Интервью  Ануфриева Сергея Анатольевича, доцента кафедры семейной медицины, руководителя интернет-портала «Частная медицина для профессионалов –ANOUFRIEV.RU», исполнительного директора Ассоциации клиник СПб журналу «Эксперт Северо-Запад» (полная версия). Февраль 2009 года. См. также статью “Неравный бой. Частные клиники в условиях кризиса”.

Журнал «Экперт С-З»

Сергей Анатольевич, опишите ситуацию в которых работают частные медклиники сейчас. Петербургские государственные ЛПУ увеличивают перечень и объем платных услуг, то есть, конкуренция ужесточается?

С.Ануфриев. В последнее время общественность широко обсуждает тему оказания платных медицинских услуг в государственных учреждениях. Мы слышим полярные и эмоциональные мнения, которые все больше отдаляют нас от осмысления главного вопроса: почему платных услуг с каждым годом становится все больше, а очереди за бесплатной помощью все длиннее? Для современной России на фоне сложной демографической ситуации вымирания населения и высокой смертности трудоспособного поколения, это – вопрос национальной безопасности страны. В этой связи вышедшая из-под контроля коммерциализация государственных ЛПУ стала важным фактором стагнации любых реформ здравоохранения, уменьшения доли бесплатных, гарантированных государством услуг, и, следовательно, ухудшения качества медицинской помощи.

Не случайно по вопросу оказания платных услуг в государственных учреждениях  в Ижевске в ноябре 2008 г. Президент России Д.А.Медведев  высказался однозначно: в государственных учреждениях  не должны оказывать медицинскую помощь платно. Несмотря на столь категоричное заявление первого лица государства, проблема остается, при этом пути ее решения не отражены в проекте концепции развития здравоохранения до 2020 года, равно как и вопросы развития частной медицины.

Медицинское сообщество по сути своей очень консервативно, сопротивляется инновациям и крайне неохотно принимает любые изменения. В том числе в отношении платных услуг. Сегодня руководители органов управления здравоохранением, главные врачи государственных учреждений, медицинский персонал не заинтересованы в изменении сложившейся ситуации и не спешат отказываться от оказания платных услуг, гарантирующих им хорошие материальные поступления. При этом их главная задача – улучшение здоровья населения – нередко отходит на второй план.

Сейчас, на фоне волны критических замечаний по вопросам оказания платных услуг в Гос. Учреждениях и усиления финансового кризиса, в хорошо оснащенных гос. ЛПУ стал нарастать перечень и объем платных услуг, но «теневых», т.е. с оплатой в карман!

Кроме того пациенты, понимают,  что оплата в карман обычно меньше официальных платежей и они готовы идти на потерю своих прав (т.е обслуживаться без официального договора) чтобы сэкономить.

В условиях финансового кризиса резко снизились зарплаты у большинства  менеджеров и специалистов, снижается кол-во и стоимость страховок по ДМС. Все это естественно приводит к оттоку пациентов из частных клиник. А пациенты уже ищут, где подешевле можно пройти лечение. И здесь теневая оплата при лечении в гос. Учреждении – вне конкуренции. Фактически самая низкая цена на медицинские услуги может быть достигнута путем торга с врачом, работающим в гос. ЛПУ.

Журнал «Экперт С-З»

Народ беднеет, следовательно, лечиться станет меньше?

С.Ануфриев. Меньше будут оказываться в частных клиниках такие услуги, получение которых можно отложить, будет возникать так называемый отложенный спрос.  Пациенты будут откладывать лечение хронических заболеваний  и состояний (особенно если это дорогостоящее лечение) до лучших времен. Например, в стоматологии уменьшиться кол-во таких услуг как установка брекета у взрослых, протезирование зубов, установка  имплантатов.

Кроме того уже сейчас виден 30% рост стоимости лекарств. Многие пациенты перейдут на более дешевые и менее эффективные аналоги или перестанут их регулярно принимать.

Это приведет к тому, что пациенты чаще будут попадать в государственные больницы (частные клиники не работают по скорой помощи, кроме клиники «Медем») с острыми состояниями, обострениями хронических заболеваний.

Будет нарастать самолечение.

Журнал «Экперт С-З»

 Цены в государственных ЛПУ увеличиваются, а какая ситуация в частных клиниках?

С.Ануфриев. Цены в частных клиниках рассчитываются с учетом себестоимости. Сейчас за счет роста стоимости импортных расходных материалов и лекарств, требований врачей индексировать зарплату – будет расти и цена на услуги частных клиник.

В государственных ЛПУ могут быть любые манипуляции с ценой. Главное, за чем следит Комитет по здравоохранению, чтобы они не были ниже себестоимости. И в связи с тем, что у гос. ЛПУ не стоит вопрос возврата кредитов и оплаты труда мед. персонала (они и так получают бюджетом гарантированные зарплаты),  то может быть любой ценовой демпинг.

Журнал «Экперт С-З»

То есть, имеем следующее – конкуренция ужесточатся, цены растут, затраты на рекламу, как минимум, не растут. Правильно? Следовательно, возникает задача, как меньшими усилиями добиться лучших результатов от рекламы и продвижения. Правильно? Какие могут быть эффективные стратегии продвижения услуг в частной медицине?. Какие рекламные носители выходят на первый план. Какие ошибки случаются?

С.Ануфриев. Конкуренция за пациента ужесточается и это великое благо для наших пациентов. Не секрет, что в частной медицине много небольших медицинских центров в которых уровень менеджмента и качество лечения находятся на доисторическом уровне,  а глядя на их руководителей  и ведение бизнеса понимаешь, что возглавляемые ими клиники просто опасны для здоровья. Такие клиники сейчас будут сокращать свои издержки за счет многоразового использования дешевых расходных материалов, сокращения затрат на поддержание стерильности и эпидемиологического контроля, будут использовать труд малоквалифицированных молодых врачей и пр.

