Беспрецедентное в российской судебной практике решение Калининского районного суда Новосибирска, обязавшего горбольницу выплатить пациентке два миллиона рублей в качестве компенсации морального ущерба, положило начало новой эре в судебной практике по врачебным ошибкам. Иски к лечебным учреждениям после этого прецедента пошли один за другим. Подробнее…
Новосибирская медицинская корпорация встает на защиту врачей
Контакт: Морозова Ирина
Телефон: (383) 218-84-81, 218-84-80
Сотовый телефон: 8 913-952-6665
e-mail: medusluga@cf1.ru
В новосибирских СМИ широко освещается недавний случай в частном родильном доме медицинского центра «Авиценна», где погиб новорожденный ребенок. В частности, на странице новостей популярного сайта НГС (http://news.ngs.ru/more/43187) не утихает дискуссия о врачебных ошибках. Мнения диаметрально противоположны, страсти кипят, эмоции переполняют.
Новосибирская медицинская корпорация, которая целенаправленно занимается вопросами медицинского права с 2007 года, призывает руководствоваться в таких спорах буквой закона, беспристрастно регулирующем отношения «врач-пациент».
В нашей стране ежегодно подаются десятки тысяч судебных исков к врачам (по оценкам Заведующего кафедрой медицинского права Медицинской Академии имени Сеченова Сергеева Ю.Д.), но до сих пор не налажен механизм их рассмотрения. Уже много лет готовится многострадальный закон о здравоохранении, в котором будет особая статья об обязательном страховании профессиональной ответственности медицинских работников, но на сегодня основным документом, регулирующим медицинскую деятельность в России, являются «Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан».
Несмотря на «скромное» количество юридических документов, образованность наших граждан в сфере медицинского права очень низка. Для того, чтобы сохранять отношения «врач-пациент» в правовом, цивилизованном русле, в Новосибирске уже несколько лет существует Новосибирская медицинская корпорация (НМК), в составе которой – медицинские юристы, врачи, организаторы здравоохранения, специалисты по сертификации систем качества, экономисты в здравоохранении.
Совместно с “Центром независимой экспертизы качества медицинской помощи”, возглавляемым юристом, д.м.н. Майер Е.О., НМК проводит обучающие семинары для работников здравоохранения, выдает справочную информацию о медицинских услугах в городе Новосибирске по телефону, составляет рейтинг медицинских учреждений на основе анкетирования граждан, ведет просветительскую работу среди населения Новосибирска и области, Так, юристы НМК регулярно публикуют статьи по вопросам медицинского права в периодических изданиях медицинского профиля, ведут рубрику экспертизы медицинских услуг в бесплатном справочнике «Будь здоров!», отвечают на вопросы посетителей сайта «Новосибирск медицинский», консультируют родителей на «Сибмаме», участвует в работе Общественного совета при Управлении Росздравнадзора по Новосибирской области
Специалисты НМК оказывают любую юридическую помощь как пациентам, так и медицинским организациям, – ведь перед законом все равны.
Но в уже упомянутых выше «Основах законодательства РФ об охране здоровья граждан» права пациента изложены в 18 статьях, и лишь одна статья защищает права врача;
но, судя по высказываниям на форуме новостей НГС, подавляющее большинство людей осуждают врачей и призывают сурово их наказывать за ошибки, – поэтому
в этой ситуации НМК готова выступать в защиту врачей и медицинских организаций, ведь закон – это не популистские высказывания, часто приносящие миллионные дивиденды, а тот установленный государством порядок, соблюдение которого гарантирует гражданам цивилизованную жизнь.
13.03.09
Об оказании платных медицинских услуг в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения
А.В.САВЕРСКИЙ, председатель Общественного совета по защите прав пациентов при Росздравнадзоре
cтатья опубликованна в журнале «Вестник Росздравнадзора» №1 2009 год стр. 30-32
06.03.2009
Правительством Российской Федерации 13 января 1996 г. было принято Постановление № 27 «Об утверждении правил предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями». Статьи 1,4,7 указанного постановления регламентируют предоставление платных медицинских услуг государственными и муниципальными медицинскими учреждениями. Данное постановление и вызвало, и одновременно легализовало ту волну платной медицины, которая имеется в России сегодня.
Между тем в ч. 1 ст. 41 Конституции Российской Федерации определенно сказано: «Каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений».
Согласно ст. 120 ГК РФ учреждением (организационно-правовая форма, к которой, в частности, относятся государственные и муниципальные учреждения здравоохранения) признается организация, созданная собственником для осуществления функций некоммерческого характера и финансируемая им полностью или частично. В нашем случае такой функцией следует считать медицинскую помощь гражданам.
Представление населения России о том, что оно имеет право на бесплатную медицинскую помощь, базируется на приведенной норме Конституции Российской Федерации, поскольку никаких иных упоминаний бесплатной медицинской помощи Конституция Российской Федерации не содержит. В таком представлении данная норма выглядит как обязательство государства оказывать бесплатную помощь гражданам в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения. Такое понимание позволяет гражданам требовать реализации этой нормы права в суде, апеллируя к ней как к составной части (содержанию) права на медицинскую помощь. Вполне можно предположить, что граждане при принятии Конституции Российской Федерации в 1993 г. голосовали именно за такое ее понимание, и в этом смысле неправомерно допускать ухудшения положения граждан иными толкованиями закона.
Но упомянутое выше Постановление Правительства Российской Федерации предлагает читать эту статью иначе, а именно: «Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет… граждан».
Понятно, что получается тавтология, а не норма права, и так Конституцию Российской Федерации читать нельзя.
Здесь не имеет значения, о какой медицинской помощи идет речь — об оказываемой в рамках базовой программы государственных гарантий бесплатной медицинской помощи или о дополнительной к 10 неправомерности оказания платных медицинских услуг гарантированному объему бесплатной медицинской помощи (этих понятий Конституция Российской Федерации не знает). Важно то, где оказывается помощь бесплатно. Это определено в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения. И важно, что после слова «бесплатно» можно поставить точку, поскольку именно в первой части сформулировано смысловое обязательство государства и вытекающие из него обязанности государственных и муниципальных учреждений оказывать медицинскую помощь бесплатно, — значит в первой части сформулировано и право граждан.
Сточки зрения этого права гражданину все равно, из каких именно источников государство будет обеспечивать финансирование бесплатной медицинской помощи.
В этом смысле любое взимание денег с гражданина на территории государственного или муниципального учреждения следует расценивать как нарушение конституционной нормы.
Однако ряд экспертов считает, что смысл указанной конституционной нормы состоит в том, что она указывает не на право граждан на бесплатную помощь (поскольку прямо такое право не оговаривается), а на источники финансирования бесплатной медицинской помощи, то есть ключевым является не право на бесплатную помощь, а поименование источников финансирования бесплатной медицинской помощи.
Однако такое толкование нельзя признать корректным.
Решающий довод уже был высказан — нельзя оказывать помощь в государственных и муниципальных учреждениях гражданам бесплатно за счет граждан, как бы мы ни трактовали эту норму. Это исключает саму возможность оказания помощи за счет средств граждан в государственных и муниципальных учреждениях.
Кроме того, Конституция Российской Федерации— источник права граждан. Глава 2 Конституции Российской Федерации, куда входит и ст. 41, так и называется — «Права и свободы человека и гражданина». То есть в ней и содержатся нормы права граждан, а не указания на источники финансирования, с помощью формирования которых будет реализовано право (вообще-то Конституция Российской Федерации не должна опускаться до таких мелочей и конкретики).
Если приведенная норма — не источник права, а перечень источников финансирования бесплатной помощи, то оказание бесплатной помощи поставлено в жесткую зависимость от наличия этих источников — соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений. Тогда, если нет источников — нет бесплатной помощи! И граждане не вправе требовать от государства бесплатной помощи и рассчитывать на нее, если нет соответствующего (а несоответствие всегда можно найти) бюджета и страховых взносов (как нет их сейчас, а есть «единый социальный налог»).
В споре с государством и его учреждениями об источниках финансирования и их достаточности гражданин обречен на поражение, поскольку будет спорить с ведущими экспертами страны (чиновниками и госаппаратом) о глубоко экономических, а не правовых материях в то время, когда этому человеку нужна медицинская помощь (иногда неотложная).
Получается, что такая трактовка лишает граждан права на бесплатную медицинскую помощь. А объемы и формы бесплатной помощи оказываются полностью в зависимости от возможностей, желания и понимания государственного аппарата организовать бесплатную медицинскую помощь. Это — тоталитарная модель, в которой говорить о праве граждан бессмысленно.
Однако понятие «других поступлений» является обобщающим для всех возможных источников, исключая деньги граждан. С учетом этого довода норма выглядит вполне правовой, а именно: медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет любых источников финансирования, исключая деньги самих граждан.
В 2002 г. М.Ю.Фуркалюк, А.А.Старченко при участии А.В.Саверского пытались обжаловать данное Постановление Правительства Российской Федерации в Верховном Суде Российской Федерации. Изначально было ясно, что это дело должен рассматривать Конституционный Суд Российской Федерации, поскольку речь идет о противоречии Постановления Российской Федерации Конституции Российской Федерации. Однако простой гражданин обратиться в КС РФ не может. Именно поэтому дело нами было проиграно (Определение от 25 июля 2002 г. №КАС02-373 Кассационной коллегии Верховного Суда Российской Федерации).
Дело в том, что данное постановление не противоречит закону, но противоречит Конституции Российской Федерации.
Однако это было не полное поражение.
Верховный Суд Российской Федерации оставил постановление в силе, установив, что утвержденные «Правила определяют порядок и условия предоставления платных медицинских услуг населению (дополнительных к гарантированному объему бесплатной медицинской помощи) лечебно-профилактическими учреждениями независимо от ведомственной подчиненности и формы собственности, в том числе научно-исследовательскими институтами и государственными 10 неправомерности оказания платных медицинских услуг медицинскими образовательными учреждениями высшего профессионального образования, и являются обязательными для исполнения всеми медицинскими учреждениями».
