Роман Романов: Сергей Анатольевич, скажите, пожалуйста, как конкурируют частные и государственные клиники? Это важный вопрос, потому что с 2012 года у нас меняется организационно-правовой статус госучреждений, и государственные клиники тоже должны будут зарабатывать. Вот как они будут конкурировать с частными? Где будут сильные и слабые стороны каждой из сторон? Расскажите, пожалуйста!
Сергей Ануфриев: Дело в том, что частная медицина, в основном, это малый, средний бизнес. И соответственно, испытывает все те же самые проблемы, что и малый, средний бизнес в остальных сферах. Я бы сказал так, что частная медицина, безусловно, находится на очень сложном этапе развития. Почему? Наше государство ничего не делает для того, чтобы поддержать эту часть малого, среднего бизнеса. Ни льготной арендной ставки, ни льготы по кредитованию, отсутствие каких-то специальных льготных лизинговых схем. Более того, до сих пор частные клиники имеют проблемы с включением в системы обязательного медицинского страхования. Для примера я могу сказать, что за последние четыре года в Санкт-Петербурге потребовалось четыре судебных процесса против Комитета по здравоохранению для того, чтобы включить частные клиники в систему обязательного медицинского страхования. Проблема в том, что Комитет по здравоохранению не соблюдал федеральный закон 93 года, в котором четко прописано, что государственные и частные клиники могут участвовать в системе обязательного медицинского страхования. Поэтому, что мы видим сейчас в реалиях, что частная клиника несет все те же самые нагрузки, с точки зрения аренды, оплаты труда, покупки оборудования. И еще учесть, что оказание медицинской помощи это очень дорогостоящий бизнес, то понимаем, что эти услуги становятся дорогими по цене для потребителя, для нас с вами, для пациента. Поэтому, конечно, частная медицина – удел немногих, кто может оплатить консультации, анализы, исследования.
Р.Р.: Я вас перебью. Вот сколько процентов населения Санкт-Петербурга лечится в частных клиниках? Хотя бы примерно. У вас есть цифра?
С.А.: По данным разных исследований – 3-4 %. Периодически, именно в частных клиниках, пользуются услугами порядка – 50% населения. Нужно учесть, что помимо платежей в частных клиниках, у нас существует еще, так называемый, теневой сектор. Мы, приходя в государственный диагностический центр, или в больницу, или в поликлинику в той или иной форме, стремясь получить медицинские услуги быстрее, платим лично врачу, лично администратору, либо медицинской сестре, либо мы платим официально в кассу. Помимо рынка частной медицины есть еще рынок платных услуг в государственных учреждениях. И не меньший по объему, а намного больший. Потому что в этой ситуации, когда пациент попадает в государственное учреждение, особенно если это стационар, он становится зависим от лечащего доктора, и фактически любые его требования по оплате – они выполняются пациентом. Потому что он уже находится в состоянии, когда нет выбора.
Р.Р.: Как вы все-таки оцениваете качество подготовки врачей, которые работают в частных и государственных клиниках? Потому что, во-первых, я знаю, что часто люди работают и там, и там, но я слышу довольно много критики от врачей, которые работают в государственных в сторону частных. Почему-то она есть. Почему-то говорят «тянут деньги, но не лечат». Согласны вы с таким утверждением?
С.А.: Действительно, вопрос очень сложный. В основном в частных клиниках работают те врачи, которые совмещают работу и в государственном учреждении, и в частном. Я всегда задаю вопрос: когда врач приходит подрабатывать в частную клинику, какую цель он преследует? Только одну – повысить уровень своего материального благосостояния. Иначе он бы работал в государственной клинике целый день и не ходил подрабатывать в частную. Поэтому, когда он приходит, он, конечно, ожидает большую оплату труда. И здесь, если мы посмотрим на систему оплаты в большинстве частных клиник Санкт-Петербурга, то мы увидим, что она напрямую зависит от объема выполненной работы. Сколько я пациентов принял, сколько я им назначил анализов, от этого зависит моя зарплата. К сожалению, в ряде случаев доктор стоит перед этическим компромиссом, перед внутренним компромиссом. Что сделать: побольше назначить исследований, процедур и получить больше зарплату, либо лечить по стандартам, либо лечить по тому, как надо с точки зрения доказательной медицины? И здесь понятно, что не все доктора этот выбор осуществляют в пользу пациента. Некоторые – в пользу своего кошелька. Бывают чудовищные ситуации, и они стали достоянием. Например, у нас есть ряд частных скорых. Есть одна частная скорая, где за привоз пациента в тот или иной стационар, этот стационар платит доктору за то, что привезли именно в его стационар пациента. Так называемый «агентский».
