммерческих организаций и ассоциаций некоммерческих организаций явно свидетельствует о том, что их основными целями не могут служить профессиональные интересы работников тех юридических лиц, которые входят в данные ассоциации. Действительно, труд медицинских работников в коммерческих и некоммерческих организациях не имеет профессиональных отличий.

 

 

Обратимся в заключение к вопросу о реализации на практике норм о профессиональных медицинских объединениях.

 

Медицинские ассоциации в России начали создаваться преимущественно на основе одной специальности*. Были созданы ассоциации хирургов, терапевтов, стоматологов и т.д. Практически все они в своих уставах не закрепляли ни того, что они – профессиональные медицинские ассоциации, ни прав, обязанностей и полномочий данных ассоциаций, предусмотренных законодательством, что не позволяло считать их лицами, наделенными правовым статусом профессиональных медицинских ассоциаций.

________________

* Орловское агентство новостей. 14.05.2003. (http://www.va-bankplus.ru/news/ s.php).

 

 

Большинство из этих объединений являлось, практически, научными обществами. Небольшая их часть закрепила в своих учредительных документах функции, дублирующих работу профсоюзов медицинских работников.

 

Оставшиеся поставили перед собой более “глобальные цели”. Их цели и задачи фактически дублировали цели органов государства в сфере здравоохранения и не совпадали при этом с теми целями и задачами, что были закреплены в Основах о здоровье как цели и задачи профессиональных медицинских ассоциаций. (Например, закреплялась следующая задача: “Формирование в Санкт-Петербурге государственно-общественной модели управления здравоохранением+”.)

 

Общим же “пороком” всех медицинских ассоциаций (объединений), претендующих на признание за ними правового статуса профессиональной медицинской ассоциации, но фактически ими не являющихся, служит то, что в противоречии с требованиями Основ о здоровье, они закрепили в своих учредительных документах возможность членства в них не только физических, но и юридических лиц (а иногда и исключительно юридических лиц). Причем в соответствии с учредительными документами ряда ассоциаций (объединений) в качестве их членов зачастую могут выступать даже физические лица, не являющиеся представителями медицинской профессии (экономисты и пр.).

 

В настоящее время ситуация с наличием общественных объединений, действительно обладающих правовым статусом профессиональной медицинской ассоциации, достаточно критична и меняется крайне незначительно, как на территории отдельных субъектов Российской Федерации, так и в России в целом.

 

 

 

4. Профессиональные медицинские ассоциации как элемент

частной системы здравоохранения

 

Статья 41 Конституции РФ закрепляет частную систему здравоохранения в качестве конституционного института*.

________________

* О структуре частной системы здравоохранения и соотношении этой системы с государственной и муниципальной системами здравоохранения см. подробнее в работе: Найговзина Н.Б., Ковалевский М.А. Система здравоохранения в Российской Федерации: организационно-правовые аспекты. М. 1999.

 

 

В соответствии со статьей 14 Основ о здоровье к частной системе здравоохранения относятся следующие частные организации здравоохранения:

 

1) частные лечебно-профилактические организации;

 

2) частные аптечные организации;

 

3) частные научные и образовательные организации;

 

4) лица, занимающиеся частной медицинской практикой;

 

5) лица, занимающиеся частной фармацевтической деятельностью.

 

То есть по сравнению с перечнем видов государственных организаций здравоохранения, содержащимся в статье 12 Основ, перечень видов частных организаций здравоохранения, которые входят в частную систему здравоохранения, достаточно беден. Представляется, что это необоснованно ограничивает конституционную свободу частной инициативы.

 

В нормах статьи 14 Основ устанавливаются общие элементы правового режима деятельности субъектов частной системы здравоохранения и правового статуса этих субъектов.

 

В отличие от норм Основ, посвященных государственным и муниципальным организациям здравоохранения, в нормах статьи 14 Основ законодатель не указывает, что частные организации здравоохранения являются юридическими лицами. Это не свидетельствует о том, что эти организации могут не иметь статуса юридического лица. Просто подобное указание на правовой статус в гражданском обороте в отношении частных организаций – излишне.

 

То, что частные организации здравоохранения основаны на частной форме собственности, само по себе является гарантией свободы их деятельности, а статус юридического лица служит лишь правовым закреплением свободы и самостоятельности.

