Глава 6 из книги: Ирина Силуянова
“Этика врачевания. Современная медицина и Православие” (1-е изд. М., 1998) Интернет версия:
Глава 6. Идея справедливости в медицине и здравоохранении
Нравственная идея справедливости — одна из основных идей, регулирующих человеческие отношения. Известный современный исследователь проблемы справедливости, Дж. Роулс, полагает, что справедливость — первая добродетель социального института.
300 Эта оценка традиционна для культуры. Еще Платон в «Законах», рассуждая о социальной жизни, именно в идее справедливости видел одно из оснований ее, жизни, благоустройства
301.
Аристотель в «Большой этике» выделял два рода справедливого. Во-первых, «справедливое — это то, что велит делать закон». Во-вторых, «справедливое по отношению к другому есть, собственно говоря, равенство»
302.
Идея справедливости во всех отношениях имеет непреходящее значение для медицинской практики. С одной стороны, она непосредственно связана с системой государственно-правовых гарантий в области охраны здоровья граждан, с идеей права человека на жизнь, а с другой — является основанием нравственной культуры врача, основанием милосердия и гуманного отношения к больному, независимо от его экономического положения и социального статуса.
6.1. Идея справедливости и формы организации здравоохранения
Вопрос о том, как должна быть организована охрана здоровья граждан в стране, относится не только к компетенции медицинского сообщества. Решение этого вопроса связано с рядом объективных факторов, определяющих в значительной степени и позицию самого медицинского сообщества. К ним относятся и форма государственного правления, и исторические особенности, и морально-мировоззренческие традиции общества или страны, и уровень экономического развития государства и т.п.
В современной культуре сосуществуют такие формы организации медицинской помощи, как платная (частная) медицина, добровольное (частное, коммерческое) медицинское страхование, обязательное (всеобщее) медицинское страхование и национально-государственная система здравоохранения. В нашу задачу не входит детальный анализ принципов их работы, сравнение их эффективности и результативности. Это проблема специалистов — организаторов здравоохранения. В поле нашего внимания — идея справедливости, ее различные смыслы и их регулятивная связь с процессами в современном здравоохранении.
Важнейший критерий для оценки благополучия общества (или государства) — это тот способ (образ действий), каким общество (или государство) обеспечивает охрану здоровья своих граждан. Принцип справедливости в здравоохранении сегодня непосредственно связан с правом человека на охрану здоровья в рамках социального института здравоохранения и является основанием для оценки уровня социальной защиты человека в данном обществе.
История XX в. свидетельствует, что тенденция вытеснения платной медицины системами обязательного медицинского страхования и национально-государственного здравоохранения оказалась чрезвычайно устойчивой, обнаружив, что идея справедливости, проникая в область здравоохранения, преобразует ее. Так, например, переход от страховой медицины к национальным системам здравоохранения происходит в Италии и Португалии, переход к обязательному (всеобщему, национальному) медицинскому страхованию от добровольного (частного, коммерческого) страхования происходит в Израиле, на Кипре, в Нидерландах, США, Южной Корее. В 1985 г. в Испании было принято решение добиться 100 % охвата населения медицинской помощью (против имевшихся 85 %). Другие страны — Бельгия, Великобритания, Германия, Франция, страны Северной Европы — сохраняют действующие у них системы национально-государственного здравоохранения и обязательного медицинского страхования, внося определенные изменения. Для развивающихся стран более характерна ориентация на всеобщее обязательное медицинское страхование на основе государственного управления.
Однако эти процессы не должны заслонять собой всю неоднозначность и сложность решения проблемы справедливости в здравоохранении.
6.2. Справедливость как неравенство и частная медицина
Исторически первой формой организации медицинской помощи была система платной (частной) медицины, в режиме которой медицинская помощь является привилегией тех слоев общества, которые в состоянии оплатить медицинские услуги. Такая форма находится в соответствии с пониманием справедливости как воздаяния («лучшим» — «лучшее»).
Уже античной цивилизации было понятно, что всякая власть издает законы сообразно с ее пользой и объявляет их справедливыми (см.:
Платон. Государство. 338е-339а).
