К.Шаинян, КоммерсантЪ Деньги №38 (594) 25.09-01.10.06
Традиция медицинского туризма в России давняя — еще в XVIII веке состоятельные дамы и господа ездили лечиться в Европу. После революции поток пациентов из нашей страны по понятным причинам превратился в струйку. Считается, что сегодня лечение за рубежом также недоступно, но уже главным образом из-за дороговизны. Однако оно дешевле, чем кажется, а порой даже дешевле, чем в России. Это во-первых. Во-вторых, западные хирурги берутся оперировать тех, на ком уже поставили крест в России. Наконец, тамошние экскулапы умеют хранить врачебные тайны.
Любовь к пациентам
Сегодня поехать на лечение в любую точку мира может любой россиянин, были бы деньги. И многие едут: ежегодно с этой целью за рубеж отправляются до 10 тыс. россиян. Что они ищут в странах далеких и не очень и что их не устраивает в краю родном?
Прежде всего в России не развиты некоторые направления медицины, трансплантология например. На Западе ежегодно органы пересаживают тысячам пациентов, тогда как в России подобные операции исчисляются десятками. У нас первая операция по пересадке легких была сделана только в августе этого года и стала событием, а на Западе это уже давно обычная практика.
Олег Талибов, кардиолог, доцент кафедры клинической фармакологии МГМСУ: Мне доводилось неоднократно рекомендовать пациентам лечение на Западе. Конечно, это существенно дороже. Но многого из того, что рутинно делают за рубежом, в России пока просто нет. Недавно одной моей пациентке сделали аортокоронарное шунтирование в Швейцарии. Она отдала за это около €60 тыс. В России шунтирование в несколько раз дешевле, однако техника, по которой оперировали ту пациентку, в России только начинает использоваться. Многие операции, которые там на потоке, здесь считаются эксклюзивом. Поэтому у западных коллег значительно больше опыт. Вы к какому врачу пойдете оперироваться: к тому, который делает 200 операций в год, или к тому, кто делает 20?
Кроме того, по словам самих врачей, мало где в России удается сохранить врачебную тайну. Андрей Королев, профессор кафедры травматологии и ортопедии РУДН: У нас мало клиник, которые способны сохранять тайну пациента. Известный человек не может чувствовать себя в безопасности, если ложится в больницу в Москве. Странным образом информация об этом моментально появляется в желтой прессе. Да и клиники европейского уровня в столице можно пересчитать по пальцам. Поэтому я не обижаюсь, если мой пациент решает лечиться за рубежом. Тем более что это не намного дороже, цены на травматологию в частных клиниках Москвы ниже, чем в Германии, в среднем на 30-40%.
Еще одна немаловажная причина, по которой россияне едут за лечением на Запад,– многих пациентов отечественные врачи не берутся оперировать. Если вероятность успеха невелика, наш врач зачастую отказывается от пациента, потому что элементарно боится преследований со стороны родственников. Олег Талибов: На Западе деятельность любого врача застрахована. В случае иска вопрос юридической поддержки решается сам собой. У нас врач порой попросту боится оперировать, потому что в случае неудачного исхода его самого могут довести до инфаркта.
Надо сказать, что на Западе хирурги берутся оперировать едва ли не всех пациентов. Отчасти из коммерческих соображений: даже если больной безнадежен, за лечение он платит. Александр Крапивский, доктор медицинских наук, профессор, кардиохирург университетской клиники в Эссене, Германия: Часто пациенты из России — это больные, которых российские врачи сочли неоперабельными. Даже коронарографию (современное исследование состояния сосудов, необходимое для решения вопроса об операции на сердце.– “Деньги”) русские врачи не всегда берутся делать. Это небезопасный метод исследования, и они убеждают многих отказаться от него. Как раз сейчас у меня есть такой пациент. Мы, в отличие от наших русских коллег, беремся практически за любых пациентов, и в 99% случаев операции проходят успешно. Наверное, это связано с тем, что здесь больше рутины, больше опыта.
По словам профессора Крапивского, иностранных пациентов в Германии очень любят: Во-первых, потому что из России к нам приезжают сравнительно молодые люди — в среднем лет пятьдесят. Такой пациент — чистый лист, мало кто из них вообще лечился до этого, поэтому работать с ними очень удобно. Местные пациенты к пятидесяти годам бывают так “залечены”, что сделать что-то уже очень трудно. Кроме того, зарубежные пациенты, в том числе из России, приносят клинике больше денег, чем немецкие граждане. На лечение граждан Германии клиника получает от государства определенную сумму, в которую не всегда можно уложиться. А иностранец платит за свое лечение сам, и даже при самых скромных ценах с лихвой покрываются все расходы.
