2493

Экспертные мнения

Проект ТАСИС. Доклад подготовлен Внештатным экспертом Л.Н. Шолпо. Москва, 2000

ОГЛАВЛЕНИЕ

I. Введение

II. Международный опыт сочетания общественного и частного в системе здравоохранения

2.1. Общие замечания

2.2. Финансирование здравоохранения

Прямая оплата медицинской помощи

Добровольное (частное) медицинское страхование

2.3. Оказание медицинской помощи

2.4. Заключение

III. Частное (негосударственное) здравоохранение в России

3.1. Законодательная и нормативная база

3.2. Негосударственные источники финансирования здравоохранения

3.3. Негосударственные производители медицинских услуг

Общие сведения

Некоторые примеры

Врачи общей практики (семейные врачи)

3.4. Оценка отношения населения к развитию частного здравоохранения в России.

4. Рекомендации

Использованная литература.

I. Введение

Советская система здравоохранения, унаследованная Российской Федерацией, основывалась на:

· государственной собственности производителей медицинской помощи;

· бюджетном финансировании.

Государство пыталось гарантировать бесплатность (по крайне мере, в момент получения) и общедоступность медицинской помощи для населения, фактически объединяя в одних руках (своих) функции покупателя (плательщика) и производителя (продавца).

С конца 20-х годов государство осуществляло курс ликвидации традиционной для России независимости врачей и превращения их в «совслужащих»[1].

Тем не менее, оказание медицинской помощи вне государственной системы здравоохранения всегда имело место в России, включая и советский период.

В последнее время, с началом серьезного реформирования системы здравоохранения Российской Федерации, суть которого заключается в попытке введения рыночных элементов в систему оказания медицинской помощи[2], развитие именно негосударственного сектора здравоохранения приобретает все большее значение.

В данной работе нет необходимости (да и возможности) подробно рассматривать причины, вызвавшие необходимость преобразований. Коротко можно констатировать, что в конце 1980-х годов стало очевидно обострение извечных проблем системы, основанной на государственной собственности и бесплатном предоставлении населению медицинской помощи:

· устаревшие и разрушающиеся медицинские учреждения,

· плохое снабжение и технически отсталое оборудование,

· слабые стимулы для работников здравоохранения,

· общественная неудовлетворенность качеством услуг.

Проводимая в России реформа здравоохранения, в первую очередь, затрагивает систему финансирования отрасли, как в отношении источников денежных средств, так и в отношении порядка финансирования. Сегодня имеет место осуществление бюджетно-страховой модели финансирования оказания медицинской помощи, основанной на сочетании бюджетных и страховых источников.

В настоящее время в российской системе, можно выделить следующие основные проблемы, без решения которых невозможно успешное функционирование системы здравоохранения:

· несбалансированность государственных гарантий предоставления гражданам бесплатной медицинской помощи и их финансового обеспечения;

· незавершенность и эклектичность введения страховой системы финансирования здравоохранения;

· неэффективное использование ресурсов вследствие недостаточной координации действий органов власти разных уровней, фондов ОМС, страховых организаций, медицинских организаций; отсутствие экономических стимулов сил для всех этих субъектов к эффективному использованию в общественных интересах ресурсов, находящихся в их распоряжении.

Сегодня одним из ключевых вопросов реформирования системы здравоохранения, как управления, так и финансирования, является установление оптимального соотношения рыночных регуляторов и планового начала. Оба эти компонента предполагают возможность участия частного сектора наравне с государственным.

Приступая к рассмотрению проблемы развития частного сектора в здравоохранении, следует, прежде всего, определить, что же, собственно, мы имеем в виду, когда говорим о так называемой «частной» медицине?

Во-первых, можно говорить о негосударственных источниках финансирования оказания медицинской помощи.

К государственным источникам финансирования здравоохранения в России относятся бюджетное финансирование и система обязательного медицинского страхования. В обоих случаях медицинская помощь предоставляется пациентам бесплатно в момент получения помощи. Понятно, что, в конечном счете, как граждане, так и предприятия, участвуют в оплате медицинской помощи опосредованно – через уплату налогов или обязательных страховых взносов.

Негосударственный источник финансирования – это использование личных средств граждан или средств предприятий для оплаты медицинской помощи. Формы такого финансирования разнообразны: от прямой оплаты пациентом медицинской помощи («через кассу» или «из рук в руки») до заключения гражданами (или предприятиями) договоров добровольного медицинского страхования.

Во-вторых, к частному сектору здравоохранения относится осуществление медицинской помощи производителями медицинских услуг, не находящимися в государственной или муниципальной собственности. Прежде всего, следует говорить о так называемых частнопрактикующих врачах, осуществляющих медицинскую деятельность без образования юридического лица, а также различных организациях (от стационаров до отдельных диагностических кабинетов), осуществляющих медицинскую деятельность, и имеющих различные формы собственности: акционерные общества, кооперативы и т.п.

Если при определении частного сектора здравоохранения руководствоваться формой собственности медицинских организаций, то по этому чисто формальному признаку к частному сектору могут быть отнесены некоторые так называемые ведомственные медицинские организации, принадлежащие предприятиям, не являющимся государственными или муниципальными.

Как правило, финансирование таких частных медицинских организаций осуществляется за счет негосударственных источников. Хотя нет никаких законодательных или иных правовых ограничений в привлечении негосударственных производителей медицинских услуг к осуществлению государственных (муниципальных) программ, финансируемых как из бюджета, так и из средств обязательного медицинского страхования.

С другой стороны, государственные и муниципальные медицинские учреждения в значительной степени финансируются за счет частных средств граждан или предприятий, осуществляя оказание платных медицинских услуг[3] и работая по договорам добровольного медицинского страхования. Кроме того, не является секретом широкое развитие практики «теневых» платежей пациентов непосредственно врачам и среднему медицинскому персоналу в государственных и муниципальных ЛПУ.

Таким образом, разработка рекомендаций по развитию негосударственного сектора здравоохранения должна осуществляться в двух направлениях:

1. поиск оптимальных способов и форм привлечения негосударственных средств к финансированию деятельности государственных и муниципальных медицинских учреждений;

2. поиск оптимальных форм привлечения негосударственных медицинских организаций к реализации государственных и муниципальных программ по обеспечению населения медицинской помощью.