303 Объективное основание такой справедливости усматривалось в согласии с природой. В платоновском «Горгии» софист Калликл говорит: «Сама природа… провозглашает, что это справедливо — когда лучший выше худшего и сильный выше слабого. Что это так, видно во всем и повсюду и у животных, и у людей, — если взглянуть на города и народы в целом, — видно, что признак справедливости таков: сильный повелевает слабым и стоит выше слабого».
304Такое понимание справедливости было близко и древним восточным культурам. Интересно, что слово
справедливость отсутствовало в санскрите, в китайском и корейском языках (древнего периода). А в новое время в восточных этических системах понятие
справедливость лишено смысла социального равенства и понимается не как способ уравнять шансы членов общества, а как «воздаяние должного». Современный индийский философ Дая Кришна считает ошибочным убеждение в том, что равенство достигается сведением к минимуму неравенства людей. Более того, по его мнению, «сама попытка устранения неравенства обречена на провал, не только потому, что многообразие является самой природой реальности, но и потому, что такая попытка сопряжена с насильственным уравниванием неравных, а это влечет за собой неравенство между теми, кто принуждает, и теми, кого принуждают».
305 Оправдание справедливости как неравенства достаточно распространено. Оно сохраняет свое влияние и в современной медицине и используется для обоснования моральной приемлемости платной (частной) медицины. Современной разновидностью такой интерпретации проблемы справедливости является либертарианское направление (Р. Ноцик), согласно которому «налогообложение, которое перераспределяет доходы в пользу социальных неудачников, является разновидностью воровства». А государственные программы всеобщего здравоохранения являются-де разновидностью социальной несправедливости, так как предполагают насильственное перераспределение честно заработанной собственности, от чего выигрывает главным образом государственная бюрократия. Это — ориентированное на рынок — понимание справедливости отрицает какое-либо специальное право на здравоохранение и предполагает, что государство, берущее на себя функцию перераспределения доходов в пользу тех, кто не может оплатить медицинские услуги, нарушает базовое цивилизационное право собственности и личной свободы. Такое понимание справедливости весьма укоренено в США. Духовно-практическим основанием этой укорененности является этика прагматизма и утилитаризма, которая уже более 100 лет формирует «менталитет» американской культуры. «Живой авторитет» современного прагматизма Р. Рорти утверждает: «Мы должны избавиться от понятия универсальных моральных обязательств»
306.
Согласно принципам утилитаризма, не следует исходить из первичности теоретического определения справедливости. Все решает действие, практика и ее результат, либо умножающий пользу, либо нет. Нельзя судить о справедливости равенства или неравенства как таковых. Можно констатировать возрастание благополучия и на этом основании определять справедливость. Судить, хороша или плоха система здравоохранения, мы можем только на основании оценки ее эффективности, которая проявляется в параметрах заболеваемости, смертности, продолжительности жизни, а не в теоретической противоречивости понимания справедливости. Согласно же статистике, в кон. 70-х гг. население большинства экономически развитых стран, включая США, было удовлетворено уровнем оказания медицинской помощи.
Однако в последние годы и в этой стране проблема справедливости в здравоохранении ставится с особой остротой и в настоящее время оценивается специалистами в качестве основной проблемы американской биоэтики. При ответе на вопрос, чем определяется такая острота ситуации в биоэтике, нельзя не вспомнить известный диалектический
принцип: «Равенство существует лишь в рамках противоположности к неравенству, справедливость — лишь в рамках противоположности к несправедливости».
307Можно предположить, что роль проблемы справедливости в американской биоэтике определяется возрастающим осознанием различия между существующей в США системой и идеологией здравоохранения и основными тенденциями развития системы здравоохранения в мире. Эти тенденции соответствуют все более укрепляющемуся в мировом сообществе пониманию того, что нельзя считать справедливой систему здравоохранения, если она не обеспечивает доступной медицинской помощи всем, кто в ней нуждается.
Действительно, известно, что система частного (коммерческого) страхования делает недоступной медицинскую помощь для 37 млн. американцев, которые не могут купить страховой полис по причине его высокой стоимости. Еще 20 млн. человек имеют ограниченное страхование (только на госпитализацию). В 80-е гг. число незастрахованных возросло на 20 % по сравнению с 70-ми годами. Среди незастрахованных было много молодежи. Согласно данным комиссии Конгресса США о состоянии страховой медицины, опубликованным в сентябре 1990 г., большинство незастрахованных прямо или частично заняты в производстве (три четверти незастрахованных — работающие и члены их семей).
