При стремительном развитии рыночных отношений в России, разрушении старой системы организации медицинской помощи проявилась острая необходимость в надежном регуляторе гражданских отношений в этой области. Очевидно, что таким регулятором в настоящее время призваны стать законодательство РФ, иные нормативные акты, относящиеся к данной сфере, и гражданско-правовой договор.
В данный момент отдельные нормы права существуют в совокупности, но они еще не образовали законченную систему, регулирующую отношения в области оказания медицинских услуг, и нет взаимопроникающих связей с другими областями отношений в обществе.
В Гражданском кодексе РФ нет отдельного договора на оказание медицинской (тем более – стоматологической) помощи. Нет и специального закона, регулирующего отношения в данной области. Значит, правоотношения, возникающие в связи с оказанием медицинской (стоматологической) помощи (услуги), в настоящий момент регулируются Общими положениями ГК РФ, Основами законодательства РФ об охране здоровья граждан, другими законами прямого действия и нормативными актами, действие которых распространяется на медицинские услуги и условия их оказания, и договором.
Законодатель ставит в зависимость применение форм защиты гражданского права от существа нарушенного нематериального права и характера последствий этого нарушения.
Медицинская помощь осуществляется в отношении здоровья (нематериального блага, принадлежащем гражданину от рождения, неотчуждаемого и непередаваемого). <1>
Другими словами, медицинская помощь, в соответствии с ГК РФ, – это помощь (действия) медицинского характера кого-либо в отношении чьего-либо здоровья. Такое определение, прямо следующее из ГК РФ, совпадает с понятием “медицинская помощь”, применяемым в быту и литературе.
Медицинская помощь может оказываться в виде самопомощи, взаимопомощи и т.д. Соответственно, оказать ее могут как специалисты, так и непрофессионалы, в пределах своих знаний и возможностей.
Медицинская услуга – более узкое понятие, поглощаемое понятием “медицинская помощь”. Медицинская услуга (обслуживание) – это медицинская помощь (деятельность), оказываемая по договору возмездного оказания услуг. Медицинскую услугу могут оказывать лица в процессе своей деятельности и имеющие на то право.
Соответственно, субъектный состав участников договора регламентируется ГК РФ, соответствующими законами РФ и существом обязательства.
Услуги могут быть материальными (подряд) и нематериальными (собственно услуги).
Услуги могут быть направленными:
1) на объекты, вещи,
2) на человека:
– как объекта (материальную составляющую);
– как личность (нематериальную, духовную составляющую);
3) на отношения:
– общественные;
– личные.
Материальной является услуга, при производстве которой труд, потребляемый в качестве деятельности, одновременно материализуется в своем предмете, т.е. при производстве этой услуги создается новая вещь.
Если же труд не материализуется в своем предмете, а производит в нем или с ним материальные изменения иным способом, мы также имеем дело с материальными услугами, но иного рода. <2> К ним можно отнести работы по восстановлению потребительной стоимости (ремонт, химчистка, стирка и т.п.).
Материальные услуги могут быть направлены только на материальные объекты, т.е. на объекты, вещи и человека, как материального объекта в природе. К материальным услугам, направленным на человека (как на объект), можно отнести, например, парикмахерские услуги и т.п.
Нематериальные услуги могут быть направлены как на материальные, так и на нематериальные объекты.
Среди нематериальных услуг чаще всего упоминают личные услуги (направленные на личность) и услуги, направленные на изменение общественных отношений.
К первой группе относят все услуги по восстановлению и совершенствованию качеств личности (услуги системы здравоохранения, образования и др.).
Ко второй группе – услуги управления, охраны общественного порядка, обороны и т.п.
Таким образом, медицинская (стоматологическая) помощь (услуга) по своим квалифицирующим признакам является нематериальной услугой, направленной на самого человека (личной) и нематериальные, духовные (с точки зрения юридической науки) ценности.
Объектом медицинской (стоматологической) помощи (услуги) является здоровье человека.
Цель пациента при обращении в ЛПУ для лечения не какое-то определенное медицинское действие, вмешательство, операция, манипуляция, изготовление зубного или иного протеза. Цель пациента:
1. Устранение причин и симптомов заболевания, травмы, патологического состояния, изменений и деформаций;
2. Стабилизация изменений процессов в организме;
3. Восстановление функций органов, гомеостаза; программы естественных изменений организма, а иногда и замедление инволютивных процессов;
4. Улучшение соматического и психологического состояния;
5. Продление срока функционирования отдельных органов, систем организма и соответственно всего организма в целом;
6. Предупреждение развития и возникновения патологических процессов, деформаций, изменений;
7. Возможности социальной адаптации в окружающем мире.
Все вышеперечисленное можно назвать восстановлением здоровья человека.
То есть пациент ждет выполнения неопределенных и неизвестных для себя (по крайней мере, на первом этапе отношений с ЛПУ) действий для получения результата в восстановлении нематериальных ценностей. Результата, которого может и не быть, и пациент осознает это еще до обращения за медицинской помощью, но сознательно идет на риск недостижения результата в надежде на выздоровление или улучшение состояния здоровья.