Таким образом, следует говорить об оптимальных формах сочетания общественного и частного в системе управления, финансирования и осуществления медицинской помощи населению.

В настоящем отчете рассматривается опыт некоторых зарубежных стран в рассматриваемой области, приводится обзор современного положения в России с учетом существующей законодательно-нормативной базы, формулируются некоторые рекомендации.

Практически в каждой системе здравоохранения неизбежно существует сочетание государственного и частного начала либо в отношении источника финансирования, либо применительно к способу оказания этих услуг, однако наиболее часто это сочетание охватывает как оказание, так и финансирование услуг (Таблица 1)[4].

Таблица 1.

Сочетание государственного и частного при финансировании

и оказании медицинской помощи в некоторых странах

	Источники финансирования	Оказание медицинской помощи
Государство	В основном государство	Государство и частные источники	В основном частные источники	В основном государство	Государство и частные производители	В основном частные производители
Великобритания Ирландия Швеция Норвегия Финляндия Дания	X X X X X X			X X X X X	X
Франция Бельгия Германия Австрия Нидерланды Италия		X X X X X X			X X X	X X X
Португалия Греция Испания Швейцария Канада США	X	X X X	X X	X	X X X	X X

В доступной нам литературе производится попытка описать различные системы здравоохранения, действующие в промышленно развитых странах, применяя различные классификации государств, разработанные аналитиками социальной политики.[5]

Ниже приводятся некоторые модели систем здравоохранения, соответствующие, в известной мере, типам государств.

¨ Универсалистская модель[6] (Великобритания, Ирландия, частично Дания) – национальные системы здравоохранения, финансируемые в основном за счет общего налогообложения. Медицинское обслуживание предоставляется в основном в государственных учреждениях наемными служащими (больницы) либо привлеченными по контракту работниками (первичная медицинская помощь, стоматология, фармацевты).

¨ Модель социального страхования[7] или континентальная модель (Германия, Австрия, Франция, Нидерланды, Бельгия, Люксембург) В основном финансируется посредством отчислений с заработной платы и других государственных фондов, которые составляют примерно ¾ совокупных расходов на здравоохранение.

¨ «Южная модель» (Испания, Португалия, Греция и частично Италия) – здесь системы здравоохранения в значительной степени финансируются за счет взносов, связанных с занятостью. Медицинское обслуживание в основном предоставляется государственными учреждениями (больницами), а также частными врачами (первичное обслуживание).

¨ Институциональная или социал-демократическая «скандинавская модель» (Швеция, Финляндия и Дания); Финансирование социальной защиты и здравоохранения обеспечивается в основном за счет подоходного налога (взимаемого как на национальном, так и местном уровне), причем выплачиваемые пособия привязаны к заработку. Услуги оказываются как государственными, так и частными производителями.

¨ Либеральные государства либо государства остаточного социального обеспечения (США), В системе здравоохранения это выражается типичным примером сочетания государственного и частного начала в вопросах ее финансирования, причем оказание помощи осуществляется исключительно частными производителями услуг здравоохранения. Это означает, что меньшая доля национального дохода, расходуемая на финансирование системы здравоохранения, тратится из государственного кошелька, при этом она может быть более высокой в абсолютном выражении.

¨ Страны с переходной экономикой: Сюда входит разнообразная группа стран, начиная от стран Восточной Европы и включая также некоторые страны СНГ. Первоначально они попытались осуществить экономическую «шоковую терапию», сохранив существующий уровень обслуживания в системе здравоохранения. Одновременно в большинстве этих стран имела место попытка реализовать сочетание социального страхования с либеральной моделью приватизации.

Существуют, как уже говорилось, несколько источников финансирования здравоохранения, которые существуют и в развитых зарубежных странах:

· общие налоговые поступления национальных бюджетов (например, Великобритания, Дания, Норвегия)

· региональные налоговые поступления региональных бюджетов (например, Швеция)

· обязательные отчисления, привязанные к уровню доходов (например, Финляндия, Франция, Бельгия)

· частные источники (например, США, Швейцария)

Основными методами государственного финансирования являются либо общие налоговые поступления (включая местные налоги), целевые налоги или поступления от обязательного страхования. Следует сказать, что в странах с хорошо развитой и давно сложившейся системой общественного (государственного) обязательного медицинского страхования (таких как Германия, Нидерланды) финансовые средства системы формируются как из взносов работодателей, так и из взносов самих граждан.

Применительно к частным источникам, основными методами финансирования являются либо прямая оплата медицинской помощи (полная или частичная), либо добровольное медицинское страхование.

На практике ни одна система не полагается исключительно лишь на один источник финансирования. Как правило, доходная часть системы здравоохранения представляет собой сочетание государственного и частного начала, соотношение между которыми различается для каждой конкретной страны. Таким образом, вышеупомянутое различие следует рассматривать с высокой степенью гибкости при указании на доминирующий вид финансирования, поскольку он не полностью описывает способ финансирования системы.

Что касается такого источника финансирования как прямая оплата медицинской помощи, то в странах ЕС чаще встречаются со-платежи граждан при получении медицинской помощи, причем размеры со-платежей регулируются законодательно.

Например, в Швеции, стране с развитой государственной (муниципальной) системой здравоохранения, также существуют со-платежи[8]. Они включают в себя оплату пациентами посещений врача, оплату за размещение в больнице и стоимость медикаментов. Оплата посещения врача варьируется в разных окружных советах, но максимальная сумма определяется правительством. Плата пациента сейчас находится на уровне 100-300 шв.крон за визит (при курсе обмена 1 шв.кроны – около $ USD 0,13). Установленный правительством предельный размер оплаты означает, что никто не должен платить более 900 шв.крон за визит врача в поликлинике в течение 12-месячного периода (1997). При госпитализации пациент оплачивает свое пребывание в больнице при максимальной ставке в 80 шв.крон в день. Пенсионеры, получающие лечение в стационаре, вносят такую же максимальную плату, но в форме вычета суммы оплаты из их пенсии.