Р.Р.: Ну, пациент тоже платит иногда.
С.А.: Иногда пациент платит. Иногда везут не в тот стационар, в котором нужно лечить данного пациента с учетом его заболевания и профиля, а в тот стационар, где заплатят за привоз этого пациента в приемный покой.
Р.Р.: Чувствуют ли государственные клиники конкуренцию со стороны частных? Я этот вопрос задаю вот еще почему: с 2012 года произойдет изменение организационно-правового статуса учреждений. И как я понимаю, госучреждения вынуждены будут выходить на этот рынок, они вынуждены будут напрямую конкурировать с частными клиниками. Кто победит в этой борьбе? И что стороны противопоставят друг другу?
С.А.: Действительно, очень интересный вопрос, потому что наше правительство год назад подготовило законопроект «Об изменении организационно-правовых форм в государственных учреждениях», он прошел все чтения и был подписан президентом. Это коснется всей социальной сферы. И образовательной, и здравоохранения. О чем это говорит? Что все учреждения будут разделены на несколько групп. А группы, понятно какие. «Казенные» – которые будут существовать только за счет государственного бюджета. Это туберкулезные лечебницы, лепрозории, там, где, будем говорить, невозможно заработать деньги, да этого и не надо делать, потому что это социально значимые учреждения. И остальные – автономные некоммерческие организации. Подразумевается, что больницы и поликлиники будут выполнять определенный госзаказ, за это получать деньги. Правда, как они будут получать этот госзаказ? Кто сможет себе выбить больший госзаказ? Это вопрос еще не до конца решенный и непонятный. Но, учитывая сферы другие – например, что такое госзаказ и как его получить – мы можем понять, что здесь тоже будет заложена определенная коррупционная составляющая. Так вот. Бюджет их будет складываться из выполнения госзаказа плюс все остальное, что они заработают. То есть фактически мы имеем такую ползучую легализацию платных услуг в госучреждениях. И если мы посмотрим проект закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», который сейчас активно обсуждается, то там разграничения о том, «что мне будет за деньги», а «что мне от государства бесплатно» – вы не поймете. Я поддерживаю Леонида Михайловича Рошаля, который приезжал к нам на петербургский медицинский форум и сказал, что он четыре раза читал эту фразу – что бесплатно, что платно, но так и не понял. Я могу сказать, не только он. Все мы читаем. И любой пациент, любой гражданин Российской Федерации может взять этот проект закона, прочесть и понять – что же от государства бесплатно. Это непонятно! Это скрыто! Конечно же, это рождает что? Что государственные учреждения достаточно большие по мощности, по площадям, по персоналу будут испытывать дефицит средств и вынуждены будут его как-то закрывать. Как закрывать? Оказывая платные услуги. Вот теперь очень интересный вопрос: а способно ли государственное учреждение зарабатывать деньги? Как они будут зарабатывать? Да очень просто! Они будут как можно больше перекрывать возможность бесплатного получения. Будет не записаться к врачу, будет большая очередь, будет неудобное время. То есть делать все то, чтобы человек сам отдал деньги. За что? Только за то, чтобы попасть к доктору. Плата за доступ. Плата за вход. А не за качество. И эта стратегия, конечно же, будет самой главной, доминирующей. И если сказать, что нас ждет в ближайшие пять лет, я скажу: еще все более недоступные бесплатные медицинские услуги. И многие спросят: «А что же делать в этой ситуации?». А в этой ситуации – только активная гражданская позиция при обсуждении этого закона. Граждане должны требовать от государства четко прописать: что бесплатно, а что платно.
Р.Р.: Я правильно понимаю, что у нас сейчас, по большому счету, стоит выбор: или ты платно лечишься в государственных клиниках, или ты платно лечишься в платных клиниках, бесплатная медицина у нас фактически умерла, да?
С.А.: Ну, мы с вами говорили о том, что в основном доктора работают и в государственных, и в частных одни и те же. Я бы поставил вопрос по-другому. Когда мы хотим получить качественную медицинскую помощь мы, конечно, ищем, прежде всего, доктора. Если мы берем какие-то сложные ситуации, связанные с госпитальным лечением, то очень у малого количества людей хватит денег, чтобы покрыть стоимость этого лечения, безусловно, очень дорогостоящего. Вот. Поэтому здесь, прежде всего, выбираем доктора. И то, что вы сказали, система бесплатной медицинской помощи, можно констатировать, фактически умерла. Если мы говорим о той медицинской помощи, которая является качественной, которая помогает, которая излечивает, которая построена на современных европейских принципах, то, конечно, фактически, можно сказать, умерла.