 

Действительно, в соответствии с пунктом 1 статьи 2 Гражданского кодекса участниками регулируемых гражданским законодательством отношений являются только следующие субъекты:

 

1) граждане;

 

2) юридические лица;

 

3) публичные образования – Российская Федерация, субъекты Российской Федерации и муниципальные образования.

 

Отсюда следует, что частные организации здравоохранения должны иметь статус юридического лица.

 

Далее, в нормах статьи 14 Основ о здоровье законодатель для частных организаций здравоохранения, также как для государственных и муниципальных организаций здравоохранения, специально указывает:

 

1) на законность, как на основной принцип деятельности этих организаций здравоохранения;

 

2) на то, что Основы о здоровье являются центральным федеральным нормативным правовым актом законодательства об охране здоровья при регулировании отношений.

 

Однако нормами статьи 14 Основ установлено, что в отличие от государственных организаций здравоохранения, для частных организаций здравоохранения, так же как и для муниципальных организаций здравоохранения, кроме федерального законодательств и законодательства соответствующего субъекта Российской Федерации об охране здоровья, включая нормативные правовые акты органов управления здравоохранением общей компетенции – как федеральных, так и территориальных, обязательны также нормативные правовые акты органов местного самоуправления.

 

Как представляется, это имеет своей целью обеспечение координации между частной системой здравоохранения, с одной стороны, и государственной, а также муниципальной системами здравоохранения – с другой стороны.

 

Государственная и муниципальная системы здравоохранения обладают специальным системным ядром. Это достаточно самостоятельные и относительно независимые активные (управляющие) элементы – государственные и муниципальные органы управления здравоохранением. Наличие подобных элементов позволяет обеспечить внутреннее единство управляемых ими систем здравоохранения, то есть закрепить первый системный признак – целостность. С другой стороны, относительная независимость указанных органов управления друг от друга позволяет обеспечить второй системный признак – внешнюю обособленность данных систем.

 

В отличие от государственной и муниципальной систем здравоохранения, в действующем законодательстве нет прямого указания на наличие у частной системы здравоохранения необходимого системного ядра – активного (управляющего) элемента, обеспечивающего существование у данной системы первого системного признака – единства системы.

 

Установление в Конституции необходимости наличия частной системы здравоохранения является указанием на то, что данная система должна обеспечивать реализацию не только частных, но и публичных интересов, что предполагает необходимость соответствующего государственного и муниципального контроля за реализацией этих публичных интересов. Однако в силу закрепления в статье 34 Конституции свободы частной инициативы, этот контроль должен иметь только общий характер, без такого нарушения данной конституционной свободы, которое осуществляется путем вмешательства в оперативно-хозяйственную деятельность частных организаций здравоохранения.

 

В то же время наличие в Основах о здоровье конкретного указания на осуществление контроля за субъектами частной системы здравоохранения только в отношении муниципальных образований, при этом настолько конкретного, что даже указывается тот орган, который должен осуществлять контроль – муниципальный орган управления здравоохранением, позволяет заключить, что законодатель предполагал возложить основной объем соответствующих контрольных полномочий именно на органы местного самоуправления, а не на органы государственной власти.

 

При осуществлении публичного контроля за субъектами частной системы здравоохранения может возникнуть конфликт между необходимостью подобного контроля и:

 

1) сохранением системной обособленности частного здравоохранения;

 

2) установленной в статье 34 Конституции свободой частной инициативы.

 

Данный конфликт должен быть разрешен достаточно взвешенно. В ином случае могут либо возникнуть споры по поводу конституционности тех или иных нормативных правовых актов о порядке и условиях осуществления контроля, либо появится реальная опасность необеспеченности конституционного права граждан на получение необходимой им дополнительной медицинской помощи.

 

Историческая практика уже выбрала соответствующее организационное решение для контроля за подобными частными лицами.

 

Это решение заключается в обязательном создании частными лицами – носителями медицинской профессии, реализующими публичный интерес, своей профессиональной ассоциации с обязательным членством в данной ассоциации. Данная ассоциация и должна осуществлять основной объем контроля за своими членами. Прототипами подобных профессиональных ассоциаций являются средневековые цеха ремесленников, и в настоящее время они существуют во многих странах. В частности, в России к таким профессиональным ассоциациям относятся адвокатские и нотариальные палаты. Другим примером являются существующие в Германии, Франции и других странах Запада профессиональные медицинские ассоциации.