Оптимальная медицина
Подавляющее большинство россиян, которые едут за медицинской помощью на Запад,– онкологические и кардиологические больные. Несмотря на высокий уровень операций, проводимых в России. Связано это с уровнем реабилитации и послеоперационными осложнениями.
Отечественная химиотерапия существенно отличается от зарубежной. В результате химиотерапии подавляется иммунитет, и организм перестает сопротивляться любым инфекциям, поэтому особенно важно, чтобы пациент содержался в особых, стерильных условиях. Большинство отечественных раковых центров такие условия пациенту предоставить не могут. Кроме того, в России не сертифицированы многие препараты для химиотерапии нового поколения, которые применяют на Западе.
На третьем месте после онкологии и кардиологии — травмы и ортопедия. Травмы — это вообще самая частая причина обращения к врачам. А пересадка суставов в России так же слабо развита, как и трансплантология в целом. Найти же в России хирурга, который согласится оперировать, скажем, пожилого человека с переломом шейки бедра, практически невозможно.
Среди стран, куда российские пациенты едут за здоровьем, с явным отрывом лидирует Германия. Немецкая медицина — это оптимальное соотношение цены и качества. В Швейцарии уровень медицинского обслуживания, конечно, не хуже, но цены при прочих равных в полтора-два раза выше.
По комфортабельности многие швейцарские клиники не уступают пятизвездным отелям, однако стиль общения швейцарских клиник с пациентами несколько отличается от привычного для российских пациентов. Так, для Швейцарии не характерна такая фигура, как лечащий врач. Оперирующий врач им не является. Он снимает операционную в больнице специально на время проведения операции, появляется в решительный момент и, сделав свою работу, удаляется. Пациент, конечно, не остается без внимания медицинского персонала, но самого врача, который его оперировал, может больше и не увидеть.
Немаловажно и то, что в Швейцарии принято свободное ценообразование. Это значит, что, если во время консультации пациент ненароком оголил запястье с часами Vacheron Constantin или достал из кармана бриллиантовый телефон Vertu, врач имеет полное право на ходу приписать к итоговому счету дополнительный ноль. В Германии такая ситуация невозможна в принципе — даже в частных клиниках есть строгий прейскурант. Кроме того, в Германии очень много русских эмигрантов, которые оказывают посреднические услуги. Впрочем, швейцарские клиники тоже находят своих клиентов в России.
Соединенные Штаты не уступают Швейцарии ни по уровню медицинского обслуживания, ни по ценам. С этой страной, однако, свои проблемы. Прежде всего сложнее оформлять документы и визу, да и перелет обходится существенно дороже.
Другое популярное в недавнем прошлом медицинское направление — Израиль — утратило привлекательность по причинам политического характера. Иностранные пациенты отказываются от израильской медицины, исходя из соображений личной безопасности.
Операция с конспирацией
В Москве организацией лечения за границей занимаются около сотни компаний. В большинстве своем это туристические фирмы и небольшие частные клиники, имеющие связи с зарубежными клиниками и курортами. Услуги в этой области предлагают и частные лица.
Столкнувшись со столь непростой рыночной ситуацией, мы разослали по нескольким адресам некую выписку из истории болезни, чтобы сравнить предложения и цены. История болезни принадлежала реальному человеку, перенесшему два инфаркта, страдавшему сердечной недостаточностью, расслоением аорты и т. д. Российские врачи в лучших кардиологических центрах столицы не смогли поставить ему точный диагноз, признали неоперабельным, убедили не делать коронарографию и порекомендовали “обратиться на Запад”.
Как оказалось, большая часть посредников — это туристические фирмы, специализирующиеся на курортах средиземноморского побережья. Если речь идет о серьезном лечении, спектр предложений существенно сужается: 90% компаний предложили лечение в “ведущих клиниках Германии”, другие — в Швейцарии и Израиле.
Часть туроператоров любезно согласились разослать выписку по медицинским центрам совершенно бесплатно, сообщив, что срок рассмотрения составит от двух дней до двух недель. Несколько компаний попросили сделать перевод на немецкий или английский, некоторые предложили собственные переводческие услуги стоимостью $90-140.
Ряд организаций, например “Швейцарская медицинская ассоциация” и “Медбизнестрэвел”, предложили сначала приехать со всеми медицинскими документами и заключить контракт на оказание услуг. Стоимость контракта колебалась в пределах €300-350. За эти деньги компании брались перевести все медицинские документы на немецкий язык, разослать их по клиникам или по собственным западным офисам, которые уже на месте подберут подходящего врача.