Тем самым суд подтвердил, что медицинская помощь в рамках государственной программы государственных гарантий является для граждан бесплатной. Это положение вытекает из ст. 20 Основ законодательства об охране здоровья граждан.
Тогда взимание в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения средств за виды помощи, входящие в программу государственных гарантий, незаконно. Отмечу, что в базовую программу государственных гарантий входят практически все виды медицинской помощи, за редчайшим исключением типа косметической и пластической медицины, да и то, если речь не идет о восстановлении обезображенного лица или тела.
В то же время Верховный Суд Российской Федерации отмечает:
«В кассационной жалобе заявитель ссылается также на несоответствие Правил ст. 41 Конституции Российской Федерации, предусматривающей, что медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно.
С таким утверждением Кассационная коллегия согласиться не может, поскольку, согласно Основам законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, в России гарантирован объем бесплатной медицинской помощи в соответствии с программами».
Здесь невозможно согласиться с Кассационной коллегией Верховного Суда Российской Федерации. Так, если в первом абзаце коллегия упоминает Конституцию Российской Федерации и Правила как коллизию, которую требует устранить заявитель (при этом суд напрямую не соглашается с конституционной нормой), то, отвечая ему, суд мотивирует свое мнение Основами законодательства, то есть нормой федерального закона (забыв о том, что федеральная норма ниже конституционной), которая звучит буквально так:
«…Граждане имеют право на бесплатную медицинскую помощь в государственной и муниципальной системах здравоохранения в соответствии с законодательством Российской Федерации, законодательством субъектов Российской Федерации и нормативными правовыми актами органов местного самоуправления.
Гарантированный объем бесплатной медицинской помощи предоставляется гражданам в соответствии с Программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи.
Граждане имеют право на дополнительные медицинские и иные услуги на основе программ добровольного медицинского страхования, а также за счет средств предприятий,учреждений и организаций, своих личных средств и иных источников, не запрещенных законодательством Российской Федерации…»
Как видно из последней нормы, она ничего не говорит о том, где именно граждане имеют право получить дополнительные медицинские и иные услуги, и, таким образом, данное правило не может быть распространено на государственные и муниципальные учреждения, поскольку такое толкование непосредственно противоречит Конституции Российской Федерации, превращаясь в уже указанную тавтологию «бесплатно за счет пациента».
Поэтому не удивительно, что далее коллегия ВС РФ пишет: «Кроме того, вопрос о проверке конституционности Постановления Правительства Российской Федерации отнесен законодательством к исключительной подведомственности Конституционного Суда Российской Федерации».
Поэтому Верховный Суд Российской Федерации разрешил этот спор в рамках своей компетенции, без учета положений Конституции Российской Федерации. Окончательное слово остается за Конституционным Судом Российской Федерации.
К сожалению, как это следует из ниже приведенных норм, обратиться в Конституционный Суд Российской Федерации простой гражданин не может. Поскольку у общественности возникают вопросы о конституционности Постановления Правительства РФ от 13 января 1996 г. №27, Правительству Российской Федерации, очевидно, имеет смысл самому обратиться в Конституционный Суд Российской Федерации для окончательного разрешения этого вопроса.
«Следует разграничить сферы государственного и частного здравоохранения»
Тимофей Нижегородцев: «Следует разграничить сферы государственного и частного здравоохранения»
05.03.2009
Развитие конкуренции в сфере здравоохранения всегда находилось в центре внимания Федеральной антимонопольной службы. Однако в последнее время ФАС вплотную занялась рынком фармацевтических и медицинских услуг, предельно открыто озвучивая свою точку зрения по тому или иному актуальному вопросу. Интервью с Т.В.НИЖЕГОРОДЦЕВЫМ, начальником Управления контроля социальной сферы и торговли Федеральной антимонопольной службы, — реальное тому подтверждение.
— Тимофей Витальевич, среди медицинской общественности и в печати активно обсуждаются вопросы так называемого частно-государственного партнерства в сфере здравоохранения, а именно, в части оказания платных медицинских услуг в государственных и муниципальных медицинских учреждениях. Каково Ваше мнение по этому поводу?
— Мое мнение таково, что обсуждать частно-государственное партнерство в сфере оказания медицинских услуг необходимо в двух измерениях: во-первых, в рамках той модели, которая реализуется сейчас, и, во-вторых, с учетом того, что люди ожидают от государства в обозримом будущем. И государственные, и частные медицинские учреждения должны иметь возможность эффективно работать и развиваться в условиях реального партнерства. И такие возможности для эффективного частно-государственного сотрудничества сегодня есть, но они не используются по причине определенных препятствий, создаваемых органами управления здравоохранением. В частности, я имею в виду доступ к программе ОМС частных ЛПУ. Территориальные управления Федеральной антимонопольной службы провели проверки по всей стране и в 20 субъектах Российской Федерации выявили те или иные нарушения антимонопольного законодательства.
— В чем заключаются эти нарушения?
— Они носят самый разный характер, из которых нам удалось выделить 4 наиболее характерных аспекта. Первый аспект — это запрещение доступа частных ЛПУ в систему ОМС. Это самое грубое и прямолинейное нарушение антимонопольного законодательства и вообще самой сути, смысла и логики системы ОМС. Второй аспект — это разное возмещение стоимости платных услуг. Некоторые органы управления здравоохранением возмещают государственным медицинским учреждениям одни суммы, а частным — другие, значительно меньшие. Третий вид нарушений состоит в том, что заранее расписывается количество оплачиваемых коек в стационарах. К примеру, для муниципальной больницы выделяют квоту в 300 коек, а в клинику РЖД, которая лучше оборудована и оснащена, где качественнее медицинское обслуживание и куда пациенты хотят идти лечиться, в 25 коек. Объясняется это тем, что необходимо поддержать государственные или муниципальные клиники, однако, на наш взгляд, такие действия нарушают не только антимонопольное законодательство, но и основной принцип ОМС, при котором деньги должны идти за пациентом. Более того, такой подход вредит организации здравоохранения в целом, поскольку больницы, сохраняя свою инертность, не стремятся улучшать качество медицинской помощи и обслуживания пациентов. И, наконец, четвертый аспект связан с тем, что по каким-то видам услуг частные медицинские учреждения допускаются к системе ОМС, а по каким-то нет. Такое частичное правоприменение мы также считаем неправомерным.
Проанализировав результаты проверок, ФАС дал поручение своим территориальным управлениям в ближайшее время возбудить соответствующие дела в отношении органов управления здравоохранением, в медицинских учреждениях которых выявлены нарушения, провести антимонопольное расследование и вынести предписания.
Это те административные меры воздействия в поддержку развития реального частно-государственного партнерства, которые уже сегодня реализуются федеральной антимонопольной службой. Мы надеемся, что в ближайшем будущем будет принят «второй» антимонопольный пакет поправок в законодательство Российской Федерации, предусматривающий более серьезные санкции в отношении государственных служащих, которые совершают такие действия. В числе санкций — дисквалификация на 3 года и солидные административные штрафы. Я думаю, это поможет навести порядок в этой сфере. Теперь об оказании платных медицинских услуг в государственных и муниципальных ЛПУ. Объем такого «партнерства» в нашей стране, на мой взгляд, превышает все мыслимые объемы, существующие в других странах. Разрешение на оказание платных медицинских услуг в государственных медучреждениях в 1996 г. было вынужденной мерой, призванной физически сохранить здравоохранение в нашей стране.
Однако сейчас самое время задуматься о том, что у нас получилось. В настоящее время (исследования и проверки Росздравнадзора подтверждают это) получить положенную по закону бесплатную медицинскую помощь в полном объеме в государственном или муниципальном медицинском учреждении может только очень и очень терпеливый гражданин. В первую очередь, это связано с тем, что место, время, а зачастую и оборудование занимают всевозможные платные программы. Бороться с этим явлением точечными способами невозможно, поскольку такова среда, а правила работы заставляют главных врачей всеми законными и незаконными способами либо сокращать бесплатные программы, либо затруднять доступ к ним пациентов, понуждая или принуждая их к получению именно платных услуг. На этом фоне тревогу вызывает национальный приоритетный проект «Здоровье», поскольку государство строит новые центры, поставляет новое оборудование, большая работа проводится в области лекарственного обеспечения, однако, приходя в больницы и поликлиники, люди зачастую не могут понять, почему в реальности мало что меняется — все те же барьеры, все те же платежи. Первый звонок уже прозвенел во время встречи Президента России Д.А.Медведева на встрече с региональными журналистами, когда его спросили о том, почему оборудование, поставленное в рамках нацпроекта «Здоровье», используется за плату? Ответ был очевидным: это незаконно. Теперь представьте, как пациентам отделить то, что поставлено по проекту, что по госсмете, а что инвесторы привезли? И где, таким образом, нарушаются его права, а в каком случае действительно продаются новые услуги, а не очередь к медицинскому «станку», поставленному, к тому же, за счет государства, по сути, за счет пациента?
Кроме того, из-за широчайшего развития оказания платных медицинских услуг государственными и муниципальными ЛПУ серьезно тормозится и искривляется развитие реального рынка медицинских услуг и в негосударственных медицинских учреждениях, поскольку они находятся в неравных экономических условиях. У государственных и муниципальных учреждений принципиально по-иному складываются понятия о стоимости и себестоимости, поскольку зачастую единственная экономическая задача, которую они решают, заключается в монетизации получаемых от государства возможностей. Безусловно, такое положение вещей развращает и разрушает систему, препятствует развитию ее составных государственных и негосударственных частей. И если в начале пути, в 1996 г., принятое постановление Правительства, разрешающее платные услуги, имело кратковременный терапевтический эффект, то в настоящее время, я считаю, практика смешения платных и бесплатных услуг в государственных и муниципальных лечебных учреждениях наносит вред целям государственной политики по охране здоровья граждан.
— Иными словами, ФАС категорически выступает за запрещение платных услуг в государственных медучреждениях?