Незастрахованные рабочие трудятся в самых разных фирмах, но особенно их много в фирмах малых. В 1987 г. почти третья часть работающих на малых предприятиях (численностью менее 25 человек) не были застрахованы.
Поскольку же на малых фирмах работают ок. 33,4 млн. человек, то проблемы страхования этой группы трудящихся составляют предмет озабоченности общества
308.
Программа государственного страхования «Медикер», пытаясь обеспечить медицинской помощью миллионы пожилых людей, покрывает лишь 40 % их затрат, резко ограничивая возможность и своевременность получения медицинской помощи. Обеспечение страхования здоровья бедных в масштабе всей страны составляет содержание программы «Медикейд», осуществляемой на средства, как государства, так и штатов. Но она может обеспечить лишь определенную часть бедных слоев населения Америки. В 1987 г. программа оказывала помощь всего 44% тех, чьи доходы ниже «черты бедности». Даже среди очень бедных (семейный бюджет которых ниже 25 % от «уровня бедности») каждый четвертый не получал медицинской помощи ни от «Медикейд», ни от какой-либо другой программы.
Оценивая эту ситуацию как несправедливую, исследователи основываются на теории справедливости Дж. Роулса, ставшей в последние годы популярной в США. Согласно Роулсу, справедливость, т.е. согласование притязаний и конкурирующих интересов членов общества, может быть достигнута при последовательном соблюдении трех принципов: принципа равной свободы каждой личности, принципа равных возможностей и принципа различия (дифференциации).
Принципы равной свободы и равенства возможностей допускают справедливость неравенства в доступности и качестве медицинских услуг, что является естественным следствием честной конкуренции равносвободных и обладающих равными возможностями граждан. Принцип различия лежит в основе обоснования равенства в праве получения доли ресурсов общества. В нашем случае — в праве каждого человека на минимум медицинской помощи.
Необходимость сбалансировать различные интересы и притязания граждан требует, чтобы эгоизм властвующей элиты, создающей законы, был «выверен». Средствами этой «выверки» становятся беспристрастность и честность «позиции первоначального состояния». Выйти на уровень этой позиции, с точки зрения Роулса, способна помочь специальная процедура: проведение интеллектуального эксперимента последовательного освобождения себя от занимаемой должности, материального положения и т.п. до «естественного состояния равенства». Эта своеобразная социальная редукция приводит к признанию принципа максимизации минимума благ, которые должны получать все граждане. К этим благам относится и здравоохранение, так как оно обеспечивает условия равных возможностей и, следовательно, гарантирует реализацию идеи справедливости.
Концепция Роулса отличается от утилитаризма тем, что определяющими становятся не практические основания, а рациональные принципы, имеющие ценность сами по себе. Их ценность заключается в том, что они могут быть поняты, оправданы и приняты любым рационально мыслящим и действующим индивидом. Метод социальной редукции, к которому прибегает Роулс, обнаруживает, что эта концепция, исходящая в итоге из личных интересов индивида, находится в рамках традиции индивидуалистического морального сознания. Но еще в древности возникает и другое понимание справедливости, также сохраняющее работоспособность в современной культуре.
6.3. Справедливость как равенство в праве па милосердие и общественные системы здравоохранения
Формирование представления о справедливости как требовании не только к индивиду (в т.ч. и к субъекту власти), но и к общественным отношениям и обществу в целом связано со становлением христианской культуры.
Первичным основанием этой требовательности становится не интерес индивида и не закон как результат соглашения индивидов. Согласно мч. Иустину Философу, «Бог установил то, что всегда и везде является справедливым».
309 Он создал человека свободным и дал ему разум, чтобы избирать истину и поступать справедливо. Такому пониманию справедливости соответствует и морфологический состав слова
справедливость, в котором можно этимологически выделить древний корень
прав-, близкий по смыслу к понятию
закон. Именно эта смысловая линия порождает слова
праведный, праведник, связывая «справедливое» с «правильным» не только в области нравственного, но и рационально-теоретического сознания вообще. Так понятие
закон в христианской традиции оказывается связанным с нравственным содержанием.