В эпоху потребительского ажиотажа частные клиники были переполнены. Им прощались огрехи сервиса и самое ужасное, что и огрехи качества. Сейчас же пациент стал другим, он уже как никогда будет долго выбирать к кому ему обратиться. И здесь на первый план выступает репутация, имидж, бренд врача, клиники.  Не надо много времени чтобы набрать в интернете ФИО врача и название мед. центра, чтобы узнать как там лечат. На сайте www.littleone.ru есть даже рейтинг врачей. Не надо много времени, чтобы обзвонить знакомых и получить рекомендации на того или иного врача.

Если говорить о выживании частной медицины то смогут сохраниться только те центры, которые имеют хорошую систему менеджмента и грамотных  понимающих особенности медицинского бизнеса управленцев. Для частной клиники важно все – понятная потребителю миссия и конкурентные, высочайшего качества услуги, адекватная цена и высокий уровень сервиса. За это пациенты готовы платить всегда. Но много ли таких центров нашем городе. Думаю все понимают, что их не более 7-10.

Кроме того в лучшей ситуации будут те частные клиники, которые будут работать в системе ОМС и предоставлять пациентам скидку (до 30% в ряде случаев) на размер тарифа ОМС. Сейчас в нашем городе 8 частных многопрофильных клиник  включены в систему ОМС, но не одна из них не работает в системе ОМС реально. Это лучший индикатор уровня  менеджмента в этих клиниках. Зачем они вступали в систему ОМС если в ней не работают – для многих экспертов это загадка.

Резюмируя можно сказать, что те частные клиники, которые строили свой бизнес на грамотной основе, будут все больше внимания уделять снижению издержек (от сокращения административного персонала до оптимизации работы), внедрять программы  повышения лояльности существующих клиентов, усиливать обучение врачей и администраторам в части сервисного обслуживания и технологии личных продаж, внедрять технологии со-платежей из государственных источников (бюджет, ОМС, родовые сертификаты, квоты на выскоспециализированную помощь и пр.).

Что касается каналов продвижения, то они будут все больше специализированными и направленными на определенный сегмент потребителей. От постеров и растяжек на улицах и маршрутках, от глянцевых обложек и заказных статей реклама будет сдвигаться к работе с базами данных пациентов и direct marketing, к интернет-коммуникациям и созданию коммьюнити как в оn-line так и в off-line, к генерации общественно значимых PR –идей и миссий, которые будут притягивать внимание и работать на репутацию.

К сожалению, частные клиники так долго жили в ситуации наплыва большого кол-ва пациентов, что у них просто атрофировалась борьба за клиента и отсутствует опыт эффективной маркетинговой рекламной деятельности.

Елена Владимирова, «Эксперт Северо-Запад» №7 (405)/23 февраля 2009

Частным медицинским центрам придется научиться бороться за пациентов в новых условиях – сокращения платежеспособного спроса и ценового демпинга со стороны государственных клиник

В эпоху потребительского ажиотажа частные клиники Санкт-Петербурга были переполнены. Им прощались огрехи сервиса и даже огрехи качества. Экономический кризис поставил частную медицину в совершенно новые условия: сокращение потенциального спроса совпало с ростом издержек и ужесточением конкуренции со стороны государственных лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ), предоставляющих платные услуги. Частным клиникам придется сосредоточиться на том, что в период растущего рынка казалось второстепенным, – на умении бороться за пациента, находясь в более сложных исходных условиях, чем конкуренты из государственного здравоохранения.

Тренд на понижение

Последние пять лет российский рынок платных медицинских услуг развивался бодрыми темпами: по данным Discovery Research Group, ежегодно он расширялся в среднем на 25−27%. В прошлом году объем рынка, по оценкам экспертов, достиг 320−360 млрд рублей (без учета теневых услуг). На долю Санкт-Петербурга оценочно приходится 10−15% этой суммы.

Прогнозы специалистов на текущий год довольно противоречивы. К примеру, аналитики московской консалтинговой компании Synopsis утверждают, что темпы роста на рынке платных медицинских услуг не будут замедляться и к 2011 году его объем может достичь 450 млрд рублей. Оптимистичные ожидания обосновывают тем, что, несмотря на рост рождаемости и остающуюся на высоком уровне заболеваемость россиян, в стране неуклонно сокращается количество государственных лечебных учреждений. В Synopsis ссылаются на данные Росстата, согласно которым количество больниц к концу 2007 года по сравнению с 2000−м уменьшилось на 36%, амбулаторно-поликлинических учреждений – на 10%, больничных коек – на 9%.

Однако другие эксперты настроены более скептично. По прогнозам Минздравсоцразвития, в ближайшие годы темпы роста рынка платных медицинских услуг сократятся до 12% в год. Причины очевидны. Прежде всего это неизбежное «проседание» рынка добровольного медицинского страхования, обеспечивающего от 10 до 50% клиентского потока ЛПУ, предоставляющим платные услуги. По оценкам страховых компаний, в 2009 году объем медицинского страхования сократится в лучшем случае на 10%, в худшем – на 30−40% (петербургские страховщики подтверждают, что тенденция уже обозначилась в первые месяцы года).

Кроме того, снижение доходов среднего класса также приведет к оттоку пациентов ЛПУ, ранее лечившихся за наличные. «Меньше будут оказываться услуги, получение которых можно отложить, возникнет так называемый отложенный спрос. Пациенты до лучших времен откажутся от лечения хронических заболеваний и состояний (особенно – от дорогостоящего). Например, в стоматологии уменьшится спрос на установку брекета у взрослых, протезирование зубов, установку имплантатов», – полагает исполнительный директор Ассоциации клиник Санкт-Петербурга Сергей Ануфриев.

Наиболее болезненным сокращение рынка может оказаться для частных клиник, и в первую очередь – узкопрофильных (таковых в Петербурге большинство). «Основные сложности возникнут у узкоспециализированных медицинских центров, ориентированных, например, на косметологию, пластическую хирургию, то есть решающих не первоочередные проблемы. Если говорить конкретно о нас, то число пациентов пока осталось практически неизменным, а вот их платежеспособность все же уменьшилась», – поясняет генеральный директор корпорации On Clinic International Алекс Львовский.