— Сложившееся положение вещей одномоментно исправить невозможно. Поэтому речь идет о том, чтобы на первом этапе территориально, организационно и финансово разделить платные и бесплатные услуги, оказываемые государственными и муниципальными ЛПУ, выделив из их состава соответствующие подразделения, оборудование и штат. Таким образом, платные медуслуги, оказываемые государственными и муниципальными медучреждениями, должны быть четко тарифицированы и отделены от, собственно, государства и государственных функций, чтобы не происходило смешения, которое имеет место сейчас. В целом же, на наш взгляд, необходимо идти по пути реформирования системы ОМС, перевода ее на принцип одноканального финансирования с широким включением туда негосударственных медицинских учреждений.
— Тимофей Витальевич, а каково отношение ФАС к неформальным платежам?
— Это плохо, однако ошибочно полагать, что, разрешая платные услуги в государственных и муниципальных ЛПУ, мы искореним неформальные платежи. Неформальные платежи между врачом и пациентом — это вопрос этики. Учитывая, что медицинские услуги — это услуги на доверии, т.е., с одной стороны, пациент, получая или приобретая их, не уверен в качестве и хочет подкрепить надежду дополнительными «подарками», с другой стороны, речь зачастую идет о «жизни или смерти», и тогда врач «без тормозов» может взять столько денег, сколько есть у пациента.
— Известно, что доступ частных медицинских учреждений к высокотехнологичной медицинской помощи в настоящее время ограничен. Что думает ФАС по этому поводу?
— С доступом частных медицинских учреждений к программам оказания высокотехнологичной медицинской помощи действительно есть определенные проблемы. В настоящее время программа ВМП осуществляется ведомственными учреждениями и финансируется по сметному принципу. При этом остается непонятным, сколько именно стоит та или иная высокотехнологичная операция. Известно, что в целом на ВМП тратится очень много денег, но посчитать их эффективность невозможно. Вместе с тем в России есть частные клинические центры, оснащенные не хуже государственных, но они практически полностью отстранены от участия в программах ВМП. Войти туда частным клиникам, которые могут резко увеличить предложение по оказанию медицинских услуг там, где государство само не в состоянии удовлетворить имеющуюся потребность, очень трудно. Это, с одной стороны, очень сильно вредит гражданам, поскольку предложения на рынке ВМП дефицитны, и пациенты иногда даже покупают место в очереди, чтобы лечь на высокотехнологичную операцию, а с другой стороны — вредит государству, поскольку частные клиники в определенных видах ВМП могли бы помочь здравоохранению, нужно только принять конструктивное решение на уровне правительства, министерства, также эти вопросы должны найти свое разрешение и в законодательстве.
— ФАС принимает участие в совершенствовании законодательства в этой области?
— Мы работаем над пакетами поправок в «Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан», в Закон «Об основных гарантиях прав ребенка в Российской Федерации», в Закон «О наркотических средствах и психотропных веществах» и др. Эти поправки включают в себя три аспекта, влияющих на конкуренцию на рынках медицинских услуг. Во-первых, мы предлагаем убрать заложенные еще в начале 90-х годов и уже изжившие себя законодательные нормы ограничения на оказание многих видов медицинских услуг частными ЛПУ — лечение алкоголизма, наркомании, стерилизацию, скорую помощь, отдельные виды оказания медицинских услуг в педиатрии и др. В этом направлении мы работаем в тесном согласии с Минздравсоцразвития России и надеемся, что до конца I полугодия 2009 г. соответствующие поправки будут одобрены нашим профильным министерством.
Второй аспект связан с процессами выведения инфраструктуры медицинских учреждений из сферы здравоохранения. Еще в 1992 г. Указом Президента России приватизация лечебных учреждений запрещена. Тем не менее ЛПУ ликвидируются, а их имущество, здания и инфраструктура, специально предназначенные для оказания медицинских услуг, продаются на торгах и конкурсах банкам и прочим учреждениям. Пример тому — недавний скандал в Калининграде, связанный с объединением двух больниц, одна из которых находилась в центре, другая — на окраине. Персонал центральной больницы сократили, оборудование перевезли на окраину, а помещение пустили на торги для иных целей, не связанных со здравоохранением. Подобные примеры можно привести по многим муниципальным образованиями, они стали общим местом. Таким образом, сеть ЛПУ сокращается, а людям, которые хотят создавать частные клиники и наполнять рынок разнообразными медицинскими услугами, приходится либо заново строить, либо использовать не предназначенные для этого помещения.
Наши предложения будут звучать так же, как в законе по поддержке малого и среднего бизнеса. Мы хотим, чтобы муниципальные, региональные и федеральные власти создали реестр имущества, которое используется для целей здравоохранения. Необходимо закрепить их обязанности по использованию этого имущества для целей здравоохранения, а затем определить особый порядок выведения этого имущества из сферы здравоохранения.
Если они как учредители не хотят развивать здравоохранение на предназначенных для этой цели площадях, то должны будут объявить концессионные торги, причем предметом торгов должно явиться использование этого имущества для целей здравоохранения. В том случае, если концессионные торги не состоялись, поскольку не было участников, и никто из частных клиник не изъявил желания на этих площадях развивать собственный бизнес, то это имущество может быть продано на свободных торгах. Сейчас мы дорабатываем это предложение и думаем о том, как пресечь возможные злоупотребления в этой сфере и ограничить возможности для злоупотреблений некоторых чиновников, способных выставить на концессионные торги больницу за 100 млн. долл., чтобы никто не купил, а потом продать ее на свободных торгах за 500 000 руб. Но ясно одно: ограничить вывод инфраструктуры здравоохранения из, собственно, сферы здравоохранения необходимо.
Третий аспект касается реформы системы обязательного медицинского страхования. Над этим сейчас плотно работает Минздравсоцразвития России, к которому ФАС России рассчитывает присоединиться в ближайшее время. Мы возлагаем большие надежды на эту реформу, считая, что она станет магистральным путем для доступа частных медицинских учреждений к оказанию медицинских услуг, позволит модернизировать государственное здравоохранение и развивать частное.
— Одинаковы или нет тарифы на платные медицинские услуги в государственных и частных медучреждениях? Существует ли система критериев оценки платных медицинских услуг?
— Тарифы на платные медицинские услуги в государственных и частных медучреждениях не могут быть одинаковыми. Как я уже говорил выше, у них разные источники пополнения капитала. Если частное учреждение оперирует своими собственными деньгами и деньгами клиентов, то государственное может дополнительно к деньгам клиентов получать финансирование по программам ОМС, ВМП, а также по смете, прибавьте к этому здания и оборудование. Реально оценить стоимость услуг можно, только создавая конкурентный рынок, на неконкурентных рынках, даже если их участниками будут госучреждения, цены всегда стремятся верх. Если вы имеете в виду себестоимость процессов, существуют разнообразные системы счета, и я знаю, что финансовые работники здравоохранения ими пользуются.
Беседовала Анна АНТОНОВА
журнал «Вестник Росздравнадзора» №1 2009 год стр. 15-
Платные медицинские услуги в государственных учреждениях в современной системе здравоохранения России.
Журнал «Вестник Росздравнадзора» №1 (2009) стр. 24-29
С.С.МИСЮЛИН, к.м.н., президент Некоммерческого партнерства
«Содействие объединению частных медицинских центров и клиник»
В последнее время общественность широко обсуждает тему оказания платных медицинских услуг в государственных учреждениях. Мы слышим полярные и эмоциональные мнения, которые все больше отдаляют нас от осмысления главного вопроса: почему платных услуг с каждым годом становится все больше, а очереди за бесплатной помощью все длиннее? Для современной России на фоне сложной демографической ситуации вымирания населения и высокой смертности лиц трудоспособного возраста — это вопрос национальной безопасности страны. Резкое увеличение платных услуг в государственных ЛПУ, отсутствие за ними должного контроля становятся важными факторами стагнации любых реформ здравоохранения, сокращение доли бесплатных, гарантированных государством услуг и, следовательно, ухудшения качества медицинской помощи.
Не случайно по вопросу оказания платных услуг в государственных учреждениях в Ижевске в ноябре 2008 г. президент России Д.А.Медведев высказался однозначно: государственные учреждения должны оказывать медицинскую помощь бесплатно. Несмотря на столь категоричное заявление первого лица государства, проблема остается, при этом пути ее решения не отражены в проекте концепции развития здравоохранения до 2020 г., равно как и вопросы развития частной медицины.
Медицинское сообщество по сути своей очень консервативно, сопротивляется инновациям и крайне неохотно принимает любые изменения. В том числе в отношении платныхуслуг. Сегодня руководители органов управления здравоохранением, главные врачи государственных учреждений, медицинский персонал не заинтересованы в изменении сложившейся ситуации и не спешат отказываться от оказания платных услуг, гарантирующих им определенные материальные поступления. При этом их главная задача —улучшение здоровья населения — нередко отходит на второй план.
Некоммерческое партнерство «Содействие объединению частных медицинских центров и клиник» провело заочное обсуждение проблем платных медицинских услуг. В нем приняли участие представители общественных организаций, объединяющие независимых врачей и частные клиники: С.А.Ануфриев, к.м.н., исполнительный директор Ассоциации клиник Санкт-Петербурга (www.anoufriev.ru); Д.А.Борисов, к.э.н., член правления НП «Содействие объединению частных медицинских центров и клиник» (www.privatmed.ru); А.А.Самошкин, ответственный секретарь Первой общероссийской ассоциации врачей частной практики (www.medprivat.ru), а также депутат Государственной Думы Федерального собрания Российской Федерации, первый заместитель председателя Комитета по регламенту и организации работы Государственной Думы В.М.Асеев.
— Считаете ли Вы, что платная медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях, находящихся на бюджетном финансировании, является предпринимательской, чем нарушает конституционный принцип добросовестной конкуренции?
