Долгалев Александр Александрович, председатель правления НП «Организация частной системы здравоохранения Ставропольского края»

Наличие в РФ частной системы здравоохранения пока ещё лишь декларировано в 14-й статье Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан. Практически же никакой системы не существует. Имеются лишь разрозненные субъекты частной медицинской практики, в лучшем случае, в некоторых регионах, объединённые в различные, практически безвластные, общественные объединения. И это закономерно, т.к. никакая система не может родиться на пустом месте, без должной законодательной базы, без длительной и кропотливой работы, возникновения объективной необходимости её возникновения.

На первом этапе некая категория медицинских работников выразила желания выйти из-под юрисдикции государственных органов управления здравоохранением. Изменившаяся политическая структура вполне допускала, если даже не приветствовала эти шаги. Таким образом, шёл период количественного накопления субъектов предпринимательской деятельности в медицине.

Затем у предпринимателей появилось осознание того, что соблюдение всех требований и условий к медицинской деятельности требуют не только профессиональных знаний и умений, но и знаний в разделах медицинского права, организации здравоохранения, навыков соблюдения санитарно-эпидемиологических режимов, т.е. всего того, что в государственной системе исполняют специальные отделы или ответственные лица. Теперь же все эти виды работ упали на плечи одного предпринимателя.

Возникла острая необходимость каких-либо структур, владеющих соответствующей информацией и способных оказывать консультативные услуги по острым вопросам предпринимательской деятельности.  В этот период стали появляться Ассоциации частной медицины. Надо отдать должное  ОО «Первая общероссийская ассоциация врачей частной практики», которая стала пионером в объединении врачей частной системы здравоохранения, став прообразом единой системы.

Но с течением времени стала ощущаться острая нехватка законодательной базы для функционирования полноценной системы частного здравоохранения. Ассоциации не имели каких-либо полномочий на осуществление контроля за действиями своих членов, законодательно закреплённой возможности представления их интересов в различных структурах. Поэтому на смену ассоциациям пришли Некоммерческие партнёрства, где полномочий было уже несколько больше, а ответственность членов партнёрств выросла.

Но этого оказалось явно недостаточно. Государство, проводя политику поддержки развития малого и среднего предпринимательства, тоже ощутило это. И в декабре 2007 году был принят Федеральный закон № 315 «О саморегулируемых организациях».

Саморегулируемые организации – это совершенно новый тип общественных объединений, наделённый уже целым рядом государственных функций. Внутри такой организации уже существуют целый ряд правил и требований, обязательных для исполнения членами.  У самой организации возникают право контроля за исполнением этих требований, с принятием административных мер к нарушителям.

Право разработки стандартов деятельности, аттестация своих членов на квалификационные категории, аккредитация членов организации, защита их профессиональных и имущественных интересов – всё это делает такие организации притягательными для участников рынка медицинских услуг.

Но есть существенный момент, который делает такие организации жизненно необходимыми для становления частной системы здравоохранения. Это вопросы безопасности пациентов, их защищённости.

Прежде всего, это конечно, контроль за соблюдением стандартов в деятельности члена организации. Ежедневная, кропотливая работа, которая, безусловно, принесёт свои плоды. Но у саморегулирумых организаций имеется ещё механизм защиты пациентов – страхование профессиональной ответственности медицинских работников. Эта норма детально прописана в Законе №315 «О саморегулируемых организациях».

Более того. При незначительных законодательных поправках в законодательство об обязательном медицинском страховании, члены саморегулируемых организаций могут стать участниками этой системы и активно участвовать в реализации государственных гарантий по охране здоровья граждан РФ. Коллективная ответственность, появляющаяся при создании объединений такого типа позволит Фондам обязательного медицинского страхования без опаски заключать с ними соответствующие договора.

При реализации этого этапа в Российской федерации возникнет стройная система национального здравоохранения, в которой все три её ветви будут работать по одним правилам и решать единые задачи. При этом функции координатора всей этой системы остаются за Министерством здравоохранения и социального развития, что и декларируется сегодня пунктом 16 статьи 5 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан.

По нашему мнению, именно так должна выглядеть основа концепции  реформирования системы здравоохранения в РФ.

Что же необходимо сделать, что бы вся эта система заработала? 

Оказывается совсем немного. Законодательная база уже существует, хотя и требует небольшой коррекции.

1.                       Необходимо во всех регионах РФ создать условия для организации некоммерческих партнёрств, объединяющих субъекты  частной медицины.

2.                       Запустить механизм реализации Федерального закона № 315 «О саморегулируемых организациях». Для этого необходимо на Правительственном уровне определить орган, регистрирующий данные объединения и ведущий соответствующий реестр.