Без альтернативы

Частные медцентры, в отличие от государственных и муниципальных лечебных учреждений, не имеют альтернативных каналов финансирования – оплаты оказанных услуг в рамках системы ОМС и госпрограмм. Несмотря на то что тарифы обязательного медицинского страхования в основном ниже себестоимости медицинской манипуляции, реальная работа частных клиник в системе ОМС позволила бы им предоставлять пациентам скидки (в ряде случаев – до 30%) и повысить тем самым свои шансы на победу в условиях обострившейся ценовой конкуренции. Но хотя несколько петербургских частных медцентров в суде отстояли законное право быть включенными в систему ОМС, на деле этот инструмент снижения цены без потери рентабельности практически не работает. «Сейчас в нашем городе восемь частных многопрофильных клиник включены в систему ОМС, но ни одна из них не работает в системе обязательного страхования реально. Зачем они вступали в систему ОМС, если в ней не работают, – для многих экспертов загадка. Это лучший индикатор уровня менеджмента в этих клиниках», – отмечает Сергей Ануфриев.

Другой источник притока средств – финансируемые за счет федерального бюджета квоты на оказание высокотехнологичной медицинской помощи – недоступен для частной медицины даже де-юре. «Несмотря на неоднократные обращения мои и моих коллег в Минздрав, частные медцентры не включены в перечень ЛПУ, участвующих в федеральной программе оказания высокотехнологичной помощи. Но партнерство могло оказаться взаимовыгодным. Знаю, что стентирование коронарных сосудов по квоте оплачивается государством в размере 214 тыс. рублей. Мы могли бы без снижения качества уложиться в 150 тыс. Кроме того, мы можем оперировать „авансом“, получая компенсацию по факту оказанной услуги. Государственные клиники, в отличие от нас, сильно привязаны к ритмичности поступления бюджетных средств для закупки дорогих расходных материалов. Сумеет ли государство в условиях кризиса сохранить ритмичность финансирования федеральной программы – большой вопрос», – рассказывает генеральный директор «КардиоКлиники» Надежда Алексеева.

Государственные ЛПУ, имеющие исключительное право на предоставление пациентам бесплатных услуг, являются активными игроками также на поле платной медицины. Как показали проверки, проведенные в прошлом году Росздравнадзором по всей стране, доля платных услуг в госклиниках давно превысила законные 15%, а в нескольких московских специализированных центрах, оказывающих высокотехнологичные услуги, достигала 70%. В конце 2008 года Федеральная антимонопольная служба сообщила о намерении законодательно закрепить запрет государственным ЛПУ лечить население за деньги. Но вряд ли инициатива будет быстро воплощена в жизнь: ни сами ЛПУ, ни местные власти в этом не заинтересованы. Так, на декабрьской пресс-конференции заместителя председателя Комитета по здравоохранению Фарит Кадыров обозначил позицию правительства Петербурга, заявив о преждевременности такого шага. «Закон о гарантированной медицинской помощи должен быть обеспечен реальным объемом финансирования. Пока этого нет, объем платных услуг в государственных учреждениях будет оставаться существенным», – заключил Кадыров.

Ценовые игры

Можно предположить, что вновь возрастет значение ценового фактора, но воспользоваться этой новой особенностью рынка в полной мере смогут только государственные ЛПУ, в которых, по замечанию экспертов, «подход к формированию цен более свободный». Главное, за чем следит петербургский Комитет по здравоохранению, чтобы цены не оказались ниже себестоимости услуги. Так как для государственных ЛПУ не стоит вопрос о возврате привлеченных кредитов и оплате труда медицинского персонала, который получает гарантированную зарплату из бюджета соответствующего уровня, то можно ожидать любого ценового демпинга.

Цены в частных клиниках рассчитываются с учетом реальной себестоимости, включающей многие затраты, значительно превышающие расходы государственных ЛПУ, – арендную плату, амортизационные отчисления, обслуживание кредитов и т.д. Никаких предпосылок для их снижения нет (исключение – люксовый сегмент, где действуют свои законы ценообразования). «Доля стоимости импортных препаратов и материалов в цене операций, осуществляемых нашей клиникой, может превышать 50%. Учитывая девальвацию рубля, повышение рублевых цен на наши услуги неизбежно. К тому же многие поставщики ведут себя очень жестко – повышают цены превентивно, опережая рост курса евро, и требуют предоплату», – рассказывает главный врач Клиники им. Н.И. Пирогова Сергей Сингаевский.

Впрочем, клиники, работающие в менее технологичных областях (амбулаторный прием врачей общего профиля и специалистов), могут себе позволить несколько затормозить рост цен. «Мы не меняем ценовую политику – пересматриваем цены раз в год, оставаясь на среднем для рынка уровне. В отношениях со страховыми компаниями также проводим прежнюю политику – цены не повышаем, а старым партнерам, обеспечивающим стабильный приток клиентов, продолжаем предоставлять существенные скидки. Ведь пациенты с полисами ДМС составляют более половины нашей клиентской базы», – рассказывает коммерческий директор клиники «XXI век» Ольга Богданова.

Впрочем, явные двойные стандарты не устраивали частные медицинские центры и раньше, а ужесточение экономических условий, вероятнее всего, заставит их усилить борьбу за изменение статус-кво. «Частные клиники будут стремиться получить государственную поддержку через реализацию Закона о поддержке малого и среднего предпринимательства, а также через лоббирование изменений законодательства и нормативов по выравниванию условий хозяйственной и собственно медицинской деятельности для субъектов всех форм собственности – государственной, муниципальной и частной», – прогнозирует Алекс Львовский.

Регенерация навыка

По словам Сингаевского, в нынешней ситуации следует ставить перед собой реальные цели – не расширять клиентскую базу, а сохранить ее на прежнем уровне, уповая на свои конкурентные преимущества. Это выгодно отличающийся от госклиник сервис, стабильное качество лечения, нетривиальная специализация (в данном случае фишкой является эндовидеохирургия), а также индивидуальный подход к пациенту. Но, к сожалению, это зачастую неизвестно потенциальным клиентам.