Алексей Самошкин: — Предпринимательская деятельность государственных и муниципальных учреждений здравоохранения в сфере оказания платных медицинских услуг подрывает основы конституционного устройства Российской Федерации. Во-первых, потому что государственные и муниципальные медицинские учреждения создаются и функционируют для того, чтобы обеспечить надлежащий уровень бесплатной медицинской помощи. Во-вторых, потому что структура доходов государственных ЛПУ включает в себя бюджетное финансирование, покрывающее существенную часть затрат, что создает условия для демпинга цен, соответственно, выводит государственные и муниципальные ЛПУ в привилегированное положение по сравнению с частными медицинскими организациями, которые не получают (а должны бы в соответствии со ст. 41 Конституции Российской Федерации) бюджетное финансирование.
Сергей Ануфриев: — Цены на медицинские услуги в государственных ЛПУ фактически не учитывают реальные затраты на оказание медицинских услуг — оплату аренды помещений, коммунальные платежи, расходный материал и медикаменты и прочие расходы. Оказание медицинских услуг осуществляется не в специально выделенных отделениях, операционных или кабинетах, а в тех же стенах, что и обслуживание пациентов по ОМС. Чиновники от здравоохранения закрывают на это глаза — у них по документам врач оказывает платные медицинские услуги после основного рабочего времени. Но даже в этой ситуации любой здравомыслящий человек понимает, что, например, хирург, отработавший свою смену, вряд ли способен качественно оперировать после своей основной работы — физическим силам есть предел.
Владимир Асеев: — Предпринимательская деятельность государственных и муниципальных учреждений здравоохранения в сфере оказания платных медицинских услуг, на мой взгляд, не должна осуществляться, потому что государственные и муниципальные учреждения создаются и функционируют для того, чтобы каждый гражданин независимо от его доходов мог получить надлежащий уровень бесплатной медицинской помощи, что обеспечивается бюджетным финансированием.
— Существует мнение, что платные медицинские услуги в государственных и муниципальных ЛПУ способствуют повышению качества оказания бесплатных услуг. А как думаете Вы?
Алексей Самошкин: — Оплата медицинской помощи из личных средств граждан при существующей системе учета и распределения внебюджетных средств в государственных и муниципальных ЛПУ не может создать мотивацию на качество. Врачу невыгодно стремиться к качественной медицинской помощи, он все равно получит минимальную сумму за платные услуги.
Дмитрий Борисов: — Можно предположить, что платные услуги оказываются более тщательно, так как при оплате существует личная заинтересованность, однако врачи оказывают данные услуги в одном и том же кабинете, в рабочее время и не чувствуют границы между платными и бесплатными услугами. В идеале качество бесплатной медицинской помощи должно равняться на платные медицинские услуги, однако в реальности мы этого пока не наблюдаем.
Сергей Ануфриев: — Во многих докладах и аналитических обзорах неоднократно указывалось, что платные услуги в государственных учреждениях не только не способствуют оказанию качественных бесплатных услуг, но и вытесняют виды и объемы помощи, бесплатное оказание которых гарантировано пациентам. Кроме того, неоднократно подчеркивалось, что формальные и неформальные платежи особенно обременительны для лиц с низкими доходами. Все больше больных отказываются от современного лечения и эффективных лекарств. Трагизм ситуации состоит в том, что и платные услуги не гарантируют высокое качество лечения. Врач, как продавец услуг, заинтересован в оказании избыточного количества консультативно-диагностической помощи. По статистике частота ультразвуковых исследований в России сейчас почти в 3 раза выше, чем в Европе (в 1996 г. — в 2 раза). У наших пациентов нет семейного врача, нет эффективной страховой экспертизы, нет адвокатов, помогающих им ориентироваться в «лабиринтах» здравоохранения, нет достаточной нормативно-правовой базы и судебной практики. В цивилизованных странах этим вопросом занимаются информированные посредники между врачом и пациентом — страховщики.
Рост размеров государственного финансирования здравоохранения в 2001—2004 гг. в 1,8 раза в текущих ценах (с 255 до 454 млрд. руб.) не привел к повышению доступности медицинской помощи. В эти годы объем платных медицинских услуг увеличился еще больше — в 2,2 раза (с 38 до 86 млрд. руб.), а расходы населения на лекарства — в 1,9 раза (с 94 до 176 млрд. руб.). Это говорит, прежде всего, о том, что нарастает неудовлетворенность населения бесплатной медицинской помощью, а также об утрате контроля за соблюдением государственных гарантий: население все равно вынуждено больше платить за лечение.
— Способствует ли профессиональному росту врача оказание платных медицинских услуг в государственных и муниципальных учреждениях?
Алексей Самошкин: — Абсолютно не способствует. Оказание платных медицинских услуг в государственных и муниципальных ЛПУ носит характер феодальной зависимости врачей от руководителя. И ни о каком профессиональном росте при феодальных отношениях речи быть не может.
Сергей Ануфриев: — Платные услуги по демпинговым ценам или в условиях монополии, а также при отсутствии ответственности за результат работы снижают мотивацию врача к повышению своей квалификации («как бы я ни лечил, пациенты и так придут») и способствуют моральному разложению и деградации. Главная задача большинства врачей — заработать себе достойную зарплату. Отдельные врачи в личных целях или под давлением администрации всеми правдами и неправдами стараются заставить пациента заплатить за медицинские услуги. Государственные учреждения создавались не для осуществления предпринимательской деятельности. Действительно, как можно совместить предпринимательский дух (то есть оказание платных услуг) и некоммерческую деятельность (то есть бесплатное оказание медицинской помощи)? И если на уровне должностных инструкций еще можно написать, что до 12-00 идет бесплатный прием, а после 12-00 в том же кабинете и тот же врач осуществляет платный прием, то на уровне ментальности и поведенческой психологии врачу крайне сложно, как Золушке, переродиться под бой часов в 12-00.
— Считаете ли Вы, что созданные на деньги налогоплательщиков государственные и муниципальные ЛПУ используются для извлечения доходов администрацией этих учреждений, и в особенности государственных НИИ?
Владимир Асеев: — Оценку правомерности действий конкретных лиц, в частности ученых-медиков, возглавляющих соответствующие учреждения, могут давать уполномоченные на то контролирующие органы. А оценить деятельность коллег в сфере развития здравоохранения вполне могут общественные объединения, действующие в медицинской сфере. Вот им очки не вотрешь, специфическими терминологиями не смутишь. Именно конкуренция со стороны негосударственных лечебных учреждений, на мой взгляд, является самым эффективным барьером для чиновников от медицины.
Алексей Самошкин: — Государственные и муниципальные ЛПУ нередко используются их руководителями для извлечения доходов в виде материальной ренты. Их рентно-ориентированное поведение конвертируется по-разному: это может быть политическая конвертация, финансовая, феодальная, научная, карьерная. Но во всех этих типах есть одно общее — заинтересованность в получении дополнительных личных ресурсов от ЛПУ, созданных и функционирующих на деньги налогоплательщиков и государства.
Дмитрий Борисов: — С этой целью НИИ лечебного профиля создают отделения пластической хирургии и косметологии с операционными, являющиеся для них непрофильными. В результате наука и бесплатные профильные услуги приносятся в жертву коммерции, а руководители этих НИИ, уважаемые ученые, не занимаются реформой здравоохранения. Бюджетное финансирование, отсутствие необходимости бороться за выживание и аренду создают беспрецедентные условия для личного легального обогащения.
Сергей Ануфриев: — Если в уставе государственного учреждения с согласия учредителя зафиксирована возможность осуществления коммерческой деятельности, то учреждение может оказывать платные услуги. Складывается «идеальная» ситуация для руководства, когда есть возможность использовать финансируемые за счет государства помещения и оборудование, коммунальные расходы и извлекать доход от оказания платных услуг. При этом процесс распределения прибыли мало прозрачен, и ее основная доля утекает в карманы администрации, а не на покупку новой медицинской техники и обновление помещений.
— Не кажется ли Вам, что некоторые ведущие ученые, возглавляющие НИИ и учебные медицинские заведения, в меньшей степени заняты формированием программы развития здравоохранения, а в большей — бесконтрольной коммерциализацией возглавляемых ими учреждений?
Дмитрий Борисов: — В настоящий момент сложилась ситуация, когда получить узкоспециализированную помощь можно, лишь пройдя через многочисленные бюрократические препоны, начиная с местной поликлиники и до регионального Минздрава (так было всегда), а можно заплатить и получить все: палату, наркоз, обследование, лучших врачей. В условиях свободной экономики прослойка людей, способных заплатить за свое лечение, выросла. Руководство НИИ, пользуясь заслуженной, заработанной за советские годы репутацией, пожинает не только лавры, но и деньги. В условиях свободного рынка они не нуждаются в рекламе, не платят за нее, а вводят новые виды помощи на платной основе. Многие руководители за это время сумели создать свои клиники, занимаясь все той же специализацией, забирая себе состоятельных пациентов, врачей, используя наработанную информационную базу.
— Влияют ли платные медицинские услуги, разрешенные в государственных и муниципальных ЛПУ, на доступность бесплатной медицины?
Алексей Самошкин: — Сам институт платных услуг в государственных и муниципальных ЛПУ — фактор снижения доступности медицинской помощи, потому что платные услуги стимулируют такой порочный коррупционный эффект, как торговля очередью.
Сергей Ануфриев: — Посмотрев законодательные акты Москвы и Санкт-Петербурга, поражаешься иезуитской изобретательности чиновников, которые пытаются объяснить, как можно на законных основаниях осуществлять платные услуги в рабочее время, на государственном оборудовании и помещениях. Для примера процитирую п. 2.2 приказа Департамента здравоохранения Правительства Москвы «О мерах по упорядочению практики оказания платных медицинских услуг в медицинских учреждениях Департамента здравоохранения г. Москвы», где написано, что «…основанием для оказания платных услуг является добровольное желание пациента получить медицинскую услугу за плату», ну а Комитет по здравоохранению Санкт-Петербурга в приказе «О порядке предоставления платных медицинских услуг» (п. 2.1) указал, что «…основанием для оплаты медицинских услуг является также оказание медицинских услуг по инициативе гражданина». Циничные формулировки оставляют пациента один на один с врачом, который может совершенно официально, читая эти приказы, объяснять, что пациент при обращении по своей инициативе за медицинской помощью (ведь человек сам пришел к врачу с температурой и больным животом) должен заплатить за оказанные медицинские услуги. А если пациент не понял, что надо платить добровольно (то есть без принуждения), то, поместив его, тяжелобольного, в коридор больницы, можно быстро получить это самое добровольное желание.