 

В России профессиональные медицинские ассоциации предусмотрены Основами о здоровье и Законом о медицинском страховании. Однако отсутствие у них достаточных по объему и четко определенных контрольных полномочий по отношению к своим членам, а также отсутствие правила об обязательном членстве в данных ассоциациях субъектов частной системы здравоохранения не позволяют считать данные ассоциации подсистемой управления частной системы здравоохранения.

 

Представляется, что в настоящее время должен быть решен вопрос:

 

1) либо об отсутствии частного здравоохранения как системы, и для этого необходимо внести соответствующие изменения в статью 41 Конституции Российской Федерации;

 

2) либо о том, чтобы определить федеральным законом специальный орган управления для частной системы здравоохранения, установив при этом:

 

– необходимый объем его властных полномочий по отношению к субъектам частной системы здравоохранения,

 

– конкретные формы ответственности подобного органа за ненадлежащую реализацию этих своих властных полномочий.

 

Частная система здравоохранения должна иметь свою собственную подсистему (систему) управления. Ввиду приведенных ранее соображений функции управления частной системой здравоохранения нельзя возложить на подсистемы управления государственной и муниципальной систем здравоохранения.

 

Подсистема управления частной системы здравоохранения должна быть сформирована из представителей частных медицинских организаций и врачей частной практики и представлять собой, в соответствии с федеративным устройством России, двухуровневую систему профессиональных медицинских ассоциаций, включающую в себя федеральную и территориальные профессиональные ассоциации, наделенные необходимыми полномочиями.

 

После принятия федеральным законом необходимых норм о такой системе ассоциаций можно приступить к формированию указанной системы на основе существовавших ранее профессиональных медицинских ассоциаций. При этом в каждом субъекте Российской Федерации должна быть только одна профессиональная медицинская ассоциация, а на федеральном уровне также должна действовать единственная федеральная профессиональная медицинская ассоциация. Решения органов управления федеральной ассоциации, принятые в пределах предоставленной ей федеральным законом компетенции, должны быть обязательными для территориальных ассоциаций.

 

Для определения же конкретных объемов полномочий указанных ассоциаций как по отношению друг к другу, так и по отношению к своим членам, можно использовать зарубежный опыт деятельности профессиональных медицинских ассоциаций (с необходимой и, возможно, значительной коррекцией этого опыта в соответствии с российской действительностью). Кроме того, следует также использовать имеющийся, и более приближенный к российским условиям, опыт деятельности подобных профессиональных ассоциаций в других сферах деятельности – адвокатских и нотариальных палат.

 

 

 

5. Некоторые выводы

 

1. Профессиональная медицинская ассоциация в соответствии с действующим в настоящее время законодательством является общественным объединением. Однако публично-правовое предназначение данной ассоциации более успешно может быть реализовано, если федеральным законом она будет наделена правовым статусом профессионального объединения, на которое государство возлагает ответственность за обеспечение надлежащего качества медицинской помощи (подобно нотариальным и адвокатским палатам). В этом случае профессиональная медицинская ассоциация может в полной мере исполнять функции и органа публичного управления в частной системе здравоохранения.

 

2. Профессиональная медицинская ассоциация представляет собой профессиональное членское объединение, участниками которого могут быть только профессионалы – физические лица, действующие в качестве представителей медицинской профессии (медицинские работники). Это обусловлено тем обстоятельством, что носителем профессии являются не юридические, а физические лица.

 

3. Законодательно закрепленной целью профессиональной медицинской ассоциации служит решение вопросов, связанных с профессиональной деятельностью медицинских работников.

 

4. К основным задачам, поставленным федеральным законом перед профессиональными медицинскими ассоциациями, в частности относятся:

 

а) защита прав медицинских работников;

 

б) развитие медицинской практики;

 

в) содействие научным исследованиям.

 

5. Федеральным законом на профессиональные медицинские ассоциации возложен ряд публичных полномочий. Это обусловлено тем, что медицинские работники, осуществляя свою деятельность в сфере оказания бесплатной медицинской помощи, фактически исполняют конституционные обязанности государства в данной сфере.

 

6. К публичным полномочиям, возложенным на профессиональные медицинские ассоциации, относятся:

 

а) участие в разработке норм медицинской этики и решении вопросов, связанных с нарушением этих норм;

 

б) участие в разработке стандартов качества медицинской помощи, федеральных программ и критериев подготовки и повышения квалификации медицинских работников, в присвоении медицинским работникам квалификационных категорий;

 

в) участие в соглашениях по тарифам на медицинские услуги в системе обязательного медицинского страхования и деятельности фондов обязательного медицинского страхования.