Обычно применяется небольшая плата за такие виды лечения, как физиотерапия, исправление недостатков речи, профессиональная терапия и психотерапия.

Однако, чтобы ограничить расходы пациентов на медицинскую помощь и медикаменты, существует также защита от высокой стоимости. Это означает, что имеется определенный лимит расходов на год, и пациенты, которые уже оплатили эту сумму за медицинские услуги или выписываемые медикаменты, имеют право на бесплатное получение помощи и лекарств на оставшийся период 12-месячного срока.

В Германии установлены определенные тарифы оплаты различных видов услуг (Таблица 2).[9]

Таблица 2

Перечень со-платежей в системе здравоохранения Германии

Обеспечение /Услуга	Сумма соплатежа
Фармацевтические препараты	9,11,13 DM, в зависимости от объема пакета услуг
Расходы на материалы	9 DM на один рецепт
Транспортные расходы до поликлиники	100%
Транспортные расходы, перевозка больного, скорая помощь	25 DM, за поездку
Транспортные расходы до больницы	25 DM за поездку
Парамедицинская помощь	15% стоимости
Терапевтические средства как стельки, бинты, давящие повязки	25%
Зубные протезы (лечение у стоматолога и услуги зубного техника	Разница между единовременной выплатой, полагающегося за счет государственного медицинского страхования, и общей стоимостью лечения, связанного с протезированием
Лечение в больнице	17 DM за календарный день, максимальное количество дней: 14 дней за один календарный год
«Чрезвычайные расходы» для больниц	20 DM в год от всех застрахованных за период времени с 1997 по 1999
Пребывание в стационаре в целях профилактики или для реабилитации	25 DM за календарный день (не ограничено)
Реабилитация сразу после выписки из больницы	17 DM за каждый календарный день, максимум 14 дней за один календарный день
Лечение для матерей	17 DM (не ограничено)

В ряде стран существует практика со-платежей за период пребывания в стационаре, в других странах разработаны системы со-платежей за длительный (конечный) период госпитализации, например, в домах по уходу за умственно-отсталыми пациентами, за длительное психиатрическое лечение и т.д. Стимулом для таких долгосрочных со-платежей является экономия средств. Предполагается, что пациент экономит деньги на продуктах питания, содержании, в случаях заключительной стадии жизни происходит экономия на жилище.

В Нидерландах существует очень развитая система такого рода со-платежей. Эти со-платежи достигают высоких размеров и поэтому связаны с уровнем доходов. Если у пациента низкий уровень доходов, то ему разрешается иметь сумму для личных расходов около $150 в месяц. Такие системы со-платежей связаны с уровнем доходов и имеют потолок максимум до $1500.[10]

Несомненно, представляет интерес существующее положение в развивающихся государствах, ранее входивших в состав СССР.

В таблице 3 приведены данные по финансированию здравоохранения Эстонии в 1996 г.[11]

Таблица 3

Общие расходы на медицинскую помощь в 1996 году

Источник финансирования	Сумма (млн. ЕКК)*	%
Государственный	2 579	86,7
Частный	396	13,3
Итого	2 975	100,0
ВВП	52 379
ОРМП в % от ВВП	5,7%

*1 ЕКК составляет приблизительно $ 0,083

Частный источник финансирования складывается из:

· введенных в апреле 1995 г. платежей населения за посещение врача в размере 5 ЕЕК; благодаря политическому давлению, через несколько месяцев были освобождены от такой платы крупные категории населения, такие как пенсионеры, инвалиды и дети.

· со-платежей при оплате лекарств; лекарства, продаваемые без рецепта, не входят в список пособий медицинского страхования и должны полностью оплачиваться пациентами.

Уровень карманных платежей повысился и продолжает свой рост. Во-первых, это происходит из-за повышения цен на лекарственные средства и роста частного рынка в оказании специализированной помощи, когда врачи специалисты могут брать с пациента плату до уровня, покрываемого больничной кассой; и второе, больничная касса не обеспечивает 100% покрытие для всех услуг.

Добровольное медицинское страхование довольно широко распространено как в странах с государственной системой здравоохранения, так и в странах с развитой системой социального страхования.

В Германии[12], по официальным данным, приблизительно 9% населения охвачены частным страхованием. Однако 50% застрахованных не имеют полной страховки: например, государственные служащие получают возмещение 70 – 80 % расходов на медицинскую помощь от соответствующего общественного (государственного) работодателя, так что только 20 – 30 % полной страховки обеспечиваются частным образом. Частные страховые компании в Германии (41) отчаянно конкурируют между собой для привлечения молодых и здоровых людей, предлагая им низкие (вступительные) тарифы, часто на 30 – 50 % ниже, чем уровень взносов в общественные больничные кассы. И это большое искушение для молодых людей, имеющих обычно небольшую зарплату в начале профессиональной деятельности. Законодатели ясно записали в законе, что «возврат» в общественное медицинское страхование невозможен. Если человек страхуется в частном медицинском страховании, то это навсегда.

В Нидерландах[13]все страховщики в медицинском страховании, больничные кассы и страховые компании, являются частными структурами. Однако, как уже отмечалось, они осуществляют различные программы. Частные страховые компании могут быть предприятиями с взаимной ответственностью, прибыльными или не прибыльными организациями. Больничные кассы, осуществляющие социальные программы, действуют как предприятия с взаимной ответственностью или фонды. Контроль частного (медицинского) страхования осуществляется Страховой Палатой, подотчетной Министерству финансов.

Частное медицинское страхование характеризуется денежным возмещением. Частный страховщик не обязуется организовать предоставление медицинской помощи. Он должен лишь покрывать расходы на медицинскую помощь, когда застрахованный находит производителя медицинских услуг, услугами которого ему разрешено пользоваться и на условиях (риск), обозначенных в его страховом полисе.

Однако частные страховщики также могут заключать контракты и даже могут переходить к системе натурального возмещения. Частные медицинские страховщики участвуют в переговорах с производителями медицинских услуг о тарифах и бюджете.