— Если прекратить отвлекать врачей на заработки в рабочее время, позволит ли это больше внимания уделять пациентам, уже заплатившим за медицинскую помощь в виде налогов?
Сергей Ануфриев: — Новая система оплаты труда, введенная с 2009 г., фактически подталкивает персонал государственных ЛПУ на увеличение оказания платных услуг и, следовательно, сокращение бесплатных.
Алексей Самошкин: — Если произойдет сокращение ненужных мощностей государственных и муниципальных ЛПУ (в которых оказывается платная помощь), при условии существенного роста заработных плат и квалификации врачей, в рамках автономизации (персонального лицензирования) и правосубъектности врачей, вполне можно ожидать существенного роста качества медицинской помощи и доверия граждан к медицине в целом.
— Стоитли опасаться расширения теневых платежей при запрете платных услуг в государственных и муниципальных структурах?
Сергей Ануфриев: — Цифры, свидетельствующие об объеме платных услуг, потрясают. По данным Росстата, в 2006 г. объем платных медицинских услуг составил 427,8 млрд. руб. Принимая во внимание реальный рост рынка на 20% в год, итоги 2007 г. более впечатляющие — не менее 500 млрд. руб. Это официальные данные. Если учесть теневые платежи, а также оплату по ДМС и расходы граждан на лекарства (примерно 90 млрд. руб.), то мы увидим, что помимо текущих государственных расходов — около 900 млрд. руб. (бюджет и ОМС) — в отрасли в обороте находится еще примерно 700 млрд. руб.
Дмитрий Борисов: — Теневые платежи существуют в двух вариантах: как откровенное вымогательство и как добровольное желание пациента обратить на себя внимание врача, отблагодарить его. Со времен Гиппократа врач существовал на подношения пациентов, отголоски этого трудно изжить, так как от внимания и заботы врача зависит многое. В основном, все, кто дает деньги в конверте, имеют полис ОМС. Пациенты, получающие помощь на официальной платной основе, вправе надеяться на определенный уровень оказываемых услуг, но врачи-то знают, что процент, который они получают, крайне низок, так как делится на многих. Поэтому запрет на официальные платные услуги не повлияет или мало повлияет на теневые платежи.
— Существует мнение, что врачи, желающие иметь больший доход, уже работают в частных медицинских структурах. А Вы как считаете?
Алексей Самошкин: — По нашим данным, до 40% врачей государственных и муниципальных ЛПУ работают по совместительству в частных медицинских организациях.
Дмитрий Борисов: — Чтобы обеспечить более-менее достойное существование, многие врачи в свободное от основной работы время подрабатывают в частных центрах. И это, в основном, лучшая часть медицинского сообщества. Кто-то со временем оставляет бюджетную работу, так как она отнимает много сил и не оплачивается достойно. Это естественное движение. Однако почти все они приобрели свой начальный практический опыт, работая в государственных и муниципальных учреждениях.
Сергей Ануфриев: — Но существует и другая тенденция: врачи из государственных учреждений не спешат или не хотят переходить в частные медицинские клиники. И на вопрос, почему, отвечают прямо: «Работаем без напряжения, в карман всегда получаем намного больше, чем вы предлагаете по зарплате, кроме того, не надо особенно стараться в плане общения, этики, сервиса для пациентов».
— Не приведет ли запрет на платные медуслуги в государственных и муниципальных учреждениях к потере кадрового состава и прекращению их деятельности?
Алексей Самошкин: — Напротив, этот запрет станет очень важным, очень действенным стимулом для естественной, рыночно ориентированной реструктуризации сети государственных и муниципальных ЛПУ.
Сергей Ануфриев: — У нас избыточное количество врачей-специалистов, самые квалифицированные из них, возможно, уйдут. Из оставшихся врачей смогут оказывать медицинскую помощь на уровне современных стандартов не более 20—30%. Поэтому нужна не только реструктуризация ЛПУ (устранение перекоса в сторону специализированной медицинской помощи), но и сокращение количества медицинского персонала. Кроме того, как показал опыт в тех регионах, где запретили оказание платных услуг, никто из врачей не ушел из государственных ЛПУ, правда, увеличились «неформальные поборы».
Дмитрий Борисов: — Кадровый состав не будет потерян, так как на сегодня 90% всех, кто хотел, уже нашли дополнительный заработок — как совместители в частных медицинских центрах и клиниках или перешли от «феодальной жизни в ЛПУ» в рыночную.
— Помог ли национальный проект «Здоровье» многим государственным и муниципальным ЛПУ получить современное оборудование и включиться в активный коммерческий процесс?
Алексей Самошкин: — Однозначно — да! Мы наблюдаем рост предложений сложной и высокотехнологичной платной медицинской помощи, которая лицензируется федеральным органом по отдельной лицензии. Достаточно проанализировать прайсы государственных и муниципальных больниц и поликлиник трехлетней давности и нынешнего года и сделать соответствующие выводы. Это скандальная ситуация. Фактически, нацпроект «Здоровье» показал, что государство имеет интерес заниматься медицинским бизнесом. Это аморально.
Сергей Ануфриев: — Основы маркетинга говорят, что важным конкурентным преимуществом медицинского предприятия является наличие современного оборудования и низкая цена. Получив уникальное современное оборудование, за которое не надо платить по кредиту, государственные ЛПУ установили демпинговые цены и стали фактически монополистами на рынке платных медицинских услуг по ряду направлений.
— Считаете ли Вы, что значительное увеличение платных медицинских услуг в государственных и муниципальных учреждениях подвигает исполнительные органы здравоохранения активно использовать административные барьеры, в том числе и лицензионные препоны, чтобы не допускать частные медицинские центры и клиники к оказанию медуслуг?
Сергей Ануфриев: — Чиновники предпочитают не замечать частную медицину, так как она не подконтрольна им. Гораздо выгоднее держать руководителей государственных ЛПУ на коротком поводке — разрешая или запрещая оказывать платные услуги в зависимости от степени лояльности к руководителю комитета по здравоохранению города или области. Власть исполнительных органов здравоохранения реализуется двумя механизмами. Во-первых, дать или не дать подведомственному ЛПУ право на оказание платных услуг. Ведь право на занятие предпринимательской деятельностью, к которой относится оказание платных услуг, должно быть зафиксировано в уставе медицинского учреждения. Вот тут и приходит главный врач ЛПУ в свой комитет/департамент с челобитной — утвердите изменения в уставе, чтобы я мог оказывать платные услуги. Во-вторых, органы управления здравоохранением субъекта Федерации, ввиду отсутствия утвержденных федеральных правил оказания платных медицинских услуг, взяли на себя роль «законодателей» в этом вопросе. Мы видим, как приказы комитетов/департаментов по здравоохранению в каждом городе по-своему трактуют правила и порядок оказания платных услуг. Даже соответствующие постановления Московского департамента отличаются от постановления Комитета по здравоохранению. Это ли не пример чиновничьего произвола, подгонки правил игры «под себя», под «избранные ЛПУ», под уровень платежеспособности населения субъекта Федерации.
Алексей Самошкин: — Оказание платных медицинских услуг в государственных и муниципальных ЛПУ носит характер феодального, административного квазирынка. Руководитель регионального здравоохранения заинтересован в расширении платных медицинских услуг в подведомственных ЛПУ, потому что его доходы зависят от этого. Соответственно, он, имея власть, не хочет допускать конкурентов в эту сферу и всячески препятствует развитию частных медицинских организаций, не связанных с ним клановыми узами.
Дмитрий Борисов: — Да. Приведу пример. Лицензии частным медицинским структурам с 01.01.2008 выдают департаменты здравоохранения субъектов Российской Федерации, которые часто нарушают закон о лицензировании, и остановить их может только судебное решение. Это умышленное действие, препятствующее развитию малого и среднего бизнеса. Не так давно Первая общероссийская ассоциация врачей частной практики провела опрос, в котором приняло участие более 1200 человек. Так, при ответе на вопрос, какие проблемы мешают развитию частной медицины в России, более 62% респондентов назвали современный порядок лицензирования, около 15% — коррупцию, более 13% — непредсказуемость нормативов, около 7% — прессинг санэпиднадзора, менее 2% отметили несовершенство законов и менее 0,5% — налоги.
— Позволяет ли существующая в России система управления здравоохранением сблизить ее интересы с интересами пациентов?
Владимир Асеев: — Считаю, что при существующей в России административно-бюрократической системе управления здравоохранением очень трудно обеспечить население общедоступной, высококачественной и бесплатной медицинской помощью, так как в этих условиях ее интересы не совпадают с интересами пациентов. Не случайно президент России неоднократно обращал внимание на необходимость усиления контроля со стороны общественных организаций за действиями чиновников. Повторяю, профессиональные медицинские сообщества — вот надежный механизм сведения интересов медиков и пациентов.
Алексей Самошкин: — Интересы государственных органов управления здравоохранением прямо противоположны интересам пациентов. Если бы было иначе, для пациентов реально создавались бы условия доступности и качества медицинской помощи. А пока что очереди в поликлинику занимаются в 6 часов утра, при этом время для оказания платных услуг без очереди у врачей находится, и ни один из региональных чиновников здравоохранения не предпринял ни одного реального шага по позитивному изменению ситуации.
Дмитрий Борисов: — Интересы административно-бюрократической системы не совпадают с интересами пациентов. Это обширный спектр теневого бизнеса. Надо полагать, никаких изменений в ближайшее время ожидать не приходится. Все слишком налажено и удобно. Поэтому можно только приветствовать информацию о том, что в Красноярском крае с января 2009 г. отменили платные услуги во всех муниципальных больницах.