 

7. Профессиональные медицинские ассоциации субъектов Российской Федерации обладают также дополнительными полномочиями по:

 

а) проведению проверочных испытаний медицинских и работников по теории и практике избранной специальности, вопросам законодательства в области охраны здоровья граждан;

 

б) выдаче им соответствующего сертификата специалиста;

 

в) внесению предложений о присвоении им квалификационных категорий;

 

г) участие в аккредитации медицинских учреждений для деятельности в сфере обязательного медицинского страхования.

 

Кроме того, нормами федерального законодательства все указанные выше публичные полномочиями профессиональных медицинских ассоциаций конкретизированы, а также эти ассоциации наделены дополнительными публичными полномочиями:

 

1) рассматривать жалобы пациентов на нарушение их прав и принимать по ним решения в пределах предоставленных полномочий;

 

2) участвовать в деятельности комитетов (комиссий) по вопросам этики в области охраны здоровья граждан, создаваемых в целях защиты прав человека и отдельных групп населения в этой области при органах государственной власти, на предприятиях, в учреждениях, организациях государственной или муниципальной системы здравоохранения;

 

3) проводить проверочные испытания по теории и практике избранной специальности, вопросам законодательства в области охраны здоровья граждан, являющиеся правовым основанием для решения вопроса о выдаче сертификата специалиста;

 

4) проводить проверочные испытания, являющиеся правовым основанием для решения вопроса о допуске к практической медицинской деятельности врачей и работников со средним медицинским образованием, не работавших по своей специальности более пяти лет;

 

5) согласовывать с местной администрацией выдачу разрешения на занятие частной медицинской практикой для осуществления данной практики на территории соответствующего муниципального образования;

 

6) контролировать качество оказания медицинской помощи при осуществлении частной медицинской практики;

 

7) давать представления, наличие которых обязательно для принятия органами государственной исполнительной власти в сфере здравоохранения субъекта Российской Федерации решения о выдаче диплома целителя, предоставляющего право на занятие народной медициной на территории данного субъекта Российской Федерации;

 

8) определять порядок переподготовки, совершенствования профессиональных знаний медицинских работников, получения ими квалификационных категорий совместно с федеральными и региональными органами государственной исполнительной власти в сфере здравоохранения.

 

В законодательстве большинства субъектов Российской Федерации в настоящее время отсутствуют нормы, предоставляющие профессиональным медицинским ассоциациям какие-то дополнительные полномочия по сравнению с теми, что закреплены в федеральном законодательстве.

 

8. Профессиональная медицинская ассоциация обладает двойственным правовым статусом:

 

а) статусом юридического лица – субъекта гражданского (частного) права;

 

б) статусом органа власти – субъекта административного (публичного) права.

 

9. Ввиду отмеченных выше особенностей профессиональную медицинскую ассоциацию в настоящее время можно рассматривать как общественное объединение, обладающее специальной правоспособностью, закрепленной в специальном законе – в Законе РФ “Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан”.

 

10. Данное объединение в ряде аспектов близко к такой предусмотренной законом организационно-правовой форме, как публично-правовое профессиональное объединение, примерами которого служат нотариальные и адвокатские палаты.

 

11. Основным отличием профессиональной медицинской ассоциации от нотариальных и адвокатских палат является присущий им в настоящее время принцип добровольности участия в них медицинских работников.

 

В этом отношении профессиональная медицинская ассоциация сейчас близка к иному публично-правовому объединению – аккредитованному профессиональному аудиторскому объединению (за исключением таких особенностей, как возможность участия в нем юридических лиц и необходимость осуществления специальной публичной процедуры – аккредитации).

 

12. Рассматривая в соответствии с ныне действующим законодательством профессиональную медицинскую ассоциацию как общественное объединение, создаваемое и действующее в соответствии с Федеральным законом “Об общественных объединениях”, но с особенностями, установленными Законом РФ “Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан”, на основании прямого указания закона необходимо, чтобы:

 

1) эти общественные объединения создавались исключительно как профессиональные медицинские ассоциации;

 

2) в учредительных документах и (или) в названии данных юридических лиц употреблялось выражение “профессиональная медицинская ассоциация”;

 

3) членами данной организации были только физические лица, действующие в качестве лица медицинской профессии (медицинские работники);

 

4) в учредительных документах профессиональной медицинской ассоциации указывались все ее полномочия, предусмотренные Законом РФ “Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан”.