Если застрахованные должны выйти из государственной системы (если они перестают работать по найму или получать пособия, или их зарплата превышает установленный уровень), частные страховые компании обязаны предоставить им свою стандартную программу, но не обязаны обеспечивать другие страховые полисы. Свобода выбора ограничивается возрастом, состоянием здоровья (уровнем риска) и тем, могут ли они участвовать в коллективном контракте.

В Швеции[14] также имеется небольшой сектор частного медицинского страхования, на который приходится примерно 0,2% всего населения. Почти все, те, кто пользуется частным страхованием, являются руководителями высшего звена, страхование которых оплачивается их компаниями.

Рассматривая различные системы оказания медицинской помощи в странах ЕС, участия в этом частных структур, следует отметить, что частная практика в этих странах понимается как оказание медицинской помощи вне государственных программ, финансируемых из государственных источников (бюджет или обязательное страхование). В то же время, практически все производители медицинских услуг, особенно в первичной медицинской помощи, являются самостоятельными юридическими лицами, работающими на контрактной основе с финансирующими структурами, как государственными (общественными), так и частными.

В Германии[15] около 110 000 врачей оказывают амбулаторную помощь. Большинство из них – врачи больничных касс, и менее 10% – частные врачи, имеющие свои кабинеты и не являющиеся врачами больничных касс.

«Врачами больничных касс» (Vertragsaerzte) называют врачей общей практики и врачей-специалистов, которые лечат застрахованных в государственных медицинских страховых компаниях. Все они предоставляют свои услуги в своих собственных врачебных кабинетах.

Врач страховой кассы также получает право лечить застрахованных частным образом, а врач любой специальности, который не является врачом больничной кассы, не имеет право лечить больных, застрахованных по государственной программе медицинского страхования. Если он все-таки так поступит, соответствующий государственный фонд откажется оплатить оказанные им услуги. Единственное исключение составляют доказанные неотложные случаи.

Производители медицинских услуг в Нидерландах[16] – это, в основном, частные организации (88%). Исключением из этого являются медицинские организации, учрежденные местными органами власти, перед которыми стоят определенные задачи в области общественного здравоохранения и базовой медицинской помощи. Последняя категория в некоторой степени обеспечивает медицинскую помощь, которая оплачивается государственными программами медицинского страхования. Задачи местных органов здравоохранения включают профилактическую помощь для школьников.

В остальном производителей медицинской помощи можно подразделить на медицинские учреждения (больницы, дома сестринского ухода, реабилитационные центры, психиатрические больницы) и индивидуально работающих (врачи общей практики, специалисты, физиотерапевты, фармацевты, стоматологи, акушерки и т.д.). Обычно врачи-специалисты заключают договоры с больницами и редко работают за пределами больниц. Это означает, что амбулаторная специальная медицинская помощь в основном предоставляется в поликлинических отделениях больниц. В общем, помощь специалиста предоставляется только в тех случаях, когда к нему направляет врач общей практики.

Все эти производители медицинской помощи являются частными юридическими лицами. Это не означает, что правительство не привлекает производителей медицинской помощи.

Со всеми указанными производителями медицинских услуг работают страховщики, как частного, так и общественного страхования. Было несколько попыток создать учреждения (частные клиники), оказывающие услуги исключительно застрахованным частным образом, но эта категория невелика и занимает довольно ограниченную нишу на рынке.

В Швеции[17] имеется ограниченное распространение частной медицинской помощи. Хотя в последнее время и увеличилось количество врачей, имеющих частную практику, но только около 5% от общего количества врачей полностью занимается частной практикой и профессиональными заболеваниями, гораздо большее количество врачей занимается ведением частичной частной практики, или осуществляют ее в свое свободное время. Большинство врачей и других специалистов в области здравоохранения принимаются на работу через советы округов. Стоматологические услуги являются исключением из этого правила, т.к. более 50% дантистов полностью занимаются частной практикой.

Большинство видов частной медицинской помощи финансируется из общественных средств. Обычно, у частных врачей имеется договор с советом округа на своего рода подушевое финансирование. Только очень незначительная часть частной медицинской помощи финансируется другими путями, например, через частное медицинское страхование, или прямую оплату пациентами медицинских услуг.

В небольшом частном секторе преобладают частные дома сестринского ухода. В стране функционирует около 250 таких домов. Многие из них являются некоммерческими учреждениями, которые управляются религиозными и другими организациями. Имеется только две частные больницы с краткосрочным лечением, и в сравнении с больницами, принадлежащими окружным советам, они относительны малы. Также как и частные врачи, эти больницы обычно имеют договор с окружными советами, и только незначительная часть их деятельности финансируется частным образом, через прямую оплату пациентами или частное медицинское страхование.

Развитие системы частных (негосударственных) производителей медицинских услуг явилось в какой-то мере результатом проводимых реформ в таких странах с выраженной государственной системой здравоохранения как Великобритания и Швеция.[18][19][20]

На организационном уровне реформы привели к отделению роли производителей на уровне вторичной помощи (больницы и медицинские центры) от роли покупателей услуг (в Швеции — советов графств и самих пациентов, а в Великобритании — окружных органов здравоохранения и врачей практики, являющихся держателями фондов). Более того, более крупным производителям была предоставлена возможность изменить свой статус: стать самоуправляемыми конкурирующими организациями – трасты НСЗ (Национальной Системы Здравоохранения) в Великобритании или акционерные общества (Швеция).

В Великобритании врачи общей практики, удовлетворяющие определенным критериям (соответствующее количество пациентов и подходящие помещения) стали держателями и управляющими бюджета, предназначенного для своих пациентов. В Швеции, где эксперименты с фондодержателями были осуществлены лишь в весьма ограниченной степени, свободный выбор семейного врача явился нововведением, которое было благоприятно воспринято. Этот принцип должен был распространяться в Швеции на все уровни медицинского обслуживания, а в Великобритании только на первичный уровень, при этом наивысшим приоритетом представлялось сохранение уже хорошо отлаженной роли «диспетчера», которую врачи общей практики выполняли по отношению к вторичному звену медицинской помощи.