Это часть тех вопросов, ответы на которые в значительной мере определяют для пациента варианты и объем вмешательств, выбранных им среди так называемых “альтернативных методов лечения”, предложенных врачом для получения предварительного информированного согласия.
С другой стороны, цель гражданина при обращении в ЛПУ диктует предмет и вид договора (сделки), от которого зависит форма, тип, характер отношений, связывающих гражданина и ЛПУ.
Цель и результат (эффект) услуги не одно и то же. Результат услуги гарантировать исполнителем не только невозможно, но и недопустимо.
Тем более нельзя ставить в зависимость размер оплаты услуг от результата. Высший Арбитражный Суд РФ высказал свое отрицательное отношение к подобным договорным условиям в информационном письме от 29 сентября 1999 г. N 48. <3>
Договор не может быть заключен без определения того, что является предметом договора.
Предметом договора о возмездном оказании медицинских услуг является осуществление определенного действия услугодателя по оказанию услуги и, соответственно, исполнение обязательств услугополучателя по выполнению указаний медработников и требований ЛПУ, связанных с оказанием услуги (лечением), и уплате за него установленной денежной суммы.
Отдельным предметом договора могут быть и действия, направленные только на обследование, определение диагноза и выработку рекомендаций для пациента.
Так часто упоминаемые, к примеру, зубные протезы не могут выступать по договору о возмездном оказании медицинской (стоматологической) услуги как результат выполненных работ.
Во-первых, нематериальная услуга не может иметь материального результата (даже промежуточного).
Во-вторых, изготовление протеза не является предметом договора оказания медицинских (стоматологических) услуг.
В соответствии с квалифицирующими признаками договора и смыслом оказания медицинской (стоматологической) помощи (услуги) зубной протез, ортодонтический аппарат и т.д., применяющиеся при ортопедическом лечении пациента, должны восприниматься и пониматься как “лечебный аппарат”, который равнозначен определению “лечебное средство, которое в определенной дозе и последовательности или сочетанности, введено в больной организм” <4> с целью определенного воздействия в течение какого-то времени для восстановления здоровья пациента.
В правовом смысле, протез ничем не отличается от ватного шарика, сделанного врачом в кабинете для аппликации лекарства.
После получения (или недостижения) определенного эффекта он может быть удален, заменен другим и т.д. Иногда это осуществляется вне зависимости от внешнего вида и состояния лечебного средства (аппарата), а по рекомендации врача в зависимости от изменений необходимого воздействия на организм пациента в данный момент (период).
Но если предметом договора было изготовление протеза, то это будет договором бытового подряда, со всеми требуемыми атрибутами для этого договора: предмет договора – изготовление протеза по заданию гражданина (либо – чертежи, либо – техническое задание), оговорены сроки, условия, материал, гарантия, правила пользования (инструкции), подписана смета на изготовление протеза, распределены риски и, как подтверждение исполнения обязательства, акт сдачи-приемки и т.д.
Особенностью этого вида договора (договора подряда) будет то, что все эти работы могут выполняться так же, как и медицинская помощь (услуга), в стенах ЛПУ и врачом. Тем не менее, по своим квалифицирующим признакам это будет договор подряда. Отношения, возникающие из него, регулируются другими специальными нормативными актами, в том числе и Законом РФ “О защите прав потребителей”. Это та самая ситуация, когда ЛПУ обязано руководствоваться Законом РФ “О правах потребителей” и давать гарантию, определять постатейную смету, выполнять работу из материала заказчика по его требованию, нести риски и т.д.
Если предметом договора является передача протеза в собственность гражданина, а гражданин обязуется принять этот протез и уплатить за него денежную сумму (цену), то такой договор будет называться договором купли-продажи и протез будет товаром, поскольку полностью отвечает понятию “товар” – вещь, не изъятая из товарооборота и реализуемая по договору купли-продажи. Такая ситуация выглядит сегодня неправдоподобно, но люди старшего поколения еще помнят послевоенные годы и факты реализации полных съемных протезов на городском рынке с лотка.
Договор купли-продажи, соответственно, относится к иному виду договоров. Он также отличен по взаимным обязательствам и правовым последствиям и его нарушений и тоже регулируется специальными нормативными актами, относящимися только к этому виду договоров.
Следовательно, последние два вида договоров не будут договорами возмездного оказания медицинских услуг.
Достаточно часто при решении “медицинских” дел суду необходимо определить качество оказания медицинской (стоматологической) услуги с точки зрения права и определить, было ли надлежащим выполнение взятых на себя обязательств медицинской организацией или частнопрактикующим врачом.