«Мы делаем кардиологические операции круглосуточно семь дней в неделю. То есть готовы оказать помощь в первые несколько часов после инфаркта миокарда, что очень важно для благоприятного исхода. Но «скорая» везет пациента в государственную клинику, где эти важные часы упускают. Он к нам попадает уже после операции, на реабилитацию, и сожалеет, что не знал о нас раньше», – рассказывает Надежда Алексеева.

В последние годы рекламная активность субъектов рынка платных медицинских услуг, судя по данным маркетингового агентства, росла. Но виновниками этого были медцентры, работающие на высококонкурентных рынках – в стоматологии, гинекологии, урологии, пластической хирургии. Либо – игроки высокого ценового сегмента. Многопрофильные и специализированные клиники из среднего ценового сегмента и без того чувствовали себя неплохо. «Частные клиники так долго жили в ситуации наплыва большого количества пациентов, что у них просто атрофировался навык борьбы за клиента и отсутствует опыт эффективной маркетинговой рекламной деятельности», – комментирует Сергей Ануфриев.

Теперь, оказавшись в ситуации снижения покупательной способности населения, ценового демпинга со стороны государственных ЛПУ и теневого рынка, а также сокращения и без того небогатых рекламных бюджетов в соответствии с антикризисными программами, частные клиники будут вынуждены учиться более виртуозному продвижению своих услуг. Однако среди опрошенных по-прежнему распространено мнение, что «сарафанное радио – лучшая реклама». Только в «КардиоКлинике» смогли рассказать, что с началом кризиса стали более интенсивно использовать апробированный ранее метод продвижения – дни открытых дверей, на которые приглашаются врачи-кардиологи.

Движение в сторону точечной рекламы неизбежно. От постеров и растяжек на улицах и маршрутках, от глянцевых обложек и заказных статей реклама будет сдвигаться к работе с базами данных пациентов и direct marketing, к интернет-коммуникациям и созданию коммьюнити как в оnline, так и в offline, к генерации общественно значимых PR-идей и миссий, которые будут притягивать внимание и работать на репутацию.

Санкт-Петербург

Почему в России нет цивилизованной частной медицины.

Журнал “Компания”,  Инга Токманцева,  24.11.2008

Бесплатной медицины не бывает. Вопрос лишь в том, кто оплачивает врачебную помощь: государство, работодатель или сам пациент.В последние годы из-за низкого качества государственноймедицины быстро растет спрос на платные услуги. При этом на «черный нал» приходится чуть ли не 50% всех средств, которые пациенты расходуют на врачей.