Как позже выяснилось, туроператоры посылали выписку по большей части в одни и те же медучреждения в Берлине, Эссене, Ганновере и некоторых других городах Германии. Зачем в таком случае некоторым из них понадобился перевод, не совсем понятно, вряд ли одни и те же клиники выставляют разные требования разным туроператорам. Впрочем, мелочиться в вопросах здоровья не принято, поэтому перевод был сделан.
Спустя неделю стали приходить первые ответы из клиник. Тут-то и выяснилось, что все результаты анализов и эпикриз — это, конечно, хорошо, но перед лечением в любом случае придется пройти полное обследование на месте.
Как объяснили посредники, недоверие к российским коллегам у западных докторов возникло не на пустом месте. Известен случай, когда пациента из России отправляли на аортокоронарное шунтирование в Берлин с мощным медицинским сопровождением и под капельницей. Однако немецкие врачи обнаружили, что у пациента совершенно чистые сосуды, и боли, которые он испытывал, были исключительно неврогенного характера.
Разброс цен на обязательное первичное обследование оказался существенным: от €4,4 тыс., например в клиниках Геттингена и Ганновера (через компанию NordeMed), до €12 тыс. — подробное обследование в пяти клиниках Мюнхена. В израильских клиниках, таких как YalMed и “Шемер”, за обследование попросили суммы в пределах $5-7 тыс.
Только одна клиника выразила готовность приступить к лечению без дополнительных обследований. Борис Левитский из медицинской службы V-Block Medical Service в Нюрнберге предложил сразу удалить аневризмы аорты и левого желудочка и одновременно сделать аортокоронарное шунтирование. Весь комплекс услуг, включая лечение и трехнедельное пребывание в клинике, доктор оценил в €52 180.
Все компании предложили свои услуги по покупке билетов, оформлению виз, бронированию гостиниц (на случай амбулаторного обследования), встрече в аэропорту — за отдельную плату, не превышающую €3,5 тыс.
Также выяснилось, что счет пациенту выставляет клиника, и она же сама рассчитывается с российской компанией-посредником. Сколько мне предстоит заплатить в итоге за посреднические услуги, ни один туроператор не признался, сославшись на коммерческую тайну. “Не больше 10% стоимости лечения”,– обмолвился сотрудник одной из компаний.
Впрочем, это была не единственная загадка. Например, к “коммерческой тайне” некоторые организации отнесли имя врача, название и местоположение клиники. “Можете мне поверить, это ведущие профессора в ведущих медицинских центрах Германии, оба находятся в Берлине”,– говорил мне Максим Алексеев, сотрудник компании “Реалмедгрупп”. Все координаты, имена и явки Максим обещал сдать только после того, как будет заключен договор и перечислена 100-процентная предоплата всех медицинских услуг. Их стоимость в данном случае составила ни много ни мало €74 тыс. Ведущие специалисты, по словам Максима, проведут обследование (€3,5 тыс.), но при этом “обойдутся томографией, без коронарографии”, и в зависимости от его результатов сделают одну (€30 тыс.) или две (€30 тыс. и €43 750) операции на сердце. В сумму входит пребывание в клинике в течение двух недель, все прочие расходы (транспорт, переводчик и т. д.) оплачиваются отдельно (около €2 тыс.). В конце Максим сообщил, что разослал эпикриз (на русском, надо полагать, языке) по 40 клиникам, однако только две решились взяться за столь тяжелого пациента.
Впрочем, “Реалмедгрупп” c €74 тыс. поставила своеобразный рекорд. Берлинский кардиологический центр, например, в который запрос приходил трижды из разных организаций и на разных языках, предложил обследование за €4550 и несколько вариантов последующего лечения стоимостью от €29 тыс. до €35 тыс. Того же порядка цены назначили другие немецкие, а также израильские клиники.
Главные игроки
Проникнувшись смутным недоверием к туроператорам, я решил обратиться в крупные медицинские учреждения, которые помимо своей основной деятельности организуют лечение за рубежом. Такие в Москве можно пересчитать по пальцам одной руки, все они находятся в двух шагах друг от друга и активно конкурируют.
Виталий Виноградов, директор по маркетингу компании “SOS International Россия” (основной профиль компании — как раз медицинская эвакуация): Мы сотрудничаем с несколькими десятками тысяч медицинских учреждений в 60 странах мира. Консультация и подбор клиники ничего не стоят, если же пациенту необходимо сопровождение, возможны три варианта. Пациент может самостоятельно купить билет, оформить визу и приехать в зарубежную клинику на лечение. В этом случае наши услуги стоят не больше $1 тыс. Если пациенту требуется сопровождение на борту, мы предоставляем врача и организуем эвакуацию. Стоимость ее составляет в среднем около $300 в сутки плюс перелет. И, наконец, если обычный рейс не подходит, у нас есть собственная санитарная авиация — пациента перевозят на частном самолете. Такая услуга может стоить уже несколько десятков тысяч долларов.
