03.09.2009
1 сентября 2009 г. под руководством председателя комитета по собственности ГД ФС РФ Плескачевского В.С. состоялось первое заседание рабочей группы по рассмотрению возможности использования Федерального закона 315-ФЗ «О саморегулируемых организациях» (СРО) в здравоохранении.
Вначале ведущий рассказал, что такое саморегулирование, как оно взаимосвязано со стандартизацией саморегулируемой деятельности, и все это – на примерах строительства и оценочной деятельности. Был продемонстрирован отрицательный опыт: так, в строительстве в саморегулируемых организациях оказались объединены проектировщики, штукатуры, крановщики и т.д., деятельность которых никак не сопоставима, чтобы руководствоваться общими правилами и требованиями, характеризующими организации саморегулирования.
Затем по просьбе инициатора создания этой рабочей группы С.С.Мисюлина, руководителя НП «Содействие объединению частных медицинских центров и клиник», было предоставлено слово автору этих строк. Было сказано, что саморегулирование – это только часть проблем здравоохранения и может рассматриваться только в контексте предстоящего его реформирования, что нужно избавиться от существующих пороков здравоохранения, чтобы ими не были поражены вводимые новации, что для жизнеспособности таких новаций нужны жизнеспособные основы, которые содержит не существующее здравоохранение, а частная медицина в ее действительно рыночном, саморегулируемом виде. Тезис о необходимости замены контроля качества медицинской помощи регламентами безопасности, поскольку следование стандартам не освобождает от ответственности за причинение вреда, встретил яростную оппоненцию со стороны руководителя Петербургского КМИАЦ Еремина Г.Б., что понятно, а также со стороны проф. Л.Л.Павлюка-Павлюченко, руководителя московской Ассоциации клиник пластической хирургии и косметологии (в ассоциации уже разработаны и действуют корпоративные стандарты).
Выступила представительница ОПОРы России Н.В.Ушакова, ратовавшая за создание Врачебной палаты. Правда, что такое Врачебная палата и как она связана с идеей саморегулирования, кроме образного сравнения с ситуацией на дорогах в развитых странах, Санкт-Петербурге и Индии, сказано не было (потом в Интернете удалось выяснить, что докладчица имела в виду саморегулируемую организацию, которой, по ее мнению, следует передать функции аккредитации и лицензирования).
Выступил представитель ФАС М.В.Федоренко, высказавший полезную идею сближения своего ведомства с депутатским корпусом в части обсуждения возникающих идей для законодательных инициатив на этапе их формирования, в частности, в сфере охраны здоровья, как сейчас.
Говорили также остальные присутствующие: С.А.Ануфриев, исполнительный директор НП «Единая медицина» из Санкт-Петербурга, Н.М.Ананьченко, руководитель организации частной системы здравоохранения Ставропольского края, Е.Н.Буянов, директор АНО «Медицина и право» из Барнаула и др.
Ведущий был удивлен, что в здравоохранении, судя по присутствующей аудитории, идея саморегулирования весьма актуальна. На вопрос, как в настоящее время придать статус СРО некоммерческой организации в здравоохранении, был дан обтекаемый ответ: мол, действуйте по факту, соблюдая все признаки СРО. Но ведь это не решение вопроса. Да, действительно, саморегулирование должно заполнить те ниши, в котором не обосновалось государство. Однако, во-первых, государство в лице органов надзора, по крайней мере, в здравоохранении, сейчас заполняет все ниши – там, где это возможно, и там, где это недопустимо. Достаточно привести пример требований по новым технологиям или избыточности дробления медицинских специальностей. Во-вторых, ничто не мешает государству вводить новые альтернативные требования там, где они уже созданы в СРО. В-третьих, ничто не мешает государству вводить положения, дезавуирующие правила и требования СРО на будущий период.
В сухом остатке итог первого заседания рабочей группы таков: вы действуйте, набирайте опыт, а мы потом обобщим все ваши трудности и дополним действующее законодательство. Это совсем неплохо для первого, ознакомительного мероприятия. Для участников заседания стало понятно и другое: во-первых, саморегулирование насущно потому, что беспредел государственного надзора стал всеобъемлющим; во-вторых, что необходимы внятные правила и требования деятельности на медицинском рынке, суррогат которых со стороны государства не служит целям развития, а, скорее, тормозит уже существующее функционирование медицинского бизнеса; в-третьих, что необходимость консолидации медицинского предпринимательского сообщества назрела, поскольку ему необходимо единым голосом выступать в диалоге с государством в том общем, из чего слагаются отдельные нужды экономических единиц.
После завершения заседания рабочей группы дальнейшее обсуждение проблемы саморегулирования в частном здравоохранении продолжилось на площадке НП «Содействие объединению частных медицинских центров и клиник». Вопрос о консолидации медицинского предпринимательства обрел конкретику: объединение – ради чего? Вокруг какой платформы возможно объединение? Что является объединяющим тех, кто является конкурентами на рынке? Как этим целям может служить саморегулирование? Как на состояние медицинского предпринимательства и медицинского рынка может повлиять реформа здравоохранения? Как саморегулирование может способствовать стабильности медицинского рынка и развитию медицинского предпринимательства? Как конфигурировать саморегулируемую среду медицинского предпринимательства: в частности, по профессиональному или по предпринимательскому признакам?