В Великобритании врач общей практики продолжает оставаться независимым контрактором, работающим в партнерстве с прочими врачами, самостоятельно нанимающим сестринский и административный персонал.

Врачи общей практики, заключающие контракты по обслуживанию застрахованных по государственным программам (В Германии и Нидерландах), или с финансирующими государственными структурами (в Великобритании), как правило, объединяются в Ассоциации, которые и заключают соответствующие контракты. Особенно развита такая система в Германии, где участие врача больничной кассы в Ассоциации является обязательным.

В Эстонии[21] частная медицинская помощь развивается при оказании поликлинической помощи, главным образом, в области стоматологии, гинекологии, отоларингологии, офтальмологии и урологии. Частный сектор, в основном, получил развитие в стоматологии, где 75% производителей медицинской помощи заняты в частном секторе.

Доля частного сектора выросла с 1998 года, когда в результате реформирования первичной помощи почти 50% производителей первичной медицинской помощи работают сейчас в частном секторе. Ключевым принципом этой реформы является организация первичная медицинской помощи на основе общей практики (или семейного врача), который должен выполнять «диспетчерскую функцию», направляя своих пациентов, при необходимости, на более высокие уровни оказания медицинской помощи.

Планировалось постепенное проведение трансформирования первичной медицинской помощи путем введения системы семейных врачей для замены старой системы. Было подсчитано, что необходимые услуги могут быть обеспечены 808 семейными врачами. В 1998 году, 391 семейных врачей и педиатров приступили к работе в качестве частных независимых или совместных подрядчиков с больничными кассами в рамках новой финансовой структуры. В начале июля 1999 года количество контрактов нового типа на основе подушевого принципа составляло 324, по которым работало 493 семейных врача совместно или индивидуально.

Похожие процессы происходили в Чехии, где после введения системы медицинского страхования и начала реформирования организации медицинской помощи к 1999 году работало около 20 000 врачей общей практики.

Завершая краткий обзор зарубежного опыта по функционированию частного сектора здравоохранения, можно сделать некоторые обобщения:

1. В развитых странах, независимо от принятой модели общественного здравоохранения (государственное обеспечение или социальное страхование), как правило, не приходится говорить об отдельно существующем частном секторе медицинского обслуживания. В странах ЕС отмечается высокая степень сочетания общественного и частного (public-private mix) как в финансировании, так и в оказании медицинской помощи.

2. Частная медицинская практика – это, фактически, оказание медицинских услуг, не финансируемое из общественных источников.

3. Большинство производителей медицинских услуг, особенно в области первичной медицинской помощи, являются самостоятельными юридическими лицами. Отнесение их к частному или общественному сектору здравоохранения в значительной степени условно и может быть основано на их участии или не участии в реализации государственных (общественных) программ, а, следовательно – источнике финансирования их деятельности.

4. Законодательно регулируется как привлечение частных средств к финансированию здравоохранения (разного рода со-платежи, участие граждан в формировании обязательных страховых фондов, добровольное медицинское страхование), так и участие негосударственных производителей медицинских услуг в реализации государственных программ.

5. Проводящиеся реформы здравоохранения направлены на введение рыночных механизмов регулирования системы здравоохранения (прежде всего, разделения роли покупателя и продавца медицинских услуг), формирование «внутрисистемного» рынка, сочетание этих механизмов с методами административного управления и планирования.

Такое направление реформ вызвало активизацию негосударственных форм оказания медицинской помощи. Этот процесс оказался достаточно широким, чтобы ставить вопрос о существовании и законодательном регулировании «частной системы здравоохранения», функционирующей параллельно с государственной и муниципальной системами.

В данном разделе мы попытаемся рассмотреть современное состояние «частного сектора», в аспекте финансирования и оказания медицинской помощи, нормативно-правового обеспечения его функционирования с целью формулирования некоторых рекомендаций по его развитию.

Прежде всего, следует напомнить, что Конституцией Российской Федерации провозглашается равноправие «…частной, государственной, муниципальной и иных форм собственности» (Ст. 8, п.2).[22]

Конкретизация данного положения применительно к здравоохранению дается в хорошо известной 41-й статье Конституции РФ. Если в п.1 этой статьи говорится о бесплатной медицинской помощи, оказываемой в государственных и муниципальных учреждениях, то в п. 2 той же статьи записано: «В Российской Федерации. . . принимаются меры по развитию государственной, муниципальной, частной систем здравоохранения». Таким образом, именно в Конституции РФ впервые сформулировано понятие «частная система».

Здесь же следует отметить, что «координация вопросов здравоохранения» отнесена Конституцией к совместному ведению РФ и субъектов РФ (Статья 72, п. 1ж).

Следующим документом, который необходимо здесь упомянуть, являются «Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан», введенные в действие Указом Президента РФ от 24.12.83 № 2288. В этом документе даются определения частной системы здравоохранения (ст. 14), частной медицинской практики (ст. 56). Согласно положениям, содержащимся в указанных статьях, принцип отнесения производителя медицинских услуг к частной системе заключается:

· в форме собственности (имущество ЛПУ находится в частной собственности, либо ЛПУ, аптечные учреждения и т.п. создаются частными предприятиями или физическими лицами),

· в источнике финансирования (частная медицинская практика осуществляется …за счет личных средств граждан или предприятий)

Для целей нашей работы представляют интерес те статьи «Основ…», которые определяют полномочия различных уровней власти в области здравоохранения.

Статьями 6 и 7 определено право субъектов РФ на:

· принятие правовых актов, законодательная инициатива в области охраны здоровья граждан (п. 1);

· предоставление льгот по налогам, сборам и иным платежам … для предприятий, учреждений и организаций, деятельность которых направлена на охрану здоровья граждан (п. 6);

· лицензирование медицинской и фармацевтической деятельности (п. 13).

Таким образом, органы власти субъекта РФ наделены правовыми, экономическими и административными рычагами в управлении субъектами здравоохранения, в том числе и частными.

И, наконец, ст. 8, п.3, часть 2: «К ведению органов местного самоуправления в вопросах охраны здоровья граждан относятся …создание условий для развития частной системы здравоохранения» (!). Законом определена основная роль местного самоуправления развитии частных форм медицинского обслуживания населения.