Свт. Григорий Нисский († после 394) писал: «Бог есть Любовь и Источник любви: Божественный Творец запечатлел эту черту и на нашем лице».
310 Понятия
закон и
правда, в христианском понимании, превращают справедливость в то, что сообразно человеколюбию.
Одна из форм справедливости как милосердия осуществляется в организации помощи больным. Первый в истории лазарет основывает епископ Нонн в 457 г. в городе Эдессе. Характерно, что само понятие
лазарет христианского происхождения. Оно непосредственно связано с евангельской притчей об исцелении Лазаря. В дальнейшем, как на христианском Востоке, так и на христианском Западе формируются монастыри, специально предназначенные для ухода за больными и нуждающимися. «Наряду с многочисленными орденами прежнего направления в XI-XIII вв. возникают ордена госпитальеров («странноприимные»), рыцарские ордена и женские монастыри, посвящающие себя всецело уходу за ранеными и больными, т.е. делам милосердия»
311(например, понятие
сестры милосердия связано с названием ордена «Сестры милосердия», основанного в 1633 г. во Франции В. де Полем).
Традиционно и в России монастыри были не только духовными, но и телесными врачебницами. Как свидетельствует Н. Богоявленский, «построенная еще при Сергии <Прп. Сергии Радонежском († 1392). —
И.С.> в XIV в. больница (в 71 км к северу от Москвы) впоследствии приобрела значение образца больничного уклада для всех монастырских больниц».
312 Эти организации как деятельное и бескорыстное проявление справедливости и милосердия становятся «первообразом» той модели здравоохранения, которая в дальнейшем получила название общественного здравоохранения (в таких его формах, как обязательное медицинское страхование, государственное или национальное здравоохранение).
Христианские лечебницы как «образцы» общественного здравоохранения в XI-XVII вв. представляли собой попытки воплотить идеал социальной справедливости как равенства в праве на милосердие, разительно отличаясь от существующей социальной действительности. «Но именно здесь, в этом противопоставлении идеала действительности, долженствования существующему, и заключается способность морального сознания проникать сквозь завесу внешних явлений в сущностные определения человека как субъекта истории. Сколь бы ни был далек путь от формирования нравственного требования до формирования условий его практического осуществления, от постановки человеческой проблемы до ее реального решения, само это противостояние долженствования и действительности указывает путь прогрессивного движения истории, такого ее движения, которое является самоутверждением человека»
313.
«Путь прогрессивного движения истории» в значительной степени был определен христианской моделью общественного здравоохранения и вел от частной медицины к таким формам, как обязательное медицинское страхование и государственное здравоохранение. При этом нельзя не отметить, что во многих странах присоединение государственных структур к финансированию здравоохранения происходило в результате длительной и упорной демократической борьбы. Отечественные исследователи истории медицинского страхования приходят к выводу, что принятие первых страховых законов по здравоохранению в Европе в кон. XIX в. было в первую очередь связано с возникновением и развитием рабочего и социалистического движения. Социальное страхование, и в т.ч. медицинское, в принципе во всем мире возникало и развивалось в связи с появлением профсоюзов или социал-демократических партий. Подтверждает этот вывод и хронология возникновения социального страхования (включая медицинское) и рабочих партий и профсоюзов, — хронология, представленная в следующей таблице:
|
Страна
|
Социалистическая партия
|
Профсоюзы
|
Социальное страхование
|
Медицинское страхование
|
|
Германия
|
1875
|
1868
|
1883
|
1883
|
|
Австрия
|
1889
|
1893
|
1888
|
1887
|
|
Дания
|
1878
|
1898
|
1891
|
|
|
Норвегия
|
1887
|
1877
|
1894
|
1902
|
|
Франция
|
1905
|
1895
|
1898
|
|
|
Бельгия
|
1889
|
1910
|
1900
|
|
|
Голландия
|
1894
|
1905
|
1901
|
|
|
Великобритания
|
1900
|
1868
|
1908
|
|
|
Швейцария
|
1888
|
1880
|
1911
|
1892
|
|
Швеция
|
1889
|
1898
|
1913
|
|
|
Италия
|
1891
|
1906
|
1914
|
|
«В нач. 30-х гг. XX в. обязательное медицинское страхование имело место в большинстве развитых стран Европы»
314 — заключают авторы исследования, из которого мною взята приведенная выше таблица.