 В советское время бесплатная медицина гарантировала всем некий средний уровень качества. Среди платных врачей официально частным порядком могли трудиться только дантисты. Еще в некоторых городах существовали так называемые хозрасчетные клиники, где за 1 – 2 рубля любой желающий мог получить консультацию профессоров и кандидатов наук от медицины. После распада СССР государство быстро утратило интерес к затратной социальной сфере, и бюджетное здравоохранение оказалось на грани выживания. Отрасли не помог и переход в начале 90-х годов на страховой принцип финансирования. Обязательное медицинское страхование (ОМС) остается страховым только по форме. По сути, фонды ОМС только распределяют бюджетные средства по поликлиникам и больницам. Деньги по крайне низким тарифам выплачиваются за принятого больного, то есть чем чаще люди ходят к врачам, тем это выгодней медучреждениям. Однако качество «бесплатной» медицины с каждым днем ухудшается, а средств на лекарства, питание, оборудование, зарплату врачам хватает не всегда.
Как только в стране наступил капитализм, стали появляться платные медицинские центры. В 1996 году в России вышло правительственное постановление «Об утверждении правил предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями», и госбольницы занялись коммерческой деятельностью. При этом ни врачи, ни администрация госклиник не получили новой мотивации для коренных изменений стандартов своей работы. В октябре прошлого года на I Всероссийском съезде муниципальных врачей сами делегаты признали работу здравоохранения (то есть свою) неудовлетворительной. Сейчас государство пытается разработать Концепцию здравоохранения до 2020 года, которая должна гарантировать населению доступность полноценной врачебной помощи. Один из ее принципов – взаимодействие государства и медицинского бизнеса, что позволит развить конкурентную среду в здравоохранении. Ставка на бизнес не случайна. Рост числа частных клиник в России – ответ на потребность общества в качественной медпомощи.
Черный вал
Определить истинный объем рынка платных медуслуг достаточно сложно. Согласно исследованию «Рестко холдинг», наши соотечественники в течение года расходуют на медицину от 320 млрд до 460 млрд рублей, с учетом услуг частных клиник, ДМС и платы врачам. Росстат в 2007 году оценил объем рынка платных мед-услуг в 167,5 млрд рублей, АФК «Система» – в $5,9 млрд (около 148 млрд рублей). По данным «Synopsis – маркетинг для медицины», в 2007 году общий оборот рынка медуслуг составил 393 млрд рублей. При этом 20% пришлось на теневой сектор – деньги, уплаченные в карман врачам госклиник в виде благодарности или «мимо кассы» опять же напрямую врачам в платных клиниках. Другие эксперты считают, что на «черный нал» приходится чуть ли не 50% всех средств, которые расходуют пациенты.
Получается, что население давно готово платить за медпомощь. Как полагают в «Synopsis – маркетинг для медицины», 24% жителей страны имеют возможность пользоваться платными медуслугами, а 37% пользуются ими в случае крайней необходимости. Наиболее перспективными потребителями считаются представители среднего класса. Среди жителей Москвы эксперты «Инвест-Проекта» в конце 2007 года к таковым относили людей с доходами 28 000 – 58 000 рублей в месяц на человека, которые составляют 20% населения города. Между тем медуслуги востребованы не только физическими лицами, но и предприятиями, которые оплачивают лечение своих сотрудников. По мнению экспертов «Synopsis – маркетинг для медицины», в целом по стране спрос на платные медуслуги пока остается неудовлетворенным. По оценкам «Финам», на Московский регион приходится 40 – 45% оборота рынка платной медицины, или около 65 – 75 млрд рублей. При этом даже в столице есть куда развернуться. Например, в течение года столичные платные гинекологи могут осуществлять около 7 млн приемов, а проводят только 5,7 млн.
Согласно данным Минздравсоцразвития, оборот отечественного рынка коммерческой медицины ежегодно увеличивается на 12%, а согласно Росстату – на 18%. Сами участники рынка оценивают прирост в 25 – 30%, но такие цифры, скорее всего, справедливы только для столицы. По сведениям Росстата, в 2006 году в нашей стране насчитывалось 4206 частных клиник и 13 583 государственных лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ). По российским законам платные услуги имеют право оказывать все типы лечебных учреждений: государственные, ведомственные госпитали и медсанчасти, представительства зарубежных медучреждений, частные отечественные клиники, частнопрактикующие врачи (индивидуальные предприниматели). По оценкам Business Vision, на долю частных приходится около 80 – 85% оборота рынка платных медицинских услуг.
Мимо кассы
Очень часто люди предпочитают обращаться за платными услугами в раскрученные федеральные центры, считается, что именно там сосредоточены лучшие специалисты. Между тем наличие платного обслуживания в госклиниках только провоцирует рост теневого сектора. «Если все равно придется платить, то какая разница – в кассу или лично врачу?» – считают многие пациенты и выбирают врача. Ситуация усугубляется грубыми недоработками системы ОМС, когда застрахованный в одном регионе человек не может по своему полису получить бесплатную помощь в больнице другого города. В Москве ситуация еще более острая: в лучшие клиники стекаются люди со всей страны, а сами жители столицы не могут попасть в центры по бесплатному полису без направления из районной поликлиники.
Пациенты платят в карман медработникам по нескольким причинам. Во-первых, имеет место вымогательство, возведенное в ранг нормы. Приходя в палату, больной узнает от своих соседей, сколько нужно дать медсестре за уколы, врачу за операцию и последующее лечение. Целенаправленная борьба с коррупцией в здравоохранении не ведется. Проверки в ЛПУ носят формальный характер, не помогают и «горячие линии», куда призывают пациентов звонить чиновники от здравоохранения. «Некоторые врачи городских больниц «присвоили» себе рабочее место в больнице и распоряжаются им в своих интересах», – говорит Олег Кузовлев, главный врач клинической больницы (КБ) № 83 Федерального медико-биологического агентства (ФМБА).
С другой стороны, многие пациенты сами с готовностью приплачивают врачам. За скромное вознаграждение можно избежать очередей в регистратуру за талоном и перед кабинетом, прийти на прием в удобное время, пройти обследование или сделать операцию сразу после назначения, а не через несколько месяцев. В стационаре положат в палату почище, светлую, с меньшим числом соседей… «Сейчас многие проблемы в ЛПУ создаются искусственно: отсутствие персонала, доступной и своевременной информации о возможности получить платную медуслугу. Во многих учреждениях внутренняя система построена для удобства персонала, а не пациента», – говорит Елена Емельяненко, директор компании «Synopsis – маркетинг для медицины».