3.                       Внести поправки в законодательство об обязательном медицинском страховании об участии в системе ОМС и ДМС субъектов частной медицины – членов саморегулируемых организаций.

4.                       Ввести в действие пункт 2 статьи 5 Федерального закона № 315, в котором  сказано, что «могут быть предусмотрены случаи обязательного членства субъектов предпринимательской или профессиональной деятельности». Нам кажется, что субъекты частной медицинской деятельности, осуществляющие социально значимый и несущий определённые риски для здоровья и жизни населения, напрямую подходят под действие этого пункта. А так как количество саморегулируемых организаций в каждом регионе никто числом не ограничивает, то антимонопольное законодательство не должно усмотреть в этом нарушения прав предпринимателей, ибо они будут иметь возможность выбора организации, членом которой могут стать.

5.                       Создание Союза (Ассоциации) саморегулируемых организаций России, для полноценного диалога с органами власти на федеральном уровне, вплоть до Президента РФ, для решения вопросов законодательных инициатив, в соответствии с требованиями ФЗ №315.

Мы считаем, что реализация предложенного плана станет реальным шагом в создании полноценной системы Национального здравоохранения Российской Федерации.

Директор НП «Организация частной системы здравоохранения Ставропольского края»  Ананьченко Н.М.

май 2009 года

Социальные изменения, возникшие в стране в последние два десятилетия, привели к тому, что существующая система охраны здоровья жителей Российской Федерации уже не может удовлетворять потребности населения в медицинской помощи в необходимом объёме. Реализуемый Правительством национальный проект «Здоровье», безусловно, снизит некоторую напряжённость в первичном звене здравоохранения, даст возможность несколько улучшить ситуацию, но отсутствие системного подхода к проблеме, планомерного реформирования самой структуры существующего здравоохранения может свести на нет имеющиеся положительные тенденции. По сути, система частного здравоохранения осталась в стороне от реализации этого национального проекта. А ведь это самая развивающаяся ветвь медицины, которая может оказать существенную помощь в укреплении здоровья населения страны.

Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 года № 5487-1 декларируют наличие в стране трёх ветвей системы здравоохранения – государственную, муниципальную и частную. Но если с первыми двумя ветвями всё более-менее ясно, то назвать разрозненные субъекты частной медицинской деятельности системой – пока довольно трудно.

Очевидно, именно поэтому Президент страны Дмитрий Анатольевич Медведев неоднократно подчёркивал необходимость совершенствования частно-государственного партнёрства.

Казалось бы всё логично и предельно ясно. Государство заинтересовано в диалоге с бизнесом, а бизнес заинтересован в постоянном общении с законодателями и исполнительной властью. Дело за малым: с кем вести государству диалог? Прежде всего, это должен быть полномочный представитель определённой ветви бизнеса. Это должен быть представитель органа, имеющего возможность принимать решения, обязательные для субъектов этого бизнеса. Это должен быть представитель глубоко разбирающийся в проблемах своей отрасли, а так же не понаслышке знающий возможности и потенциал участников в своей области.

В здравоохранении на определённом этапе такую роль играли профессиональные Ассоциации. Но их возможности были крайне ограничены существующим законодательством. Более того, власть, как правило, просто игнорировала их существование, а там, где далеко смотрящие местные Правительства хотели действовать сообща, федеральное законодательство не позволяло им этого сделать.

Однако, прошло время и ситуация изменилась. Всё настойчивее сверху стали звучать требования о необходимости тесного взаимодействия малого и среднего предпринимательства и местных властей. Игнорировать это стало уже чревато последствиями. На смену Ассоциациям пришли Некоммерческие партнёрства, возможности которых стали несколько больше. Кроме того, партнёрства – это шаг к созданию саморегулируемых организаций.

И опять логика абсолютно ясна. Кто как не сами представители частной медицины региона знают  возможности каждого участника рынка медицинских услуг, его профессиональную подготовленность, его добросовестность и т.д. Кто как не саморегулируемые организации могут дать рекомендации на продление разрешения на медицинскую деятельность тому или иному частнопрактикующему врачу или частной медицинской организации, рекомендовать на присвоение (или присваивать) квалификационных категорий? Именно эти организации должны разрабатывать и неукоснительно следить за исполнением стандартов предпринимательской деятельности в частном здравоохранении  в своём регионе. Но почему же не работает эта логика? Почему не срабатывают механизмы частно-государственного партнёрства?