Идея справедливости может выступать, такова ее особенность, не только как практический регулятор уже существующих, и далеких от совершенства, человеческих отношений, но и как предельная цель общественных устремлений. Например, в марксизме такое понимание справедливости было связано с «распределением предметов потребления» не
по работе, а
по потребностям. Уникальной попыткой приблизить и реализовать идеал справедливости как справедливого распределения благ, в данном случае медицинской помощи, «по потребностям», а не «по труду» явилась система государственного (народного) здравоохранения в СССР. В 1984 г. специалисты характеризовали ее следующим образом: «Народное здравоохранение выполняет свои социальные функции охраны и укрепления здоровья трудящихся независимо от их социального происхождения, положения в обществе, национальности, места жительства и других факторов. Речь в данном случае идет о социальном равенстве и однородности в охране и укреплении здоровья всех граждан, обладающих равными правами и достоинствами»
315. Известно, что в СССР охрана здоровья граждан осуществлялась «через общественные фонды» т.е. независимо от трудового вклада каждого. «В силу этого можно сказать, что в советском здравоохранении достигнуто социальное равенство возможностей всех членов общества, равенство, которое ориентировано на принцип коммунистического распределения по потребностям».
316Обеспечение бесплатной медицинской помощью всех граждан не было столь справедливым, если говорить об объеме медицинских услуг и их качестве. Ведомственные «медсанчасти» отличались от сельских, районных и городских больниц. Среди элитных ведомственных клиник тоже была своя иерархия, которая строилась в соответствии с партийной и государственной иерархией бюрократии: чем выше положение в иерархии, тем выше качество медицинского обслуживания, тем полнее объем медицинской помощи. Благие намерения идеологии превратить и воплотить «коммунистический идеал» («должное») в норму («сущее») лишь обостряли противоречие между ними. «Временные трудности» социализма имели тенденцию превратиться во «временные навсегда». Неслучайно элитарное здравоохранение в кон. 80-х гг. стало для демократических сил одним из свидетельств несправедливости советской государственной системы.
Двадцать восьмого июня 1991 г. был принят Закон РФ «О медицинском страховании граждан в РСФСР», а 2 апреля 1993 г. вступил в силу Закон РФ «О внесении изменений и дополнений в Законе РСФСР “О медицинском страховании граждан в РСФСР”», в соответствии с которым сегодня реализуется медицинское страхование в России. В ст. 1 разд. I дано определение медицинского страхования: «Обязательное медицинское страхование является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам Российской Федерации равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования»
317. Помимо обязательного медицинского страхования в России работает система дополнительного медицинского страхования, которая обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских услуг — сверх установленных программами обязательного медицинского страхования.
К основным причинам перехода от государственной (бюджетной) к бюджетно-страховой системе здравоохранения специалисты относят — «коренные изменения системы общественного хозяйства, утрату государством множества своих функций и возможностей, уменьшение внутреннего валового продукта, дефицит государственного бюджета, отказ от жесткого регулирования цен на товары и услуги».
318 При этом некоторые из них полагают, что медицинское страхование увеличивает «вероятность того, что поляризация общества в этой сфере будет выше, чем при модели бюджетного здравоохранения»
319. Переход от деклараций к поискам конкретных дополнительных источников финансирования здравоохранения неизбежно будет сопровождаться усилением неравенства по качеству медицинской помощи для разных категорий населения.
Преодоление неравенства — сложный и длительный процесс. В настоящее время нет страны, которая была бы окончательно удовлетворена состоянием своей системы здравоохранения. Практически в каждой стране осуществляется ее коррекция, ведутся преобразования, а порой и реформы. Не вызывает сомнений одна из основных задач этих преобразований — справедливость, т.е. равенство всех граждан в доступе к медицинской помощи высокого качества.