Руководитель департамента здравоохранения Москвы Андрей Сельцовский признает факт поборов. Он неоднократно заявлял, что «мздоимство не оказывает особого влияния на качество и объем лечения» и призывал москвичей не платить врачам-вымогателям. «Всем нашим платным пациентам заводится карта, куда вносятся результаты исследований. Людям разъясняют, что по закону они могут вернуть 13% от суммы оплаты в виде вычета из подоходного налога, если предъявят в налоговую чек и договор на медуслуги. Однако многие пациенты, привыкшие торговаться по любому поводу, сразу пытаются договориться с врачом», – утверждает Олег Кузовлев. По его словам, из КБ № 83 ФМБА могут уволить врача, если будет доказан факт взятки.
Нередко излеченные больные в знак благодарности предлагают врачам деньги, другие вкладывают средства в оборудование и ремонт клиники. Как считают аналитики, создание благотворительных фондов при ЛПУ могло бы сделать систему более понятной. «Во многих федеральных и московских центрах сейчас стоит самое лучшее оборудование, врачи получают хорошую зарплату. Поступающему в приемный покой говорят, что никому платить не нужно. А человек все равно норовит подсунуть деньги врачам и медсестрам, – отмечает Елена Емельяненко. – Особенно часто такое происходит, когда приезжают из отдаленных регионов на сложные операции, по выделенным квотам. Бывает выгодно заплатить врачу, который организует послеоперационное обследование, и больному не придется еще раз приезжать, например, с Дальнего Востока». Ряд врачей используют средства, полученные от пациентов, не только для себя. «Во многих ситуациях успех операции зависит от слаженной работы команды врачей и среднего медперсонала. Вот хирургам и приходится доплачивать медсестрам», – продолжает Елена Емельяненко.
Многие врачи научились играть на готовности людей платить, навязывая пациенту платные услуги. «На некоторые виды якобы бесплатных услуг предлагается договор на оказание спонсорской помощи, то есть больной должен добровольно заполнить бланк такого договора и перевести деньги в качестве спонсорской помощи в размере, который укажет лечащий врач», – приводит пример Вячеслав Тетервяков, президент «Центра независимой защиты прав потребителей» на сайте «Комментарии.ру» после посещения одной из курских больниц. Нередки случаи, когда пациенту, официально оплатившему через кассу госбольницы операцию, например, анестезиолог намекает на необходимость доплатить – за качественный наркоз. Естественно, находящийся в стрессовом состоянии человек соглашается на любые условия.
Пока что чиновники не могут или не хотят придумать способа, который позволил бы направить вращающийся в госклиниках «черный нал» в развитие настоящей частной медицины.
Несовершенные частники
Олег Кузовлев признает, что в частных клиниках гораздо меньше дополнительных поборов, но там часть средств самой клиники выведена из-под налогов. «Ее бухгалтерия непрозрачна, в отличие от государственной, где, несмотря на громоздкость, есть четкое разделение по смете», – говорит он. Представители коммерческой медицины утверждают, что конкуренция между частными клиниками и платными услугами в государственных очень высока. Якобы госклиники занимаются демпингом, поскольку могут снижать цены за счет низких расходов на коммунальные платежи и отсутствие арендной платы. «Наши цены находятся на среднегородском уровне. Снизить их не можем, потому что услуги не окупятся, – рассказывает Олег Кузовлев. – Демпинг состоит в том, что часть пациентов платит деньги непосредственно врачу. Но такой подход вредит и государственным, и частным медучреждениям». По его словам, демпингуют мелкие частные «центрики», с одним-двумя кабинетами. «Прием гинеколога не может стоить 300 – 400 рублей. Даже его себестоимость выше этой суммы. Вывод только один – половину средств такая клиника не показывает в отчетах», – утверждает он. В большинстве клиник за прием гинеколога приходится платить от 800 рублей. Например, в «Пента-клиник» прием такого специалиста стоит 1100 рублей, в «Гута клиник» – 2500 рублей. Между тем разница в ценах объясняется позиционированием клиники, а не разницей в качестве лечения.
По словам участников рынка, цена на услуги формируется исходя из себестоимости аренды, расходов на энергоносители, расходные материалы, зарплаты персоналу. «Плюс анализ рынка в своем ценовом сегменте. Таким образом, конкуренция сдерживает цены», – поясняет Олег Мельников, директор «Гута-клиник». Очень высокие цены некоторых федеральных центров аналитики объясняют их уникальностью. «Лечить редкие заболевания умеют, как правило, в одном-двух центрах по всей стране. Там сконцентрированы редчайшие специалисты и оборудование. Конечно, они будут зарабатывать на этом, – говорит Елена Емельяненко. – Подобный опыт не тиражируется, поскольку для поддержания качества лечения врачам нужна практика, а обеспечить ее может только постоянный поток больных, которые стекаются в единичные ЛПУ». Фактически люди платят не за услугу, а за бренд. В итоге чем выше цены, тем больше соблазн договориться о цене лично с врачом.
Между тем частные медучреждения нередко очень ловко «раскручивают» клиента на анализы и исследования, чтобы получить с него больше денег. «Направляют человека на ненужное обследование, потом ставят несуществующий диагноз и могут даже сделать ненужную операцию, за которую больной отдаст последние деньги, – рассказывает Леонид Печатников, медицинский директор European Medical Centre (ЕМС). – К сожалению, граждане не знают, что существует протокол ведения больных и стандарты лечения, которые содержат перечень процедур при различных заболеваниях».
За кадром
«Частная медицина находится в сложном состоянии. Наше развитие ограничивает жесткий дефицит персонала, – отмечает Леонид Печатников. – Нацпроекты «Здоровье» и «Демография» разогревают рынок труда, поскольку не повышают требований к врачам и медсестрам». Печатников считает, что городская система здравоохранения конкурирует с платными клиниками по уровню зарплат. Например, в Москве зарплата участкового врача составляет 30 000 рублей, врача скорой помощи – 45 000, медсестры – 15 000. Как утверждают представители ведущих клиник коммерческой медицины, врачи там получают ненамного больше, чем в городских медучреждениях. В клиниках федерального подчинения тарифы не пересмотрены и составляют по 4000 – 6000 рублей. Но с 1 декабря они увеличены до 10 000 – 11 000 рублей для врача. Олег Кузовлев говорит, что в 2007 году платные услуги составили 25 – 28% годового бюджета КБ № 83 ФМБА. За счет платных услуг врачи и медсестры больницы получают соответственно 25 000 рублей и 15 000 рублей.
«В нашей больнице 28 отделений, современное оборудование. Врачи могут вести научную работу. Таких возможностей нет ни в одной частной клинике. Мы рассматриваем потенциал больницы как большое преимущество для привлечения высококвалифицированных кадров», – объясняет Олег Кузовлев. «Например, хирург, чтобы не потерять навыки, должен иметь постоянный поток пациентов, – поддерживает Елена Емельяненко. – Поэтому многие врачи не стремятся перейти в коммерческую медицину, а, например, только подрабатывают там». Кроме того, у медиков есть предубеждение против частных клиник. По закону «О трудовых пенсиях в Российской Федерации» сотрудникам частных клиник не засчитывают медицинский стаж, а только трудовой.