Автором этих строк было кратко изложено персональное видение предстоящей реформы здравоохранения, долженствующей организации рынка медицинских услуг, а также проблемной области состояния медицинского предпринимательства в настоящее время. Основной порок существующего медицинского предпринимательства состоит в том, что оно не сложилось институционально. И медицинский рынок прозрачен для государства. Оно хочет не видеть, не замечать частной медицины. А частная медицина принимает такое положение дел. Она разрознена. И занята своими мелкими текущими делами. Каждый полагает, что ему тем лучше, чем хуже у соседа-конкурента. В этой разобщенности каждый упивается своими крошечными достижениями для себя, выдавая их за успехи частной медицины в целом.
Необходимость институционального становления частной медицины назрела. Для медицинского предпринимательства нужна единая площадка, позиционируясь на которой каждый своим голосом может влиять как на состояние своей среды, так и консолидировано, во множестве равных – на внешнюю среду. Такая институционализация медицинского предпринимательства в обстоятельствах неявного неприятия государством рыночной организации социальной сферы, извращенной идеологии и практики государственного надзора и сосуществования с практическим здравоохранением, паразитирующем на средствах государственной казны и общества, которое его содержит двойным-тройным бюджетом может происходить только на основе саморегулирования.
Саморегулируемая институционализация частной медицины требует соблюдения ряда условий.
Первое. Можно сказать, что в настоящее время медицинское предпринимательство находится в стадии становления поля. В последующем, когда оно сформируется, можно будет говорить о процессах на этом поле. Но пока приходится думать о том, какие характеристики придать самому полю, чтобы стали возможны процессы на нем. Полевая характеристика медицинского предпринимательства и определяется идеей введения саморегулирования. Однако функционирование и развитие института саморегулирования на рынке медицинских услуг определяется последующим становлением процессов на этом поле. Это – живой организм, который нуждается в постоянной коррекции по принципу обратной связи. Закладка же жизненного цикла СРО происходит на этапе полевой организации медицинского предпринимательства. В противном случае оно рискует образованием тех же пороков, какими страдает здравоохранение – двойной моралью, неправильным определением задач, бесконечным латанием дыр негодного механизма и т.д. Иными словами, только выверенные, истинные, научно обоснованные начала могут лечь в основу создания саморегулируемого института медицинского предпринимательства.
Второе. Саморегулирование возможно в единообразной, а потому системной среде. Следовательно, вопрос саморегулирования – это вопрос единообразия. Единообразным медицинское предпринимательство является в неконкурентных началах своей деятельности – в том, что является общим для каждой экономической единицы. И именно в этом единообразии возможны единые и общие для каждой из них требования и правила. Но для этого необходимо, по меньшей мере, единообразное понимание этих требований и правил, а также того, что они порождают и что предотвращают. В противном случае, когда каждый понимает и интерпретирует в своей деятельности эти общие правила и требования по-своему, единообразия не получается. Иными словами, необходим единый тезаурус, глоссарий, понятийный аппарат, единые принципы и единые подходы, чтобы выработать единообразно понимаемые правила и требования, характеризующие саморегулирование.
Третье. Зрелость рынка определяется степенью развитости его инфраструктуры. Инфраструктура обслуживает нужды рынка, осуществляя непрофильные для него функции, выставляемые на аутсорсинг. Следовательно, мерой развитости инфраструктуры определяется зрелость самого рынка. В настоящее время рынок медицинских услуг в силу разобщенности медицинского предпринимательства лишен инфраструктуры. По образу и подобию здравоохранения медицинский бизнес стремится к субординационной парадигме организации, вбирая в себя все нужное и излишнее, а не к координационной парадигме рынка, предполагающей симбиоз профильной и вспомогательной деятельности. Переломить ситуацию может только создание инфраструктурного центра, который во времени породит развитие себе подобной инфраструктурной периферии. В противном случае создание профильного центра, не обеспеченного инфраструктурной поддержкой, не повлечет требующейся эффективности деятельности, сокращая его жизненный цикл.
Не все с этим согласились. Участники мероприятия призывали к предложению простых, понятных линейных шагов. Таковых автор этих строк предложить не мог – по единственной причине ситуации многофакторной неизвестности. Неизвестно, как будет реформироваться здравоохранение. Неизвестно, что будет со здравоохранением и рынком медицинским услуг по вступлении России в ВТО. Неизвестно, будет ли поддержана идея саморегулирования медицинским бизнес-сообществом. Тем самым строить прогнозы, а тем более планы создания конкретных СРО, преждевременно.
Итоги подвел С.С.Мисюлин. Действительно, саморегулирование для рынка медицинских услуг объективно необходимо. Действительно, неизвестно, как его вводить. Действительно, по этому поводу есть, что сказать, но конкретно – не сейчас, а при зрелом размышлении, используя эту информацию как пищу для него.
Очевидно, 1 сентября 2009 года станет моментом, инициирующим судьбоносные для медицинского бизнес-сообщества последствия.
А.В.Тихомиров, адвокат, член НП ЮрИнфоЗдрав, д.м.н., к.ю.н.