Инструменты для выполнения этой роли определены в Федеральном Законе «Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации», от 28.08.1995, N 154-ФЗ. К ним относятся следующие статьи Закона:

· Статья 29. Муниципальная собственность

· Статья 32. Отношения органов местного самоуправления с предприятиями, учреждениями и организациями, не находящимися в муниципальной собственности

· Статья 33. Муниципальный заказ

· Статья 35. Местные бюджеты

· Статья 36. Доходы и расходы местных бюджетов

· Статья 39. Местные налоги и сборы

Уже из перечня этих статей видно, что муниципальные власти имеют достаточно широкий спектр экономических методов влияния на развитие частного медицинского обслуживания.

Здесь целесообразно процитировать еще один документ федерального уровня, имеющий прямое отношение к рассматриваемым вопросам. Речь идет о «Концепции развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации», принятой Правительством РФ в ноябре 1997 года. Приведем несколько цитат из этого документа. На наш взгляд, комментарии к этим цитатам не требуются.

Из раздела Основные направления развития системы здравоохранения.

«В сложившихся условиях приобретают важное значение:

· развитие негосударственного сектора в здравоохранении;

· повышение заинтересованности граждан в сохранении и укреплении своего здоровья, в том числе путем привлечения личных средств граждан к частичному финансированию программы государственных гарантий.»

Из раздела Совершенствование организации медицинской помощи.

«При сохранении в обозримом периоде главенствующей роли государственной и муниципальной систем здравоохранения важную роль будет играть формирующийся негосударственный сектор, в особенности, в области специализированной помощи. Создание условий для развития частной медицинской деятельности является важнейшим элементом структурных преобразований в здравоохранении.

Необходимо обеспечить равные права негосударственных некоммерческих медицинских организаций и лиц, осуществляющих частную медицинскую деятельность, с государственными и муниципальными организациями на работу в системе обязательного медицинского страхования и на участие в реализации государственных и муниципальных целевых программ. Участие медицинских организаций различных форм собственности, врачебных практик в реализации государственных программ здравоохранения, муниципальных заказов должно осуществляться на конкурсной основе».

Из раздела Совершенствование системы финансирования здравоохранения

«…формирование механизмов участия населения в затратах на оказание медицинской помощи (соплатежи при оказании гарантированных объемов медицинской помощи, развитие системы добровольного медицинского страхования и платных медицинских услуг, оказываемых сверх государственных гарантий)…»

В этом разделе мы не будем останавливаться на других нормативных документах, имеющих отношение к частным формам финансирования и оказания медицинской помощи. О них будет упомянуто по мере рассмотрения конкретных вопросов.

Структуре финансового обеспечения здравоохранения в России посвящено достаточно большое количество исследований, проводившихся как государственными структурами, так и различными международными проектами на территории России.

Результаты подобных исследований однозначны: объем финансовых средств из государственных источников (бюджетные средства и средства обязательного медицинского страхования вместе взятые) вполне сопоставим с объемом денежных средств, поступающих в систему из частных источников.

Вот данные некоторых таких исследований.

Расходы населения на медицинские услуги (включая оплату разрешенных законом платных услуг, оплату медицинским организациям «через кассу» лечения, по закону являющегося бесплатным, и плату медицинским работникам «в руки») реально составляют не менее 1,25% ВВП[23].

В то же время расходы государства за тот же период составили – 2.9% ВВП.[24]

Р. Шердер, занимавшийся изучением проблемы со-платежей населения в системе здравоохранения стран Европы, отмечает, что в большинстве систем здравоохранения стран Центральной и Восточной Европы неофициальное финансирование составляет примерно от 30% до 50% всех медицинских расходов[25]

Проектом ТАСИС EDRUS – 9605 проведен социологический опрос населения в четырех субъектах Российской Федерации: Москве, Московской области, Мурманской и Ярославской областях.[26] Некоторые результаты этого опроса имеют непосредственное отношение к теме данной работы, поэтому мы будем к ним обращаться по мере необходимости. Здесь приведены данные (рис. 1) по участию граждан в непосредственной оплате медицинских услуг.

Рис. 1

Д. Ибрагимова (руководитель Фонда «Индекс Потребительских Настроений», Москва) в своем докладе «Анализ благосостояния и участия населения в социальных программах» приходит к выводу не только о широком распространении платных форм медицинского обслуживания и образования, но и в значительной мере принудительном характере такой тенденции. В первую очередь такой вывод относится к медицинскому обслуживанию Государственная политика предоставления льгот на оплату дорогостоящих медицинских услуг и лекарств не решает данных проблем, поскольку в 50-60% случаев льготные категории граждан не могут реализовать имеющиеся у них льготы.

Отмечаются две основные формы оплаты гражданами медицинской помощи: официально разрешенные платные услуги («через кассу») и теневые платежи. По результатам исследований Проекта законодательных инициатив Бостонского университета[27] в 1998 г. сумма теневых выплат в здравоохранении в два раза превысила официально зафиксированный объем платных услуг.

Существует также добровольное медицинское страхование, однако суммы финансовых средств, поступающих из этого источника в систему здравоохранения, невелики и составляют около 3% всего объема финансирования отрасли.[28] Поэтому, к сожалению, в настоящее время не приходится говорить о серьезной системе ДМС в России, хотя развитие именно этого источника частных средств представляется наиболее адекватным введению рыночных механизмов регулирования и соответствующим интересам потребителей.

Итак, основным, официально регламентированным источником частных средств в системе здравоохранения России является оказание платных услуг в государственных и муниципальных медицинских учреждениях. Этот процесс регулируется соответствующими Постановлениями Правительства РФ, утверждающими Правила оказания такого рода медицинской помощи. При этом «Цены (тарифы) на платные услуги, не подлежащие государственному регулированию, в число которых входят и платные медицинские услуги, формируются в порядке, предусмотренном Методическими рекомендациями по формированию и применению свободных цен и тарифов на продукцию; товары и услуги».[29]

Существование описанных негосударственных источников финансирования здравоохранения объясняется несоответствием между объемом государственных гарантий в сфере медицинского обслуживания реальным финансовым средствам, имеющимся для реализации этих гарантий. Фактически граждане из своего кармана доплачивают в систему здравоохранения те деньги, которые недодает государство.