Фонд заработной платы в ЕМС составляет 40% оборота, в «Пента-клиник» – 45%. В КБ № 83 ФМБА на зарплату врачам идет 10 – 20% от стоимости услуги. В большинстве частных клиник практикуется премиальная система оплаты. Например, в «Гута-клиник» при начислении премии конкретному специалисту обычно учитывается около 20% от цены оказанных им услуг. Частники не могут много платить персоналу, поскольку вынуждены тратиться на аренду, закупку оборудования, повышение квалификации персонала. Между тем, если бы зарплаты врачей частных клиник были выше, то они, наверное, смогли бы привлечь больше специалистов. Проблема в том, что престиж врача в современной России находится на достаточно низком уровне. Авторитетом пользуются только известные специалисты. Главные претензии со стороны общества – низкая квалификация и безответственное отношение к своим обязанностям. На Западе престижность профессии подтверждают высокие доходы докторов, однако там на государственном уровне четко определены параметры ответственности врача перед пациентом. Каждая сторона с успехом отстаивает свои интересы через суд. В России взаимоотношения врача и пациента регулируются «Основами законодательства РФ по охране здоровья граждан». Но не приняты законы по правовой регламентации профессиональной деятельности врачей: «О правах врача», «О профессиональной медицинской деятельности», «О врачебной ошибке», «О профессиональной ответственности врачей», «О страховании профессионального риска медицинской деятельности», «О правах пациентов».
Проблема персонала кроется не только в морально-денежных вопросах. Как отмечает Леонид Печатников, поиск нового специалиста весьма затруднен, потому что параметры работы в госклиниках сильно отличаются от европейских. «Бывает, даже очень хороший доктор не сможет работать у нас, потому что не привык сам вести прием, делать УЗИ, проводить операцию, а затем вести больного после операции», – поясняет Печатников. В ЕМС половину штата составляют врачи-экспаты. «Я хотел пригласить на работу своего друга, первоклассного уролога-хирурга из городской больницы, – рассказывает главврач одной частной больницы. – Но пришлось взять француза, который прошел совсем другую школу. Он сам сидит на приеме, сам делает УЗИ, определяет показания к операции, оперирует и ведет больного после операции. Найти подобного специалиста в России невозможно. Мой друг, например, не умеет делать УЗИ. Говорит, что задача хирурга – только сделать операцию».
Поняли выгоду
Без связей в чиновничьей среде развить медицинский бизнес с нуля практически невозможно. Поэтому частные клиники чаще всего создают врачи. Однако в последнее время частная медицина стала привлекать внимание непрофильных инвесторов. Почти год назад Александр Федоров, президент «Дикой орхидеи», и Василий Тарадин, совладелец продуктовой сети «Магнолия», купили 17% «Национального медицинского центра». Несколько месяцев назад Николай Цветков, основатель
ФК «УралСиб», создал оздоровительную корпорацию «Мета». В сентябре ГК «Медси», принадлежащая АФК «Система», заявила о намерении создать сеть из 100 клиник на территории России. «Интерес непрофильных инвесторов вполне объясним. Сектор платной медицины развивался высокими темпами и имеет хороший потенциал», – говорит Максим Клягин, аналитик «Финам Менеджмент».
По оценке ИК «Финам», в открытие одной поликлиники необходимо инвестировать $10 – 20 млн, срок окупаемости 6 – 8 лет. Елена Емельяненко считает, что клиника может окупиться за 4 – 5 лет. Однако руководители столичных частных клиник, которые планируют строительство новых корпусов, называют другие суммы. «Небольшой медицинский центр общей площадью 500 кв. м с общеполиклинической специализацией ориентировочно на 15 разнопрофильных специалистов обойдется примерно в $1 млн. На оборудование кабинетов потребуется $400 000 – 500 000, на ремонт 150 000 – 200 000, на аренду и согласование документов еще $300 000. Считается, что при средней загрузке клиника должна окупиться за 9 – 12 месяцев», – говорит Владимир Давыдов, главный врач лечебно-диагностического центра «Пента-клиник». По словам Леонида Печатникова, только в оборудование новой клиники ЕМС площадью 5500 кв. м будет вложено не менее 20 млн евро. Строительство нового девятиэтажного здания площадью 16 000 кв. м «Гута-клиник» на Рублевском шоссе планирует инвестировать $100 млн.
Некоторые специалисты считают наиболее оптимальным для медицинского бизнеса сетевой формат. Дескать, Москва – большой город, и создать в столице всего одну клинику не очень выгодно. Между тем, по мнению Олега Мельникова, при развитии медицинских сетей часто нарушается баланс. Сетевая клиника «рядом с домом» нередко укомплектована не полностью, и больному, чтобы получить весь комплекс услуг, приходится побывать в разных районах города. «Гута-клиник» планирует расширять бизнес только путем создания многопрофильных полнофункциональных филиалов. «Сеть более устойчива в плане бизнеса, но важно уделять внимание внутреннему
аудиту качества медицинской помощи», – говорит Владимир Давыдов. Очевидно, что поддерживать одинаково высокое качество во всех клиниках сети практически невозможно. Сегодня сеть полноценных филиалов намерена строить «Гута-клиник». Сети общеполиклинического формата в столице развивают «Медси», «Семейный доктор», «Поликлиника Цена-Качество». Наиболее четко сетевой формат представлен в стоматологии. Например, по данным «АМИКО», 30% из 1400 негосударственных стоматологических клиник столицы принадлежат сетям.
По данным «Sуnopsis – маркетинг для медицины», рентабельность стоматологических клиник составляет 50%. Выше только у клиник пластической хирургии – 100%. «Если человек что-то изменил в своей внешности, сделав одну пластическую операцию, то через некоторое время придет снова», – поясняет Елена Емельяненко. По ее мнению, в клиниках других профилей прибыль составляет 30%. По оценке ИК «Финам», рентабельность медицинского бизнеса (исключая пластическую хирургию) в среднем равняется 15 – 20%. «При этом рентабельность крупных сетевых компаний, в первую очередь за счет масштаба бизнеса, вполне может превышать 30%», – полагает Максим Клягин, аналитик «Финам Менеджмент». В «Пента-клиник» оценивают рентабельность в 15%, а Леонид Печатников говорит, что ЕМС получает 15% чистой прибыли, которую пускали нa развитие. Рентабельность платных услуг в государственных клиниках рекомендована Минздравом и составляет 10%.
Кому полисы?
Несколько месяцев назад эксперты прогнозировали высокие темпы роста рынка платных медуслуг. «Считалось, что в 2008 – 2010 годах он вырастет в 5 раз, достигнув 450 млрд рублей. Прогноз строился на ожиданиях стабильной экономической ситуации и роста доходов населения», – говорит Елена Емельяненко, директор компании «Synopsis – маркетинг для медицины». Однако кризис, вероятно, не позволит достичь указанных показателей, поскольку работодатели сократят расходы на ДМС, а сами граждане будут экономить на лечении. Как отмечают психологи, для жителей нашей страны здоровье не является первоочередной ценностью, в которую нужно вкладывать средства еще до того, как серьезно заболел.
По полисам ДМС обслуживается значительная часть клиентов частных клиник. Например, в «Пента-клиник» таковых 80%, среди платных больных