Р.Р.: Вот эту печальную ситуацию, а мы понимаем, что она печальная, проходящая в стране реформа здравоохранения может как-то изменить или нет?
С.А.: Вы знаете, конечно, реформа, наверное, ничего не изменит. И более того, я могу сказать, что три года назад Минздравсоцразвития инициировал обсуждение концепции «развития здравоохранения». Была очень большая PR-кампания, был создан интернет-сайт. Но у меня сложилось впечатление, что это было создано специально, чтобы создать большой шум и провести те изменения, которые кулуарно были необходимы этому ведомству. Потому что все то, что предлагала медицинская общественность, было проигнорировано. И на данный момент можно с уверенностью сказать, что мнение медицинского сообщества абсолютно не учитывается. Это первое. А второе, что существует полный вакуум идей, как реформировать здравоохранение.
Р.Р.: Сергей Анатольевич, вот вы сами врач, но вы же пользуетесь медуслугами, вы ими в госсекторе или в частной клиники пользуетесь? Где?
С.А.: Я хочу сказать, что я пользуюсь услугами докторов, прежде всего. Я выбираю доктора. И уже второй вопрос, где он работает. Но поскольку все доктора, процентов 85, наверное, работают и в государственной системе, и в частной. Если взять за 100% докторов, работающих в частной системе, то 85% работают еще и в государственной системе. Вот так вот правильно сказать. В основном, конечно, я пользователь государственной системы. Если говорить с точки зрения учреждения. Но я могу сказать, что в ряде ситуаций я пользователь и частных медицинский центров. Ну, в частности, например, мой сын имеет страховку по добровольному медицинскому страхованию, и его лечащий педиатр в рамках этой страховки работает в частном медицинском центре. Безусловно, конечно, уровень сервиса, его компетенция и удобства такого рода обслуживания намного выше, чем, если бы я обслуживался в государственной поликлинике.
Р.Р.: Судя по тому, что вы говорите, я делаю такой вывод, что государство снова хочет переложить весь финансовый груз нашего лечения не на систему страхования, потому что ОМС практически умерло, и ДМС тоже практически умерло, а на нас с вами, на наш с вами карман. Я правильно понимаю?
С.А.: Да. Я могу сказать, что государство, если бы думало о реформировании этой сферы, конечно же, максимально стимулировало добровольное медицинское страхование. Потому что в данной ситуации для человека доступность медицинской помощи возросла бы, если бы он имел полис ДМС. Но государство наоборот выступает в лице Минздравсоцразвития против соплатежей. Когда часть денег платит человек, часть система ОМС, или часть денег добровольное медицинское страхование, часть – ОМС. То есть государство выступает сейчас, к сожалению, против добровольного медицинского страхования.
Р.Р.: А почему? В чем логика?
С.А.: Вы знаете, наверное, либо от непонимания, либо что-то другое. Либо расчищается площадка для прихода иностранных страховых компаний, перед вступлением в ВТО. Но, во всяком случае, мало кто обратил внимание, но есть очень интересный факт: с 1 января этого года отменили закон «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» именно этот закон регламентировал деятельность всего добровольного медицинского страхования. То есть на данный момент могу сказать, что это парадоксальная ситуация, когда добровольное медицинское страхование фактически находится в очень неопределенном состоянии.
Р.Р.: То есть у нас есть ДМС, но нет закона регламентирующего ДМС?
С.А.: Да. Фактически да.
Р.Р.: А почему его отменили?
С.А.: Фактически ДМС у нас сейчас то же самое, что КАСКО, страхование имущества точнее сказать. Как все остальные виды страхования. Просто был закон, который специально регулировал именно эту часть страхования, медицинскую. Теперь его нет. Почему это произошло? Какие мотивации? И для страховщиков, конечно, это большая сейчас проблема. К сожалению, эта тема не обсуждается, потому что, мне кажется, до конца все не понимают последствия этого. Но, тем не менее, это произошло. Поэтому государство вместо того, чтобы развивать и стимулировать всячески добровольное медицинское страхование, наоборот, путем даже отмены закона действия о медицинском страховании, непринятием систем соплатежей, препятствует этому.