Давайте рассмотрим эту проблему с точки зрения чиновника. Чем выше ранг у чиновника, тем большими полномочиями он наделён. Полномочия высшего государственного деятеля столь огромны, что он рад поделиться частью из них. Но у низшего чиновничьего звена и полномочия не столь велики. Поэтому он принимает максимальные усилия, чтобы сохранить их за собой, никому не отдать ни  толики, т.к. полномочия эти и его значимость как представителя власти, так и возможность получить «кусочек масла к своему куску хлеба». Так возникает внутренний бюрократический конфликт. Все инициативы сверху о наделении целым рядом полномочий самих предпринимателей или их общественных представителей натыкаются на молчаливое, но упорное сопротивление чиновничьего аппарата внизу. Именно поэтому буксуют все прогрессивные, столь нужные предпринимательскому сообществу законодательные инициативы. Т.е. частно-государственное партнёрство не работает.

Ярким примером этого является Федеральный закон №315 «О саморегулируемых организациях». Уже более двух лет этот давно ожидаемый законодательный акт в разделе медицины бездействует. Создаётся впечатление, что кому-то из чиновников от медицины создание полноценной системы частного здравоохранения явно не по душе.  Поэтому, сегодня стало совершенно ясно, что если мы, представители предпринимательского сообщества в медицине не предпримем серьёзные шаги в раскачивании этой ситуации, мы никогда не станем полноправной ветвью национального здравоохранения.

Главной целью всех наших действий, по нашему мнению должно стать создание в России саморегулируемой системы частного здравоохранения, как самодостаточной и равноправной ветви Национального здравоохранения.

Как один из путей, мы предлагаем создать объединение «Организация частной системы здравоохранения Российской Федерации». В какой форме будет это объединение, давайте решим сообща. Это может быть, Союз, Ассоциация или Партнёрство. Эта организация, по нашему мнению, должна объединять региональные медицинские объединения, ставить перед собой преимущественно политические цели, отказаться от каких-либо взносов и иметь представителей во всех общественных Советах при властных структурах.

Возглавлять эту структуру должен избранный Президент «Организации частной системы здравоохранения Российской Федерации», а в правление входить представители всех Федеральных округов, возможно на правах вице-президентов.

По нашим данным уже на сегодняшний день в такую организацию готовы вступить, как минимум, 6 регионов России.

В случае законодательного включения механизма саморегулирования в здравоохранении, эта структура безболезненно реорганизуется в Союз медицинских саморегулируемых организаций РФ.

Без всякого сомнения, задачи такого объединения далеко не исчерпываются созданием механизмов влияния на властные структуры, участием в законотворчестве в своём разделе предпринимательства. Это ещё и воспитание ответственности членов сообщества перед пациентом, перед обществом. Привитие каждому участнику рынка медицинских услуг осознанного исполнения всех требований Закона,  соблюдения им всех правил и технологий в своей работе, исполнения стандартов предпринимательской деятельности.

Нам представляется, что это может быть достигнуто подписанием каждым разработанного этического кодекса члена саморегулируемой организации и безусловного следования ему.

Но и этого мало. Саморегулируемые организации не достигнут своей цели, а Государство не сможет получить полноценную структуру гарантированного качественного медицинского обслуживания, если все субъекты частной медицины не станут членами таких сообществ. Все 100%.  Закон «О саморегулируемых организациях» предусматривает такую возможность и её надо использовать. Т.е., хочешь заниматься частной медицинской практикой – стань членом одной из саморегулируемх организаций. В таком режиме существуют подавляющее число систем здравоохранения в мире.

Реформа системы здравоохранения, о которой так много говорят в последние годы, должна начинаться с чётко определённых понятий о структуре этой системы, где все ветви её должны быть равноправны и пользоваться едиными правилами и законами.

5 мая 2009 года Федеральная антимонопольная служба (ФАС России) после обращения частных клиник возбудила дело по признакам нарушения части 3 статьи 11 закона «О защите конкуренции» (запрет на координацию экономической деятельности хозяйствующих субъектов) в отношении Союза страховщиков Санкт-Петербурга и Северо-Запада.
Напомним, что в марте с.г. Союз страховщиков обратился с просьбой к ведущим клиникам города не повышать цены на медицинские услуги для страховых компаний, в условиях падения рынка ДМС. Представители частной медицины ответили на этот призыв жалобой на действия Союза страховщиков Санкт-Петербурга и Северо-Запада в ФАС России.  «Ассоциация клиник Санкт-Петербурга» давно сотрудничает с ФАС и ее представители входят в специально созданный экспертный совет по здравоохранению.  Признаки нарушения антимонопольного законодательства «СС СПб и СЗ» усматриваются в координации деятельности хозяйствующих субъектов — медицинских учреждений г.Санкт-Петербурга. Координация деятельности медицинских учреждений со стороны «СС СПб и СЗ» может привести к установлению или поддержанию цен (тарифов), скидок, надбавок (доплат), наценок.
«Союз страховщиков Санкт-Петербурга и Северо-Запада пытался воздействовать на медицинские учреждения, работающие на рынке дополнительного медицинского страхования Санкт-Петербурга, призывая их зафиксировать цены на медицинские услуги под угрозой «…перенаправления потоков застрахованных в другие медицинские учреждения…», – пояснил начальник управления по борьбе с картелями ФАС России Александр Кинёв.