КБ № 83 ФМБА – 67%. По разным оценкам, ДМС занимает 25 – 35% рынка платных медуслуг и 25% рынка страхования в целом. Эксперты отмечают, что рынок ДМС ежегодно увеличивался на 25%, в основном за счет корпоративных контрактов. Сегодня из-за сокращений соцпакета страховые компании теряют клиентов. «Потери составят при оптимистичном варианте 10 – 15%, при неблагоприятных условиях – до 30%. Страховые компании в целях сохранения портфелей клиентов в условиях сокращения средств на соцпакет будут предлагать более экономичные варианты программ. Особого влияния на рост тарифов ситуация не окажет», – считает Нина Егоркина, заместитель директора Центра методологии и контроля медицинского страхования РОСНО. «ДМС – это способ оптимизации расходов на персонал. В следующем году стимул рынку придаст вступление в силу налоговых льгот, позволяющих увеличить расходы работодателя на ДМС с 3% до 6% от фонда заработной платы», – полагает Сирма Готовац, исполнительный вице-президент группы «Ренессанс страхование».
Возможно, в лучшем положении окажутся клиники с небольшой долей ДМС, например, в «Гута-клиник» по ДМС лечатся только 20%. «Наша клиника работает в высшем ценовом диапазоне. Поэтому доля индивидуальных клиентов достаточно высока. По полисам ДМС у нас чаще обслуживается топ-менеджмент», – поясняет Олег Мельников из «Гута-клиник». Большинство частных клиник и ряд государственных предлагают клиентам целевые программы. Например, «Мать и дитя», «Здоровье после 40». Внеся предоплату, человек может посещать врачей клиники в течение года. Цена программы зависит от набора услуг и уровня медучреждения. Однако в ЕМС таких программ нет. «Когда клиника выпускает собственные полисы, она берет на себя функции страховой компании, формально нарушает закон, – говорит Леонид Печатников. – Страховая компания и клиника должны быть по разные стороны баррикад, только в этом случае полис выгоден пациенту». Именно поэтому Печатников выступал против того, чтобы «Аптечная сеть 36,6» продала ЕМС немецкой страховой компании Allianz. Клинику за $106,5 млн купил Игорь Шилов, бывший акционер «Нидана». Хотя Allianz предлагал больше денег.
Нина Егоркина считает, что программы клиник включают количество тех или иных медицинских услуг, а это не является страхованием. В реальности некоторые клиники предлагают годовые программы без ограничения количества посещений и объемов диагностики. По мнению Сирмы Готовац, теоретически клиники могут предлагать клиентам своего рода «абонемент» на услуги. «Правда, в этом случае клиент будет лишен контроля за эффективностью и качеством предоставляемых услуг. Ведь получив предоплату, клиника может стремиться либо снизить свои расходы, либо, напротив, навязать процедуры за дополнительную плату», – уточняет Готовац. По словам Олега Мельникова, иногда у клиента, купившего годовую программу, в процессе обслуживания обнаруживаются хронические заболевания. Тогда он получает услуги на гораздо большую сумму, чем цена программы. Но на следующий год цена обслуживания такого клиента может быть пересмотрена в сторону увеличения.
Год на размышление
По данным СORIS Assistance, в 2007 году на долю стоматологии пришлось 60% оборота рынка коммерческой медицины. Гинекология и урология составили 20%, диагностика – 10%, косметология – 6%. Многопрофильные клиники занимают всего лишь 4%. «Больше всего развитию рынка коммерческой медицины мешает отсутствие в законодательстве четкого определения позиции частной медицины в системе здравоохранения в целом», – говорит Нина Егоркина, заместитель директора Центра методологии и контроля медицинского страхования РОСНО. Считается, что такую позицию должна установить единая модель здравоохранения, которую пытается разработать Мин-
здрав. Предполагается объединить разрозненные сейчас системы ОМС, ДМС, частной, ведомственной медицины, которые будут наравне конкурировать между собой за пациента.
Если брать во внимание западный опыт, то развитию частных клиник должно способствовать ДМС. Но в России законодательство по медстрахованию и в целом по здравоохранению разработано гораздо хуже. Поэтому не исключено, что частную медицину поддержит именно государство в рамках Концепции развития здравоохранения до 2020 года. Первой ласточкой может стать допуск частных клиник к участию в программе ОМС, для чего, правда, потребуется пересмотреть законодательные акты, запрещающие частным клиникам оказывать, например, бесплатную медицинскую помощь детям, и медико-экономические стандарты на стационарную помощь. Пока частные клиники работают по западной системе.
В стационаре КБ № 83 ФМБА 810 коек. А например, в ЕМС – 15, но оборачиваемость составляет 2000 человек в год. В «Гута-клиник» 5 коек, и каждая обслуживает около 100 человек в год. «Пациент с пневмонией проводит в стационаре двое суток, – говорит Леонид Печатников. – Моя задача – поставить диагноз, назначить правильное лечение и спустя 48 часов проконтролировать его эффективность. После чего я могу больного выписать домой, где он продолжит терапию и через неделю придет на контрольный снимок. Поэтому среднее пребывание в стационаре составляет 1,5 – 1,8 дня, максимум – три». Олег Кузовлев согласен с тем, что один-три дня лечения в стационаре достаточно. «Но в госбольницах лечат пневмонию примерно 14 дней. Медико-экономические стандарты позволяют сократить длительность лишь на треть. Они давно устарели, но оплата за услугу идет только по МЭС», – сетует Кузовлев. День пребывания в частном стационаре обходится дороже. Однако, говорит Печатников, страховой компании выгодней привезти больного к нему, поскольку за два дня пребывания пациента придется заплатить 1000 евро, а в государственной больной пробудет семь дней, что обойдется в 1500 евро.
Недавно две частные клиники через суд отстояли право на участие в программе ОМС. Но не все участники рынка поддерживают рвение коллег. «В ЕМС нет нормативов пребывания в стационаре, поэтому я бы не хотел участвовать в ОМС в современном варианте», – говорит Леонид Печатников. «Сейчас нет интересных предложений со стороны системы ОМС для взаимовыгодного сотрудничества с частным медицинским бизнесом. Все государственные программы дотируются, но в частные клиники дотации не поступают», – соглашается Владимир Давыдов.
Как считает Олег Кузовлев, частным клиникам, которые начали работать по ОМС, будет нелегко. «Им придется увеличить интенсивность в 1,5 – 2 раза, поскольку государственным больницам выделяются бюджетные средства на капитальный ремонт и оборудование, а частным – нет», – поясняет он. По словам Елены Емельяненко, частно-государственное партнерство может успешно развиваться в предоставлении высокотехнологичной помощи. «Например, в частном кардиоцентре на 500 человек будут обслуживаться 100 пациентов по программе госгарантий. Центр обеспечивает себе 20% потока, а регион экономит средства на строительство больницы», – поясняет она. Однако дело может не выгореть, если тарифы останутся слишком низкими. По мнению Олега Кузовлева, частные клиники вольются в систему ОМС лишь тогда, когда будут повышены тарифы, а медицина перейдет на новую модель единого здравоохранения, в которую частная медицина будет включена наравне с государственной.