При рассмотрении вопроса о качестве оказания медицинской (стоматологической) услуги в российском праве нужно руководствоваться тем, что:
во-первых, стоматологическая помощь – это часть медицинской помощи и входит в понятие “медицинская помощь”. Рассматривая категорию “стоматологическая помощь (услуга)”, мы имеем в виду медицинскую помощь (услуга), хотя речь идет только об одной из ее частей (видов, разделов), и в правовом смысле требующей абсолютно тех же норм правоприменения, для регулирования отношения между сторонами;
во-вторых – услуги в ГК РФ выделены в отдельный объект правового регулирования и противопоставляются “работам”, “имуществу”, “товарам” (п. 1 ст. 2 ГК РФ), а также “финансовым средствам” (п. 3. ст. 1 ГК РФ) и к ним применяется специальный правовой режим;
в-третьих – медицинские (тем более стоматологические) услуги не выделены в особый договор из специального правового режима договора возмездного оказания услуг.
Рассмотрение договора возмездного оказания стоматологической услуги как смешанного договора, имеющего результат (эффект), и попытки применить нормы права, связанные с вышеназванным результатом (эффектом), фактически или исключают стоматологическую помощь из медицинской помощи, или противоречат п. 2 ст. 779 ГК РФ о принадлежности отношений, возникающих при оказании медицинской помощи, к правовому режиму возмездного оказания услуг.
Особенностями договора по возмездному оказанию услуг, с точки зрения права, являются:
– предмет договора – действия и, соответственно, отсутствие материального результата (даже если мы его подменим словом “эффект”);
– распределение рисков: риск недостижения результата лежит на заказчике;
– отличные от других договоров взаимные обязательства и ответственность сторон.
Следовательно, при рассмотрении вопроса о качестве оказания медицинской (стоматологической) услуги в гражданском праве РФ рассматривается качество оказания (т.е. только действий ЛПУ) медицинской (стоматологической) услуги, а не “эффект” от медицинской (стоматологической) услуги. Соответствие действий ЛПУ определенным стандартам, нормам, правилам и служит (с юридической точки зрения) определением качества оказываемых услуг.
По этой причине при решении вопроса о качестве оказания медицинской (стоматологической) помощи (услуги) нет необходимости в дополнительной медицинской экспертизе качества оказания стоматологической помощи.
Медицинская экспертиза оперирует категорией качества не правовой, а своей специфической, в которой присутствует понятие результата, эффекта помощи. Именно от результата (эффекта) и зависит успех или неудача в медицине при лечении больного. Результат может даже фиксироваться в виде различных объективных параметров организма или субъективных ощущений.
Это же является причиной отсутствия в праве такого понятия, как врачебная ошибка. Врачебная ошибка, являясь медицинским термином, предполагает существование результата, эффекта лечения. Соответственно, дает возможность медицинскому работнику сделать медицинский анализ, выводов.
Но медицинское понимание качества оказания медицинской (стоматологической) услуги неприменимо в праве, что подтверждает и вышеупомянутое Информационное письмо ВАС РФ N 48 от 29 сентября 1999 года, хотя относится оно к другому виду нематериальных услуг – адвокатским: нельзя в договоре на возмездное оказание услуг ориентироваться на результат. Услуга в этом случае, с точки зрения права, – это действия.
Медицинская, экономическая, лингвистическая и т.д. стороны понятия категории качества оказания данного вида услуг не должны рассматриваться в контексте данных отношений. Эти характеристики понятия могут и обязаны рассматривать медики, экономисты, филологи и др.
Стоимость, экономичность, выгодность для государства и пациента, дешевизна лечения, происхождение понятия, происхождение слов и т.д., к праву отношения не имеют.
Иначе мы приходим к тому, что по сути провозглашаем суд и судебный процесс как высшую форму признания и утверждения научных выводов, теорий, рекомендаций и обобщения опыта в медицине.
Что же касается объема оказанной медицинской (стоматологической) услуги: с медицинской стороны, то этот фактор влияет на “эффект”, результат лечения, но с юридической точки зрения – объем помощи, так же как и варианты вмешательств, определяет пациент добровольным информированным согласием на любое медицинское вмешательство, и в этом смысле объем услуги не зависит от желания услугодателя, а следовательно, с точки зрения права, не может выступать критерием качества оказания медицинской (стоматологической) услуги услугодателя.
———————————–
<1> Статья 150 ГК РФ.
<2> Солодков М.В., Полякова Т.Д., Овсянников Л.Н. Теоретические проблемы услуг и непроизводственной сферы при социализме. М., 1972. С. 133.
<3> Вестник Высшего Арбитражного Суда РФ. 1999 г. N 11. С. 81.
<4> Ортопедическая стоматология. Учебник /Под ред. В.Н.Копейкина М.: “Медицина”, 1988. С. 117.
Заведующий кафедрой медицинского права
ММА им. И.М.Сеченова,
член-корреспондент РАМН,
Заслуженный юрист России,
доктор медицинских наук, профессор
Ю.Д.СЕРГЕЕВ
Врач-стоматолог, ген. директор ЗАО
Б.В.КАТКО
Врач-стоматолог, директор ЗАО
Е.Г.КАШКО