В результате заочного обсуждения участники пришли к единому мнению: сейчас как никогда необходимо устранить «полулегальный» рынок платных услуг в государственных и муниципальных учреждениях, поэтапно проводить структурные преобразования в системе здравоохранения и активно запускать механизм саморегулирования отрасли посредством общественных врачебных ассоциаций.
Вместе с тем следует проявлять большую осторожность и взвешенность при определении тактики сокращения платных услуг в государственных и муниципальных ЛПУ, поскольку простой запрет всегда стимулирует рост теневых платежей. Каждый этап сокращения должен компенсировать врачам потери заработной платы за счет увеличения тарифов ОМС.
Статья в журнале «Вестник Росздравнадзора»<br>
С.С.МИСЮЛИН, к.м.н., президент Некоммерческого партнерства<br>
«Содействие объединению частных медицинских центров
и клиник»
Медицина катастроф
Газета “Новые Известия” , 3 марта 2009 г.
ОЛЬГА ЛУТОВИНОВА, ЛЮБОВЬ МАВРИНА, ЕКАТЕРИНА КОВАЛЕВИЧ
Финансовые потрясения сказались на предпочтениях россиян в сфере здравоохранения
По данным компании Kaiser Family Foundation, в связи с финансовым кризисом более трети американцев начали экономить на своем здоровье. Такая же тенденция наблюдается и среди жителей Украины. В России подобной статистики пока нет, но специалисты утверждают: наши соотечественники тоже уже начинают отказывать себе в лекарствах и медицинских услугах, обращаясь к врачам только в случае крайней необходимости.
Не исключено, что уже скоро люди в массовом порядке будут предпочитать более дешевые и менее эффективные препараты или же и вовсе заниматься самолечением. Может сильно вырасти доля «теневой» медицины. По прогнозам медиков, в связи с этим в наступившем году стоит ожидать резкого всплеска опасных и хронических заболеваний.
Эксперты компании-поставщика медицинских услуг Kaiser Family Foundation провели телефонный опрос среди жителей США. Данные оказались неутешительными. 36% американцев сегодня вынуждены отказываться от тех или иных видов лечения, исходя из финансовых соображений. Причем около трети респондентов не прошли рекомендованных обследований или процедур, а 20% из них сообщили, что отказ от назначенного лечения привел к ухудшению состояния их здоровья. Другим тревожным симптомом эксперты называют сокращение числа выписанных рецептов. Впервые за последние 12 лет их количество сократилось на 0,4 %.
«Умирать буду – «скорую» вызову…»
Отечественные специалисты пока не спешат фиксировать подобную тенденцию в нашей стране, но истории некоторых наших читателей ее наглядно иллюстрируют. Москвичка Марина Иващенко в последнее время увлеклась народной медициной. Теперь ее квартира заставлена всевозможными скляночками с настоями и отварами, которые г-жа Иващенко регулярно употребляет. «В моем достаточно немолодом возрасте здоровье уже не то, поэтому приходится регулярно посещать врачей, – поведала «НИ» женщина. – Если раньше я могла рассчитывать на бесплатные медикаменты, то с некоторых пор нам перестали выдавать их в поликлинике, мотивируя это кризисом. Все приходится покупать за свой счет. Лекарства достаточно дорогие, поэтому я решила воспользоваться альтернативными методами лечения и обратилась к народной медицине. Пока особого ухудшения здоровья я не наблюдаю, а дальше видно будет».
Студентка пятого курса МГУ имени Ломоносова Маргарита Бондаренко находится на четвертом месяце беременности. «Беременность мы с мужем планировали долго и тщательно, поэтому тот факт, что наблюдать ее будут в частной клинике, даже не обсуждался, но кризис внес свои коррективы в наш семейный бюджет, – рассказывает девушка «НИ». – Три месяца назад мужу сократили зарплату, он едва не попал под сокращение. Так как я не работаю и ежемесячно мы должны платить определенные взносы по ипотеке, нам пришлось отказаться от частных медицинских услуг, которые в лучшем случае обошлись бы нам в 110 тысяч рублей». Москвичка Людмила Кондратьева уже второй месяц не приходит на прием к своему врачу. На вопрос, почему она тянет с визитом, Людмила отвечает «НИ» просто: «Денег нет, вот и не иду. Это же опять анализы, дорогостоящие обследования, лекарства… На них сейчас нет ни сил, ни средств. Вот если умирать буду – «скорую» вызову, а пока потерплю. Может, через некоторое время ситуация стабилизируется».
Медицина уйдет в тень
Отечественную медицину никогда нельзя было назвать лучшей в мире, но сейчас эксперты оценивают ее состояние как весьма плачевное. «Процессы, происходящие сейчас в российском здравоохранении в последние 20 лет, сами по себе можно охарактеризовать как кризис, – выразил «НИ» свое мнение исполнительный директор Ассоциации клиник Санкт-Петербурга Сергей Ануфриев. – Так и не была проведена реформа здравоохранения, не оптимизирована структура лечебных учреждений, поэтому мы имеем одну из самых затратных и неэффективных с точки зрения оказания медпомощи населению медицину. Сокращения финансирования отрасли на фоне неэффективно работающей системы чревато катастрофическими последствиями для здоровья и без того вымирающей России».
В период кризиса население будет пользоваться только жизненно необходимыми медицинскими услугами, откладывая длительное лечение на потом, уверены специалисты. «На первой помощи пациенты не будут экономить в любом случае, – высказывает предположение в беседе с «НИ» заместитель генерального директора одной из столичных клиник Андрей Симанков. – А вот на лечение хронических заболеваний, диагностику, косметические процедуры, пластические операции, ортодонтию, протезирование зубов и прочие «излишества» возникнет так называемый отложенный спрос. Многие пациенты будут переходить на более дешевые и менее эффективные лекарства или же перестанут регулярно принимать медицинские препараты. Возрастет доля самолечения». По мнению специалиста, все это приведет к тому, что люди чаще будут попадать в государственные больницы в плохом состоянии или с обострениями хронических заболеваний.
Эксперты сходятся во мнении, что кризис обострит еще одну проблему – значительно возрастет доля «теневой оплаты» врачебных услуг. Уже сейчас во многих хорошо оснащенных государственных медицинских учреждениях наряду с прайсом по оказанию платных услуг можно получить более приемлемые расценки с оплатой «мимо кассы». «В условиях финансового кризиса резко снизились зарплаты у большинства менеджеров и специалистов, сокращается число и стоимость страховок по добровольному медицинскому страхованию, – признается «НИ» Сергей Ануфриев. – Все это приводит к тому, что люди ищут, где можно подешевле получить медицинские услуги, поэтому они готовы обслуживаться на «птичьих правах», то есть без договора, лишь бы сэкономить. И здесь «теневая оплата» в государственных лечебных учреждениях вне конкуренции. По сути, это самый экономичный способ получить медпомощь».
Финансовый кризис больно ударил не только по пациентам, но и по всей системе здравоохранения в целом. «В 2009 году на 20–40% сократились бюджеты фондов обязательного медицинского страхования, из которых финансируются государственные больницы и поликлиники, – продолжает Сергей Ануфриев. – На 20% урезаны расходы на оказание специализированной медицинской помощи. Это те дорогостоящие виды помощи, которые пациенты могут получить за бюджетные средства, зачастую от них зависит жизнь человека. Более чем вполовину сокращены расходы, направленные на профилактику туберкулеза».
Но все же не все эксперты смотрят на сложившуюся ситуацию с такой тревогой. «В государственных клиниках социальная направленность и особенное внимание к наиболее уязвимым категориям населениям заложено априори, – заверил «НИ» декан факультета Управления здравоохранением Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова, кандидат медицинских наук Сергей Боярский. – И если есть какие-то сбои в системе, то и решаться они будут тоже системно. Проблемы государственной медицины никак не связаны с кризисом. Например, нехватка медикаментов была во все времена, и сейчас этот вопрос успешно решается. В государственных больницах действительно произошла оптимизация расходов, но это было давно запланировано и никак не связано с кризисом. Сокращения в государственной системе, конечно же, произойдут, но не за счет человеческих ресурсов».
Частное дело – труба
Коммерческим медицинским учреждениям финансовый кризис принес большую неуверенность в будущем. «Их проблемы сводятся к двум основным аспектам, – комментирует ситуацию «НИ» ответственный секретарь Первой общероссийской ассоциации врачей частной практики Алексей Самошкин. – С одной стороны, частные клиники обеспокоены возможностью снижения объемов оказания медпомощи пациентам за счет средств добровольного медицинского страхования, которое претерпевает не лучшие времена, с другой – сейчас практически свернуты все программы развития частных медицинских организаций, финансовой основой которых было привлечение кредитных ресурсов. Немаловажным является фактор общего снижения спроса на медицинские услуги. Это объясняется тем, что россияне сейчас в большей мере обеспокоены проблемами заработка и боятся потерять работу. Заботы о собственном здоровье уходят на второй план. Рынок медицинских услуг в нашей стране в ближайший год ждет устойчивое снижение».
Как такового оттока клиентов в частных клиниках пока нет, но персонал с недовольством отмечает, что пациенты стали разборчивее, придирчивее и не так охотно соглашаются на комплексные программы лечения. Как рассказали «НИ» в одной из платных клиник столицы, люди обращаются в основном за разовыми услугами или развернутой консультацией специалиста, а продолжать лечение предпочитают в городских поликлиниках. Поэтому в ближайшей перспективе частной медицине, скорее всего, придется потуже затянуть пояса и снизить расценки.
В целом эксперты сходятся во мнении, что в период кризиса ничего хорошего не ждет ни медицинские учреждения, ни пациентов. «Обострившиеся на всех уровнях проблемы приведут к тому, что диагностика станет хуже, заболевания – сложнее, а обслуживание – менее качественным», – считает Сергей Ануфриев.
«Управление медицинским центром в условиях кризиса»
Практический семинар состоится 14 апреля 2009 года в Москве в конференц-зале многопрофильного медицинского центра «Медси». Организатором мероприятия выступает LBS International Conferences. www.lbsglobal.com
На семинаре «Управление медицинским центром в условиях кризиса» руководители, главные врачи, директора по развитию и маркетингу частных и муниципальных клиник смогут рассмотреть актуальные проблемы рынка медицинских услуг и получить практические знания по эффективному менеджменту медицинского учреждения от одного из самых успешных руководителей современного лечебного центра – Андрея Андреевич Лобанова, генерального директора, главного врача ЗАО «Медси».