Именно поэтому государство идет на легитимизацию платных услуг в государственных и муниципальных медицинских учреждениях, несмотря на декларированную в ст. 41-й Конституции РФ бесплатность.

Выходом из этой ситуации может быть, с одной стороны, пересмотр государственных гарантий и, с другой стороны, законодательное регулирование участия личных средств граждан и средств предприятий в оплате медицинской помощи. Мы не будем здесь подробно рассматривать возможные механизмы таких со-платежей; этому вопросу посвящено достаточно много исследований. Хотелось бы только отметить, что для принятия такого рода решений необходима, прежде всего, политическая воля со стороны компетентных государственных органов.

К сожалению, общероссийская статистика относительно работы частных (негосударственных) медицинских учреждений и частнопрактикующих врачей не ведется. Это связано с тем, что лицензирование медицинской деятельности осуществляется на уровне субъектов Российской Федерации, и соответствующая статистика имеется в лицензионных комиссиях.

Следует сказать, что лицензирование медицинской деятельности осуществляется на основании соответствующего Закона РФ от 25.09.98 г. № 158-ФЗ. В каждом субъекте федерации может действовать собственное Положение о лицензировании медицинской деятельности, однако этот документ не может противоречить требованиям Закона. Важно отметить, что при лицензировании медицинской деятельности требования, предъявляемые к негосударственным (частным) производителям медицинских услуг, не отличаются от требований к государственным (муниципальным) медицинским учреждениям.

Все же попробуем представить себе ситуацию по работе частных производителей медицинской помощи по тем статистическим данным, которые были предоставлены руководством Московской областной Комиссией по лицензированию и аккредитации медицинской деятельности (Таблица 4).

Поясняя представленные данные, руководители Комиссии отметили, что при выдаче лицензии частным учреждениям или индивидуальным производителям, как правило, производится аккредитация (лицензирование) для терапевтической помощи – по 3 видам деятельности, а для стоматологов – по 4.

Таблица 4

Лицензирование частных производителе медицинской помощи в Московской области

(данные на 01.09.2000 г.)

показатели	юридические лица	ИЧП
Всего пролицензировано	362	254
Пролицензированных видов медицинской деятельности	2377	512
В том числе первичная доврачебная помощь	366	86
скорая помощь	39	4
диагностика	372	11
амбулаторно-поликилиническая помощь	628	64
стоматология	309	163
стационарная помощь	168	6
народная медицина	237	23
экспертная деятельность	46	1
санитарно-гигиеническая деятельность	212	154

Из приведенных данных видно, что в частном секторе в Московской области преобладает оказание амбулаторно-поликлинической, первичной доврачебной и стоматологической помощи (эта деятельность наиболее распространена среди частнопрактикующих врачей). Высокие показатели санитарно-гигиенической деятельности можно объяснить, в известной степени, требованиями к лицензированию.

Трудно судить, насколько приведенные данные отражают картину по стране в целом. Тем не менее, судя по данным об обеспеченности населения (на 10000 человек) в Московской области врачами (данные Минздрава за 1998 г.[30]), доля частнопрактикующих врачей не превышает 1%. По тем же данным, этот показатель для Московской области примерно в 1.5 раза меньше показателя по России в целом (31.8 и 42.0 соответственно). Конечно, такие оценки весьма приблизительны, однако сам факт очень низкой доли частных производителей медицинской помощи не вызывает сомнений.

В качестве примера нам кажется интересным привести некоторые особенности функционирования одной негосударственной поликлиники в Москве, точнее медицинского центра, созданного акционерным обществом РОО «Медико-оздоровительная лига». Поликлиника была образована на базе медсанчасти предприятия. Помещение и значительная часть оборудования поликлиника арендует у предприятия. Одним из условий аренды является бесплатное обслуживание работников предприятия.

Кроме обычных для поликлиники приемов терапевтами и специалистами по разным специальностям (офтальмологи, невропатологи, хирурги и др.), существенную часть деятельности ЛПУ составляет проведение профилактических осмотров и выдача личных медицинских книжек работникам разных предприятий, где это необходимо. Эта работа выполняется по договорам с предприятиями (для самих работников – бесплатно), в том числе практикуется и выезд бригады специалистов непосредственно на предприятие. Эта работа выполняется быстрее, чем в муниципальных поликлиниках, стоимость этой работы практически та же, что и в муниципальной сети (где эта услуга – платная).

Доход поликлиники – прямая оплата услуг через кассу. Поступления по договорам ДМС составляют лишь 2% всех доходов.

По словам главного врача центра В.Г. Пищулиной они согласились бы работать и по программам ОМС, несмотря на низкие тарифы, поскольку участие в системе ОМС могло бы значительно увеличить поток пациентов. Кроме того, в Законе «О медицинском страховании граждан в РФ» (ст. 25) записано: «Доходы от деятельности медицинских учреждений при выполнении программ обязательного медицинского страхования налогами не облагаются». Надо сказать, что в этом Законе термином «медицинское учреждение» обозначаются все производители медицинских услуг, независимо от формы собственности (ст. 2).

Поликлиника в своей деятельности, особенно по оформлению индивидуальных медицинских книжек, конкурирует с муниципальными ЛПУ. Однако в этой конкуренции муниципальная сеть использует, если можно так выразиться, «административный потенциал», что выражается в запрете со стороны Комитета здравоохранения Москвы выдавать медицинские книжки вне муниципальных ЛПУ (есть такое распоряжение Комитета).

По мнению руководителей центра, необходимо удешевить и упростить процедуру лицензирования и регистрации негосударственных медицинских организаций. Например, чтобы получить лицензию на право заниматься каким-то видом медицинской деятельности, необходимо представить сертификат специалиста, который эту деятельность будет осуществлять. А как это сделать, если со специалистом еще не заключен контракт, да и не может быть заключен, пока нет лицензии на данный вид деятельности?