6. 4. Врачевание как деятельное проявление справедливости
Суждение Гиппократа о том, что врач должен быть справедливым при всех обстоятельствах, — давно стало аксиомой медицинской этики. История меняет обстоятельства, позволяя выявить среди них устойчивые и повторяющиеся. Одно из них — верность профессиональному долгу независимо от экономического положения пациента, его пола, расы, социального положения, характера заболевания, религиозных и политических убеждений, независимо отличной симпатии или антипатии врача.
Постоянные призывы к врачу быть справедливым и гуманным по отношению к больному показывают реальность неравенства между здоровым и больным человеком. Основание неравенства, как уже отмечалось выше, выразил Ф. Ницше: «Больной — паразит общества… Прозябание в трусливой зависимости от врачей и искусственных мер… должно бы вызывать глубокое презрение… Врачам же следовало бы быть посредниками в этом презрении: не рецепты, а каждый день новая доза
отвращения к своему пациенту… высший интерес жизни… требует беспощадного подавления и устранения
вырождающейся жизни»
320.
В этом суждении обостряется известный карамазовский вопрос: «Как можно любить своих ближних?» — вопросом: «Как можно любить больных?» Ответ приобретает особое значение в связи с распространенной и принятой многими медиками этической позицией: «Быть настоящим врачом — значит уметь любить больного»
321.
«Уметь любить больного» и, прежде всего, быть к нему справедливым, во-первых, может быть дано человеку, т.е. иметь свой глубокий корень в нашей природе. Во-вторых, может быть задано человеку долгом. Рассмотрим эти две позиции.
О справедливости как естественном свойстве человеческой природы свидетельствует евангельская притча о милосердном самарянине (см.: Лк. 10, 30-37). В притче рассказывается о том, как израненному человеку не пришли на помощь ни проходивший мимо священник, ни левит. Самарянин же сжалился, перевязал раненному раны, позаботился о нем.
В святоотеческой литературе существует ряд толкований притчи о самарянине. Как правило, под израненным человеком, пострадавшим от разбойников, подразумевается
человек вообще, под священником и левитом — Ветхий Закон, который не в состоянии помочь человеку, а под самарянином — Сам Христос Спаситель
322. Но именно в силу этого способность к справедливости и милосердию не чужда человеку, она естественна для Его образа и подобия.
Проф. В. Мак-Дермот как-то заметил, что врач благодаря своей профессии всегда немного самарянин, готовый помочь другому человеку в несчастье
323. Это тонкое замечание указывает на высоту духовного предназначения врача. Образ самарянина напоминает об особом
отношении к страдающим больным людям, — отношении, которым непременно должен обладать врач-профессионал. Каково же оно? Во-первых, врач должен быть независим от своих же политических, национальных и других пристрастий.
Самарянин помог иудею, хотя мог бы сказать, что незачем помогать тому, кто меня презирает. Но в страждущем он увидел не чужого и чуждого человека или даже противника, а прежде всего человека. Во-вторых, врач должен быть готов к оказанию медицинской помощи в самых разных обстоятельствах.
Самарянин пожалел человека. Но не только в сердце своем пожалел его и посочувствовал ему, но и не остановился на одном этом сочувствии. Он немедленно приступил к делу, к оказанию реальной, практической помощи, перевязал ему раны (Лк. 10, 34). В-третьих, в своем отношении к больному врач должен быть способен к самоотверженности, к отказу от удобств и покоя ради помощи больному.
Самарянин лишил себя того, в чем нуждался сам, ибо в этом больше нуждался ближний —
всадив же его <иудея. — И.С.> на свой скот (Лк. 10, 34; церковносл. пер.),
самарянин шел пешком. В-четвертых, врач должен бороться за жизнь человека до конца.
Самарянин не ограничился одномоментной помощью, но позаботился о страдающем человеке до его полного выздоровления.
Перечисленные особенности, свойственные человеку «по доброте душевной», в профессиональной врачебной этике превращаются в моральную основу врачевания — в принцип справедливости. Он объединяет такие нравственные начала, как самоотверженность, независимость, сострадание, милосердие, и потому максимально соответствует и способствует реализации исходной и конечной цели врачевания — исцелению человека. Таким образом, врач не только может быть склонен к справедливости, он должен уметь предпочесть справедливость как моральный профессиональный принцип всем другим соображениям.