ОРГКОМИТЕТ И РЕГИСТРАЦИЯ УЧАСТНИКОВ: LBS International Conferences, Тел.: (495) 926-78-70 , E-mail: contact@lbsglobal.com
УПРАВЛЕНИЕ МЕДИЦИНСКИМ ЦЕНТРОМ В УСЛОВИЯХ КРИЗИСА
Практический семинар
УПРАВЛЕНИЕ
МЕДИЦИНСКИМ ЦЕНТРОМ
В УСЛОВИЯХ КРИЗИСА
14 апреля 2009 года
Москва, Многопрофильный медицинский центр «Медси»
_________________________________________________________________________
Практический семинар «Управление медицинским центром в условиях кризиса» состоится 14 апреля 2009 года в Москве в конференц-зале многопрофильного медицинского центра «Медси». Организатором мероприятия выступает LBS International Conferences.
На семинаре «Управление медицинским центром в условиях кризиса» руководители, главные врачи, директора по развитию и маркетингу частных и муниципальных клиник смогут рассмотреть актуальные проблемы рынка медицинских услуг и получить практические знания по эффективному менеджменту медицинского учреждения от одного из самых успешных руководителей современного лечебного центра – Андрея Андреевич Лобанова, генерального директора, главного врача ЗАО «Медси».
Ведущий: Лобанов Андрей Андреевич , Генеральный директор Главный врач ЗАО «Медси»
Рынок медицинских услуг представлен большим количеством лечебных учреждений, оказывающих квалифицированную помощь. Однако одни клиники заключают множество выгодных контрактов на медицинское обслуживание и привлекают большое количество пациентов, в то время как другие, также имея в штате квалифицированных врачей, обладая новейшим оборудованием и тратя значительные бюджеты на маркетинг и рекламу, не приносят планируемой прибыли.
Грамотно выстроенный менеджмент современной клиники является залогом ее успешной работы и высокой доходности. Умение руководителя медицинского центра применять новые методы управления, создать профессиональную команду, выстроить систему мотивации и оценки персонала, а также понимать суть происходящих на рынке перемен и адаптировать менеджмент к быстро меняющимся экономическим условиям, играют сегодня решающую роль для развития, эффективной деятельности и укрепления позиций медицинского центра на рынке здравоохранения.
Ключевые темы:
· Медицинский менеджмент
· Анализ тенденций коммерческой медицины в России и в Москве
· Антикризисное управление
· Организация работы коммерческого отдела
· Организация работы медицинской службы
· Финансовый анализ
· Информационные технологии
· Мотивация персонала
· Лицензирование стационаров и поликлиник
Специальная программа:
Экскурсия по многопрофильному медицинскому центру ЗАО «Медси»
Подробнее www.lbsglobal.com
ОРГКОМИТЕТ И РЕГИСТРАЦИЯ УЧАСТНИКОВ:
LBS International Conferences
Тел.: (495) 926-78-70
E-mail: contact@lbsglobal.com
Стратегия Швеции в области здравоохранения в IT сфере.
PC Week Doctor №3 (3), сентябрь 2008
Автор: Эдуард Пройдаков
06.10.2008
В программе конференции “Скандинавия-2008”, организованной ассоциацией АРМИТ и прошедшей с 6 по 15 августа, были встречи с представителями здравоохранения Швеции и Финляндии. Данная статья основана главным образом на докладе руководителя проекта по развитию из Департамента здравоохранения и медицинских служб Национального совета по здравоохранению и социальной помощи Швеции Осы Швиллер.
Швеция — небольшая страна с населением 9 млн. жителей. Административно она разделена на 21 область, имеющие свои органы власти, которые отвечают за госпитали и первичную медицинскую помощь. Областные советы обладают правом устанавливать местные налоги. Кроме того, в стране существует 290 самоуправляемых муниципалитетов, на них лежит забота о пожилых людях, и они также могут устанавливать местные налоги. Законодательство на национальном уровне устанавливается парламентом.
Общая задача, стоящая пред Национальным советом: здравоохранение должно быть прозрачным и безопасным, должно базироваться на уважении к пациенту, которому должна быть предоставлена свобода выбора, информация по доступности и качеству лечения; при этом медицинские ресурсы, предоставленные системе здравоохранения, должны использоваться эффективно.
В Швеции здравоохранение в основном государственное, но есть и частные лечебно-профилактические учреждения (ЛПУ), которые тем не менее по контракту финансируются государством и потому полностью интегрированы в государственную систему здравоохранения.
Шведская единая история болезни базируется на европейском стандарте, который в свою очередь основан на открытом стандарте, разработанном в Австралии. Сейчас в ЛПУ Швеции используется довольно много разных медицинских информационных систем (МИС), однако там стараются уменьшить их разнообразие. На информационные технологии (ИТ) уходит от 2 до 3% всех расходов страны на медицину. Деньги поступают из средств, получаемых от местных налогов. Согласно исследованиям, проведённым в Швеции в конце прошлого года, ЛПУ должны тратить на ИТ значительно больше: 7—8%, чтобы выполнить минимальные требования, которые Евросоюз выдвигает к 2010 г. Однако по мнению докладчиков, чтобы ЛПУ были конкурентоспособными, чтобы их медицинская информация была доступна на разных языках другим ЛПУ в разных странах мира, видимо, необходимо тратить порядка 10% от общего бюджета. Например, 16 млн. жителей Голландии обслуживают всего пять страховых компаний, которые анализируют состояние рынка медицинских услуг в Европе, включая Израиль, Турцию и Россию, стремясь выяснить, где самые дешевые операции, скажем, по замене тазобедренного сустава с учётом качества и других параметров, чтобы туда можно было направлять пациентов. Проблема в том, что если ваша информационная система (ИС) не связана с европейскими ИС, то вы не участвуете в этой игре и не являетесь поставщиками таких услуг.
В европейских странах на здравоохранение тратится 8—9% ВВП. Эффективность использования этих средств оценивается по ожидаемой продолжительности жизни. В США такие затраты составляют 14—16%. Средняя продолжительность жизни в Швеции для женщин 84 года, для мужчин — 79. Однако в последнее время продолжительность жизни мужчин увеличивается, поскольку они начинают больше следить за своим здоровьем, отказываясь от курения и потребления крепких напитков.
Система европейского медицинского страхования обеспечивает некоторый минимум медицинских услуг для всех граждан; если нужно больше, то привлекается частное медицинское страхование. В странах Скандинавии медицинские услуги на 98% покрываются государственным медицинским страхованием.
Если говорить об электронном здравоохранении (eHealth) в Швеции, то следует отметить уже имеющуюся хорошую инфраструктуру и наличие подготовленных к работе с компьютерами пользователей. Создано много веб-сайтов для информирования населения, но сравнительно мало сайтов по предоставлению медицинских услуг. Так как эти системы не объединены на национальном уровне, то в каждой из таких служб приходится регистрироваться отдельно. Этот подход сложился исторически: поскольку медицинские системы в каждом регионе страны развивались независимо, они пока не связаны друг с другом и не могут взаимодействовать. Сейчас разрабатывается несколько проектов для консолидации (объединения) региональных систем.
Ситуация с электронными историями болезни (ЭИБ) в Швеции такова: практически на 100% их используют первичная помощь и стоматология и на 80% — госпитали .
В 2005-м Евросоюз выступил с предложением, чтобы к концу года каждая страна – член ЕС разработала национальную стратегию внедрения ИТ в медицине. Швеция несколько задержалась и подготовила эту стратегию в марте 2006-го. Главная цель национальной стратегии — повышение безопасности пациента, доступности и качества медицинской помощи путём достижения национального консенсуса по вопросам, как инвестировать в медицинские ИТ, какие важные проекты на национальном уровне должны быть запущены и в какой последовательности.
Следующее, что требует ЕС, это обеспечить мобильность пациента как на национальном, так и на мировом уровне – иными словами, чтобы в случае поездки гражданина Швеции куда-либо он имел доступ к своим медицинским данным. Кроме того, всё больше появляется требований от граждан и медиков интегрировать здравоохранение в информационное общество (ИО), так, чтобы оно стало частью ИО.
В рамках национальной стратегии по ИТ в медицине выделено несколько целевых групп. В первую группу входит население страны, которое использует Интернет, заинтересовано в информации по медицинской помощи, в медицинских советах и сервисах, например, таких, как запись на приём к врачу. Во вторую — профессионалы здравоохранения, врачи, заинтересованные в медицинских сервисах, которые уже имеются в шведском Интернете, им нужна единая регистрация при входе и доступ ко всем службам, историям болезни независимо от того, откуда они входят в Сеть. Третья целевая группа — финансисты и представители властей, заинтересованные в качестве и эффективности оказания медицинской помощи.
Одна из задач стратегии — стимулировать политиков, принимающих решения, к использованию eHealth в качестве главного инструмента для улучшения работы медицинских служб.
Что включается в национальную стратегию для разных групп? Для первой группы — обычных граждан — создаётся легкий доступ к информации по медицинским службам и к индивидуальной истории болезни. Для профессионалов здравоохранения и представителей социальных служб — ИТ-система для контроля безопасности пациента и облегчения их деятельности. Для людей, принимающих решения в области здравоохранения и социальной помощи, — возможность мониторинга ситуации, контроля качества лечения и распределения ресурсов в этой области.