Американский медицинский центр (AMC) также организует лечение за рубежом и сопровождение пациента не только для своих клиентов, но для всех желающих. Главное преимущество AMC, по словам PR-директора центра Рината Хасянова, состоит в том, что они работают напрямую с клиниками, без посредников: Наша задача — подобрать хорошую клинику, исходя из конкретной ситуации, а также пожеланий больного. Организацию диагностики или лечения в зарубежной клинике можно условно разделить на две основные части. Первая — медицинский менеджмент, то есть консультации, предварительная оценка ситуации, подбор клиники, ведение переговоров, участие в выработке рекомендаций и назначений. Вторая — непосредственно “ассистанс”, то есть услуги по организации поездки, транспортировке, сопровождению, визовой поддержке и т. д. Серьезная организация также всегда осуществляет cost accounting — контроль и проверку выставленных счетов на предмет их соответствия объему и стоимости оказанных услуг. Именно за вышеперечисленные медицинские и организационные услуги и берутся деньги. Многие же посредники берут свой процент с суммы, указанной в выставленном клиенту общем, недетализированном счете.
В связи с этим становится понятно, почему услуги туроператоров и мелких посредников так дороги. Получая проценты от стоимости лечения, из всех предложений они попросту предлагают клиенту самые дорогие варианты. В нашем случае расходы на обследование и лечение (без учета операции на сердце, которую можно будет назначить лишь после обследования) немецкие партнеры AMC оценили в €12 тыс. Ассистентские услуги (трансфер, пребывание, сопровождение, визовая поддержка) AMC при этом стоят €3,5 тыс. без учета услуг переводчика (еще €1,5 тыс.).
Медицинская компания, некогда выделившаяся из AMC и теперь являющаяся его главным конкурентом,– AmericanClinic — акцентирует внимание на том, что свои услуги она не включает в общий счет от западной клиники, а та, в свою очередь, работает без наценок. Например, в нашем случае стоимость предварительной диагностики составила €10 тыс., оперативного вмешательства — €25 тыс., а полного сопровождения со стороны AmericanClinic — всего €1750. Обследование и лечение сотрудники AmericanClinic предложили провести в Центре хирургии сердца Западной Германии в городе Эссен.
По стечению обстоятельств, в университетской клинике того же Эссена мне удалось напрямую связаться с профессором Александром Крапивским, который часто оперирует российских пациентов. Его мне порекомендовал знакомый московский кардиолог. По словам доктора Крапивского, лечение в Германии на самом деле существенно дешевле, чем думают русские, более того, оно иногда дешевле, чем в России: У нас часто бывают пациенты из России, как минимум два человека в неделю приезжают. Многие только обследуются, ведь здесь это даже дешевле, чем в Москве. Например, полное кардиологическое обследование, включающее компьютерную томографию и коронарографию, в нашей клинике стоит около €3,5 тыс.. Операции на сердце, вне зависимости от типа, у нас стоят в пределах €16-17 тыс.– это с учетом пребывания в клинике и интенсивной терапии в случае необходимости. В России же разные операции стоят по-разному. Например, имплантация клапана стоит почему-то дороже, чем аортокоронарное шунтирование. Большинство клиентов попадают к нам по знакомству — через наших сотрудников, у которых есть профессиональные связи в разных странах. Еще наша клиника сотрудничает с двумя посредническими компаниями, но через них все получается существенно дороже для пациентов. Посредники накидывают минимум 100% стоимости самой медицинской услуги. Это, как правило, эмигранты из России с опытом в туристическом бизнесе.
Таким образом, даже самые низкие цены, предложенные туроператорами и медицинскими компаниями, оказались существенно выше тех, о которых говорит практикующий хирург из Германии. Кто завышает цены, российские компании или сами клиники, которые с ними сотрудничают, сказать сложно.
Между тем финансовый вопрос — не самый важный, когда речь идет о здоровье. По словам отечественных врачей, в выборе места лечения ориентироваться следует не на цены и не на репутацию клиник, а на специалиста. Главное, чего нельзя делать,– это ехать просто “за границу”. Лечиться на Западе имеет смысл только у конкретного врача, эксперта в данной области. Найти его не поможет никто, кроме русских врачей, тех самых, которые не берутся оперировать сами, но, как правило, имеют профессиональные международные связи. С их помощью лечение за рубежом будет лучше и, как выяснилось, дешевле.