Медицина располагает конкретными знаниями, которые могут послужить средствами достижения различных целей. Иллюстрируя данную ситуацию, И. Кант приводил следующий пример: «Предписания для врача, чтобы основательно вылечить пациента, и
для отравителя, чтобы его наверняка убить, равноценны»
324. Этот кантовский воображаемый пример в 1981 г. был реализован судом штата Оклахома (США), которым было принято решение о введении нового метода исполнения смертного приговора путем внутривенной инъекции смертельной дозы лекарства. Всемирная медицинская ассамблея была вынуждена принять и распространить пресс-релиз, в котором четко определяются функции врача в обществе: «Ни один врач не должен быть привлечен к участию в казни… Медицинская практика не подразумевает осуществления функций палача»
325 и должна последовательно соответствовать цели врачевания — «врачи призваны сохранять жизнь»
326.
Согласно второй позиции, «умение любить больного» складывается не только из компонента «самаритянства». Значительную роль в этом «умении» играет и компонент «кантианства», который состоит в способности врача, опираясь на разум и волю (собственно, «практический разум»), поступать согласно нравственным принципам и целям, т.е. соответственно профессиональному долгу.
Цели и принципы врачебного морального сознания сформированы в ходе исторической практики врачевания и явились результатом выявления фундаментальных потребностей человеческого общества. Они противостоят, в форме специальной профессиональной морали, многообразию частных, ситуативных интересов. Компонент «кантианства», присущий профессиональной медицинской морали, состоит в том, что «модус долженствования» (в нашем случае — верность принципу справедливости) преобладает над ситуативно-практическими интересами.
Как же работают эти подходы в реальной медицинской практике? Можно ли, например, опираясь на них, ответить на часто встающий перед трансплантологами вопрос: справедливо ли пересаживать почку старику, если ее можно пересадить умирающему молодому мужчине? Конечно, право на здоровье и жизнь — это гражданские права, которыми обладает любой человек независимо от возраста, материального положения и т.п. Но вновь встает вопрос о социально-практической целесообразности этого права в контексте конкретной медицинской практики. Должны ли возрастные параметры стать моральной нормой, ограничивающей права человека в распределении органов для пересадки?
Вопрос о социально-практической целесообразности ограничительных мероприятий становится с каждым годом все актуальнее в связи с устойчивой демографической тенденцией старения населения. Так, например, согласно данным социомедицинского исследования ВОЗ — «Престарелые в одиннадцати странах», проведенного между 1950-м и 1970 гг., количество европейцев, достигших 60 лет, увеличилось более чем на 30 %. Представители ВОЗ предполагали, что между 1980-м и 2000 гг. количество людей в этой возрастной группе увеличится в Европе на 35 %, что же касается людей очень старых (т.е. 80-летних и старше), то относительный процент роста в этой группе будет еще динамичнее. «Все это ставит население Европы, — делают вывод специалисты, — перед различными социальными проблемами не только в области охраны здоровья, но и в экономической сфере, и в ряде других областей общественной жизни».
327 Неудивительно, что в современной социологии все чаще используется термин
социальные паразиты, фиксирующий те слои населения, которые не входят в пирамиду профессий: это — старики, школьники, домохозяйки и т.п. Такая оценка распространилась, например, в итальянской социологии
328.
Под влиянием подобных исследований для многих практически целесообразной и оправданной будет выглядеть своеобразная медицинская коррекция (хотя бы на уровне распределения дефицитных ресурсов здравоохранения) названных демографических процессов. Возможно ли рассматривать данную социально-прагматическую целесообразность как основание нового морального правила в распределении дефицитных ресурсов здравоохранения? Во-первых, вряд ли это правило будет новым. В истории человечества уже существовали народы, которые на основании целесообразности по тем или иным причинам убивали своих стариков. Во-вторых, как свидетельствует роман Ф. Достоевского «Преступление и наказание», «практический интерес» героя к «злой и больной» старушке тысячью нитей связан с современной культурой, обнаруживая это в своей страшной «цене» и в своих трагических последствиях.