Комментарии по данному вопросу исполнительного директора НП «Единая медицина» Сергея Ануфриева: «Сам факт подачи частными клиниками жалобы в ФАС свидетельствует о слабой профессиональной квалификации менеджеров этих частных клиник, не понимающих основ рыночного здравоохранения. Они рубят сук, на котором сидят. Ради чего? Складывается впечатление, что только ради PR–эффекта. Как еще можно объяснить утверждения директоров клиник о том, что их возмутила угроза страховщиков перенаправить потоки пациентов в другие клиники в случае повышения цен. В то время как в законе «О медицинском страховании», в статье 15 указано, что  страховая медицинская организация имеет право: “свободно выбирать медицинские учреждения для оказания медицинской помощи и услуг по договорам медицинского страхования, а также принимать участие в определении тарифов на медицинские услуги. Закон четко указывает на то, что тарифы на медицинские и иные услуги при добровольном медицинском страховании устанавливаются по соглашению между страховой медицинской организацией и предприятием, организацией, учреждением или лицом, предоставляющим эти услуги”.

Страховые компании – оптовые покупатели медицинских услуг и их «доля» в разных клиниках 10-40% всех пациентов. Сейчас на фоне финансового кризиса происходит падение сборов по ДМС (по некоторым оценкам на 30-45%). Девальвация рубля, рост заболеваемости, – все внесло свою лепту в рост выплат за оказанные медицинские услуги. Так по официальным данным, число получателей больничных в РФ в январе-марте 2009 года удвоилось по сравнению с прошлым годом. При уменьшении числа работающих средняя продолжительность нахождения на больничном увеличилась с 12 дней в январе-марте 2008 года до 23 дней в среднем в первом квартале 2009 года, то есть почти вдвое.
Уже сейчас очевидно,  что уменьшение количества застрахованных по ДМС и снижение цены полиса приведет к тому, что все меньше пациентов будут направляться в частные клиники по полису ДМС, а все больше в платные отделения государственных учреждений.

Вместо эффективного партнерства со страховыми компаниями, которое принесло бы частным клиникам доход, руководители клиник предпочли конфликт, который приведет к снижению поступления финансовых средств в их предприятия. По данным проведенного автором исследования, пациент с полисом ДМС оставляет в клинике в среднем на 20% больше денег, чем пациент, проходящий лечение за наличный расчет. Эти данные – лучшее доказательство финансовой выгоды работы со страховщиками. Кроме того, в условиях неизбежного роста цен, полис ДМС позволяет сделать доступными дорогие услуги частных клиник.

Уже существуют апробированные эффективные механизмы взаимовыгодного сотрудничества страховых компаний и частных клиник, а также снижения издержек в медицинской клинике.  Надо только захотеть и уметь их внедрять, а не думать, что можно пережить кризис в одиночку. Я думаю сейчас владельцы и инвесторы многих частных клиник теперь будут более тщательно подбирать руководителей для своего бизнеса иначе будет один PR, а не доходы.

в продолжение темы:

Статья  «Клиники жалуются в ФАС на страховщиков, попросивших их не повышать цены на услуги»

Елена Зборовская, Ведомости (Санкт-Петербург), 07.05.09

ФАС возбудила дело по признакам нарушения ч. 3 ст. 11 закона «О защите конкуренции» (запрет на координацию экономической деятельности хозяйствующих субъектов) в отношении Союза страховщиков Санкт-Петербурга и Северо-Запада. В марте союз разослал нескольким десяткам медицинских учреждений, работающих на рынке ДМС, письма с просьбой до конца года зафиксировать цены на услуги, в противном случае он грозил перенаправить застрахованных в другие клиники. Дело возбуждено по заявкам двух клиник, заявления продолжают поступать, сказал начальник управления по борьбе с картелями ФАС России Александр Кинёв. Письмо подписали 32 страховщика.

При растущих ценах на медицинские услуги выплаты увеличиваются на 20-30%, что ложится на плечи клиентов, говорит гендиректор группы АСК Лев Панеях. Такие дорогие полисы невозможно продать, сетует он. Компания берет премию с клиента один раз и не меняет ее, а клиники повышают цены несколько раз в год, объясняет президент Союза страховщиков Евгений Дубенский. По его словам, с 2006 г. рынок ДМС рос ежегодно на 20-30%, а в I квартале объем сборов сократился на 18-20% по сравнению с тем же периодом 2008 г.