Национальная стратегия Швеции разделена на шесть областей. Из них выделяются возможность интероперабельности (включает согласованные спецификации и интерфейсы), создание общей технической инфраструктуры, облегчение доступа к информации через организационные барьеры, а также задача сделать информацию и сервисы легкодоступными для граждан. Чтобы достичь этих целей задействовано большое количество участников: парламент, Национальный совет по здравоохранению и социальной помощи, все региональные подразделения и представители всех муниципальных властей. Есть также ассоциация, объединяющая власти разных регионов, которая обеспечивает их взаимодействие между собой по этой проблеме, — в её рамках создан Национальный центр по внедрению ИТ в здравоохранение. Это орган, вырабатывающий консолидированное решение для разных регионов. А кроме того, создана специальная организация по менеджменту проектов в рамках национальной eHealth-стратегии и организация, ответственная за электронное выписывание рецептов (в Швеции до сих пор существует монополия государства на лекарственное обеспечение. Снабжение лекарственными препаратами централизовано).
Невозможно достичь главных целей без согласия всех игроков в этой области. С 1 июля вступил в действие новый закон “О запросе медицинских данных пациента”, направленный на усиление прав пациентов ЛПУ. В прежнем законодательстве не учитывалось наличие ЭИБ, а в новом законе уже учитываются требования по идентификации и менеджменту доступа, необходимость согласия пациента, журналирование доступа и анализ журналов доступа. Закон создаёт базу для улучшения медицинской помощи на национальном уровне. В нём определена структура доступа к информации — единый подход к дизайну интерфейса, стандартизованная терминология, позволяющая производить обмен информацией между МИС разных регионов Швеции и между МИС и регистром качества. Важный компонент закона — безопасная передача медицинской информации, которая включает в себя безопасную идентификацию пациента и врача, контроль за доступом к данным, согласие пациента на передачу его данных и их журналирование. Чтобы это было возможно, каждая область должна иметь совместимые регистры медицинского персонала, классификацию рабочих мест и мест работы, электронные идентификационные карты пользователей системы. (В Швеции у каждого пациента есть идентификационный номер, их шведы получают при рождении, поэтому проблем с идентификацией пациентов не возникает. Этот номер содержит дату рождения и дополнительную информацию. Он действителен для всех служб при предъявлении какого-либо документа — водительских прав, электронной ID-карты.)
Сегодня применяется много подходов к идентификации пользователя, и электронные ID-карты могут в этом существенно помочь. Всё идёт к тому, что в северной части Европы будет единый идентификатор для жителей разных стран. Отсутствие его будет препятствием для процесса глобализации.
В Швеции имеется национальная база по лекарственным препаратам, в которой врачи, сотрудники аптек и пациенты могут найти информацию по имеющимся лекарствам. Уже сейчас порядка 70—80% всех рецептов в стране выписывается в электронном виде, и стоит задача в следующем году достичь 100%. На национальном уровне внедряется система поддержки выбора оптимального препарата в зависимости от возраста, показаний по взаимодействию лекарств и других параметров.
Одна из важных подсистем, которая уже разрабатывается в рамках национальной стратегии, это система информирования пациентов по телефону и Интернету о том, где находятся ближайшие больницы и пункты медицинской помощи, каково время ожидания в них, какие есть варианты. Данная система разрабатывается как на локальном, так и на федеральном уровне. В стране также разрабатываются и внедряются персонифицированные электронные сервисы для пациентов, через которые можно записаться к врачу, посмотреть свою историю болезни, переписываться с семейными врачами и т. п. Уже используется система единой консультационной медицинской помощи: бесплатный звонок на единый национальный номер 1177 позволяет связаться с консультационным пунктом. Эти сервисы предоставляются на разных языках, и если есть перегрузка на одном узле, то автоматически производится переключение на свободный; кроме того, поддержка, которая осуществляется по телефону медсёстрами, документируется.
В настоящее время в Швеции поддерживается до шестидесяти регистров по разным нозологиям. До недавнего времени врачу приходилось делать две записи — одну в ЭИБ, другую в соответствующем регистре. Сейчас ведётся работа над тем, чтобы запись в регистре (одном или нескольких) делалась автоматически по записи в ЭИБ.
То, что сегодня разрабатывается на национальном уровне, требует большой работы на уровнях местных. Правительство Швеции способствует обмену информацией между этими уровнями. Основным предусловием всех проектов является общий каталог работников здравоохранения страны и наличие у них электронных ID-карт.
Кроме перечисленного проводится большая работа по созданию моделей медицинских процедур. Процесс лечения, оказания помощи описывается унифицированным образом. Затем из отдельных описаний создаётся концептуальная модель. На следующем уровне оцениваются и описываются в информационной модели требования всех участников сферы здравоохранения.
Четвёртым этапом является тестирование модели, проверка её в реальных условиях. Как следствие этого итеративного процесса модели должны постоянно улучшаться. Пока они находятся на втором уровне создания концептуальных моделей. Все это согласуется со всеми участниками процесса: пациентами, работниками здравоохранения, правительством, исследователями, поставщиками ИТ и т. д.
В результате национальная информационная инфраструктура включает в себя три главных компонента: моделирование процесса, создание концептуальных моделей и создание информационной модели, причём на каждом уровне учитываются интересы всех участников процесса.
В проекте участвует порядка ста человек, созданы группы экспертов по стандартизации, информатике, терминологии и т. п., есть группы, разрабатывающие указанные модели. Все требования собираются в группе развития. Число участников проекта планируется увеличить, чтобы он проходил ещё большую общественную проверку. Более подробную информацию о проекте можно найти на сайте www.armit.ru.
Частная медицина и кризис.
Здоровье покупают в районных поликлиниках
Александра Ходонова, 26 февраля 2009 года (http://www.bfm.ru/news/2009/02/26/zdorove-pokupajut-v-rajonnyh-poliklinikah.html )
В 2009 году российский рынок платного здравоохранения в рублевом выражении останется на уровне прошлого года или даже немного сократится, считает Владимир Гурдус, президент группы компаний «Медси», входящей в АФК «Система». Директор по исследованиям DSM Group Сергей Шуляк дает в общем похожий прогноз: доходы частных клиник уменьшатся, и по итогам 2009 года объем рынка платной медицины может сократиться на 10-20%.
По оценке Владимира Гурдуса, в 2008 году объем рынка легального платного здравоохранения составил 8,5 млрд долларов (это без учета теневых платежей в государственном здравоохранении и неучтенных оплат в частных клиниках). С учетом кассовых платежей медицинским учреждениям, рынка добровольного медицинского страхования и теневого сектора объем рынка коммерческой медицины в 2008 год достиг 320-460 млрд. рублей, подсчитали эксперты Discovery Research Group (DRG).
До сих пор среднегодовые темпы роста рынка платного здравоохранения составляли порядка 26%, отмечают в своем исследовании эксперты Symbol-Marketing. В 2008 году на рынке платного здравоохранения на рынке наблюдалось оживление: к сегменту начали проявлять интерес серьезные инвесторы.
Основатель ФК «Уралсиб» Николай Цветков, создавший оздоровительную корпорацию «Мета», объявил об организации сети медклиник VIP-класса. Бывший акционер «Нидана» Игорь Шилов выкупил у «Аптечной сети 36,6» за 106,5 млн долларов European Medical Centre. ГК «Медси» анонсировала планы по созданию 100 клиник по всей России. А президент «Дикой орхидеи» Александр Федоров совместно с совладльцем продуктовой сети «Магнолия» Василием Тарадиным приобрели 17% Национального медицинского центра.
Однако с наступлением кризиса на рынке наметились иные тенденции. Компании стали сокращать инвестиции в проекты, некоторые медсети покинули рынок. Так, в декабре прошлого года закрылась сеть «Поликлиника «Цена качество» (ЦК), хотя ранее ее владелец Николай Морозов заявлял, что собирается открыть до 200 клиник в Москве и регионах.
«Сейчас с рынка уходит часть мелких игроков и компании, находившиеся на стадии роста. Но мы планируем укрепить свои позиции, в том числе за счет поглощений небольших медицинских компаний. У нас были амбициозные планы, но в нынешних условиях мы корректируем свои инвестпрограммы. Мы планируем запустить 12 проектов (сейчас в сеть «Медси» входит 35 медклиник) и пока на этом остановиться», — сообщил BFM.ru Владимир Гурдус.
Опрошенные BFM.ru эксперты связывают падение рынка с тем, что многие компании сократили расходы на корпоративные программы добровольного медицинского страхования (ДМС). Теперь существенная часть людей, которые пользовались корпоративной страховкой, делают выбор в пользу государственного здравоохранения, а также теневых схем на рынке медуслуг. По данным DRG, 40% жителей столицы осуществляли в той или иной форме неофициальные платежи врачам. В результате теневой оборот в госмедучреждениях Москвы составил около 7 млрд рублей.
«Сейчас многие компании сокращают бюджеты в условиях кризиса, а также социальные пакеты для своих сотрудников, в которые входит медстраховка. Безусловно, тенденция сокращения потока клиентов наблюдается, реже проводятся проф- и медосмотры, но сказать, что это явление массовое, нельзя», — уверяет руководитель медицинского центра «Астери-мед» Григорий Флакс.
До 90% в структуре ДМС страховых компаний занимают корпоративные программы. В текущем году объемы рынка ДМС сократятся примерно на 10% — до 66,5 млрд рублей, подсчитали эксперты рейтингового агентства «Эксперт РА». В основном от медстраховок отказываются небольшие компании, но и крупные корпорации, например девелопер MIRAX Group, страховая компания «Росгосстрах» (по утверждению ее сотрудников), торговая сеть «Детский мир» (за исключением ее московского офиса), прибегли к таким мерам экономии.
«Здравоохранение от кризиса пострадает меньше остальных секторов. Особенно в тех странах, где рынок платной медицины хорошо развит. Например, в США в этом сегменте наблюдается даже рост, — говорит президент группы компаний «Медси» Владимир Гурдус. — Конечно, в России подобного ожидать не приходится».
Российский рынок платного здравоохранения находится в стадии становления: если в США доля частных клиник составляет порядка 20% от их общего количества, то в России — около 5-10%. В то же время, по данным Росстата, реальные располагаемые денежные доходы населения России только в январе 2009 года по сравнению с аналогичным периодом прошлого года снизились на 6,7%. А величина заработной платы, скорректированная на инфляцию, упала в январе 2009 года на 9,1%.