Помимо стариков, к категории наименее «социально значимых» пациентов относятся заключенные, бедняки, лица с необратимой физической и психической патологией (так называемые неперспективные больные). В «Резолюции по вопросам поведения врачей при осуществлении трансплантации человеческих органов» констатируется, что «существует серьезная озабоченность все возрастающим количеством сообщений об участии врачей в операциях по трансплантации органов или тканей, изъятых из тел:
—заключенных (приговоренных к смертной казни), не имеющих возможности отказаться от этого или не давших предварительного согласия;
—лиц, страдающих физическими или психическими недостатками, чья смерть рассматривается как облегчение их страданий и как основание для забора их органов;
—бедных людей, которые согласились расстаться со своими органами по коммерческим соображениям;
—детей, украденных с этой целью»
329. Можно ли считать морально оправданным
использование этих категорий людей в качестве потенциальных доноров или в качестве испытуемых? Практические интересы подобного использования чрезвычайно значимы для врача-исследователя и практика, а шансы получения «ожидаемых человечеством» результатов — велики при наличии такого «экспериментального материала».
Врач должен понимать, что для него опасность стать исполнителем этих «интересов» тоже велика, как, впрочем, велика и постоянно сопровождающая его опасность заразиться инфекционной болезнью. Традиционным средством профилактической защиты от этой «болезни» является ориентация на принцип
справедливости. История культуры располагает рядом конкретных формулировок принципа
справедливости, который непосредственно связан с «золотым правилом нравственности», уходящим своими корнями глубоко в историю: в V-IV вв. до Рождества Христова.
330 Среди них — новозаветная заповедь, которая призывает
не делать другим того, чего себе не хотите (Деян. 15, 29). В новое время классической формулировкой принципа
справедливости становится кантовский категорический императив: «Поступай только согласно такой максиме, руководствуясь которой, ты в то же время можешь пожелать, чтобы она стала всеобщим законом»
331. Именно И. Кант ставит добродетель справедливости выше всех других добродетелей — всюду, где возникает ситуация неравных отношений между людьми.
Действительно, принцип справедливости имеет особое значение в регулировании деятельности людей, облеченных властью. Во многих странах врачи были непосредственно причастны к деятельности «машины обработки» заключенных — не только присутствуя при допросах, но и разрабатывая методику пыток с целью наиболее «эффективного» воздействия на узников. Например, в военных школах Уругвая врачи преподавали методы реанимации заключенных после пыток. Известна и такая форма соучастия врача в пытках, как обследование заключенного с целью определения возможности продолжения пыток. Современным медицинским средством подавления сопротивления человека и способом получения информации стало применение психотропных средств — так называемой сыворотки правды.
Рост злоупотреблений становится социальным фактором для утверждения моральных оснований врачевания. Врач, который вовлекается в описанные отношения между людьми, выступает как независимая третейская сторона. В этом качестве он наделяется обществом особыми правами и полномочиями. Это — право регистрации фактов пыток и право превращения этих фактов в достояние административно ответственных лиц, общественности и международного сообщества. В 1975 г. BMA принимает «Декларацию», содержащую «рекомендации по позициям врачей относительно пыток, наказаний и других мучений, а также негуманного или унизительного лечения в связи с арестом или содержанием в местах заключения»
332.
Особенностью «Этического кодекса российского врача», принятого Ассоциацией врачей России (Москва; 1994), является четко проводимая установка на то, что справедливость по отношению к пациенту есть одна из основных моральных обязанностей врача. В ст. 5 «Врач обязан быть свободным» говорится: «Участвуя в экспертизах, консилиумах, комиссиях, консультациях и т.п., врач обязан ясно и открыто заявлять о своей позиции, отстаивать свою точку зрения, а в случаях давления на него — прибегать к юридической и общественной защите»
333.
В этих документах идея справедливости приобретает легальную форму. И это свидетельствует о том, что «если справедливость предписывает благотворение или требует быть милосердным (у варваров по отношению к некоторым, а с прогрессом нравственности — по отношению ко всем), то ясно, что такая справедливость не есть особая добродетель, отдельная от милосердия, а лишь прямое выражение общего нравственного принципа
альтруизма <курсив мой. —
И.С.>, имеющего различные степени и формы своего применения, но всегда заключающего в себе идею справедливости»
334.