В то же время, именно в Москве делаются попытки как-то стимулировать развитие негосударственных форм медицинского обслуживания. По словам депутата Московской городской Думы, координатора направления по здравоохранению В.И. Присяжнюк, в июле 2000 г. приняты поправки к Закону Москвы «О налоге с продаж». Этими поправками оказание медицинской помощи (платной) освобождается от налога с продаж, независимо от формы собственности и ведомственной принадлежности производителя.

Кроме того, в Северо-западном округе Москвы некоторые частные производители медицинской помощи (роддом, стоматологи) работают по городскому заказу.

Конечно, это пока только начало, но вероятно, именно такие меры, принимаемые на уровне субъекта РФ и органов местного самоуправления, могут стимулировать развитие негосударственных форм медицинского обслуживания населения.

В дополнение к приведенным московским примерам интересно добавить некоторые сведения о работе негосударственного медицинского учреждения в Ярославской области. Речь идет о работе акционерного общества ООО «Медсанчасть «Славич», сведения о работе которого, любезно предоставлены его директором В.В. Уваровым.

Как и вышеописанная поликлиника, МСЧ «Славич» образовалась на базе медицинского учреждения, созданного крупным предприятием. В последствии МСЧ была преобразована в акционерное общество и работает как самостоятельное юридическое лицо.

Важно заметить, что Главным источником финансирования являются поступления от льготы по местному налогу на содержание объектов соцкультбыта. При этом устанавливается норматив на 1 врачебное посещение, который, как правило, рассчитывается из фактических затрат на посещение в ЦРБ с уменьшением на 10%. Второй источник финансирования – договора со сторонними организациями на оказание медицинских услуг.

В структуре доходов МСЧ почти одинаковые доли занимают доходы по реализации программ ОМС – 6%, от выполнения услуг за наличный расчет – 9% и от реализации услуг по договорам с другими организациями – 8%.

В этом примере примечателен факт работы частного медицинского предприятия по программам ОМС, а также местные налоговые льготы для этого предприятия.

В Российской Федерации пока нельзя говорить о сложившейся системе врачей общей практики (ВОП), или, как часто их называют, «семейных врачей». Эту категорию производителей медицинской помощи пока весьма условно можно отнести к негосударственным, поскольку практически все ВОП являются врачами государственных или муниципальных поликлиник. Однако мы сочли возможным представить здесь общую картину в этой сфере, поскольку развитие именно этого направления в организации первичной медицинской помощи нам представляется наиболее перспективным. При этом мы считаем, что ВОП должны быть юридически самостоятельными, осуществлять свою деятельность индивидуально или (что правильнее), объединяясь в ассоциации. Финансирование деятельности ВОП должно осуществляться на контрактной основе из любых источников: государственных (региональных, муниципальных) бюджетов, средств ОМС или из частных источников. Конечно, подробное изучение названной проблемы и разработка соответствующих рекомендаций – это тема специального исследования, выходящего за рамки настоящей работы. Тем не менее, мы не могли не упомянуть об этой организации стороне медицинской помощи.

Итак, на рис. 2 и в таблице 5 представлены данные по количеству врачей общей практики по РФ в целом и в некоторых регионах.

Рис. 2. Число врачей общей практики (семейных врачей)

по Российской Федерации по некоторым регионам

Таблица 5

Рост числа врачей общей практики в период 1995 – 1999 гг.

Регион	1995	1996	1997	1998	1999
РоссийскаяФедерация	491	640	785	1027	1433
Санкт-Петербург	17	28	56	60	63
Ленинградская область	31	44	45	53	55
Москва	10	44	54	60	72
Московская область	0	0	11	16	24
Самарская область	20	90	190	289	459

Здесь приведены регионы, в которых количество ВОП наибольшее. Самым развитым в этом отношении регионом России является Самарская область, где число ВОП составляет почти ⅓всех ВОП в России и более, чем в 6 раз превышает второй по этому показателю регион – Москву.

Интересен факт, что, не считая Самарскую область, наибольшее количество ВОП работает в таких крупных городах как Москва и Санкт-Петербург. С одной стороны, это обстоятельство отражает логику развития новых форм работы практически в любой области, в том числе и в здравоохранении. С другой стороны, приходится с сожалением отмечать нелогичность слабого развития деятельности ВОП в сельской местности, где такая форма медицинского обслуживания наиболее необходима.

Оценить место ВОП в общей системе медицинского обслуживания в России можно по данным, приведенным в таблице 6 и на рис. 3.

Таблица 6

Обеспеченность населения ВОП (на 10 000 чел.)*

Регион	1995	1996	1997	1998	1999
Российская Федерация	0.03 / 38.4	0.04	0.05 / 41.6	0.07 / 42.0	0.10
Санкт-Петербург	0.04 / 63.1	0.06	0.12 / 66.8	0.13 / 67.2	0.13
Ленинградская область	0.19 / 26.1	0.26	0.27 / 27.7	0.32 / 27.9	0.33
Москва	0.01 / 68.1	0.05	0.06 / 71.9	0.07 / 73.4	0.08
Московская область	0.00 / 30.4	0.00	0.02 / 31.8	0.02 / 31.8	0.04
Самарская область	0.06 / 42.2	0.27	0.57 / 44.3	0.87 / 43.9	1.39

· *Для сравнения в графах 1995, 1997 и 1998 годов через / приведены данные об обеспеченности врачами всех специальностей[31]

Рис. 3. Обеспеченность населения ВОП (на 10 000 чел.)

Видно, что доля ВОП в реальном оказании медицинской помощи населению в России ничтожно мала (не более 2%), даже и в тех регионах, где эта форма работы наиболее развита.

В этом разделе мы приведем некоторые данные, полученные в ходе уже упоминавшегося социологического опроса, проведенного в рамках Проекта ТАСИС EDRUS 9605.[32] Опрос проводился в четырех регионах РФ: в г. Москве, в Московской, Мурманской и Ярославской областях. Всего опрошено 800 респондентов (по 200 человек в каждом из регионов). Респонденты представляли 4 группы населения (по 50 человек):

· неработающие пенсионеры,

· студенты,

· работники «успешных»

· и «не слишком успешных» предприятий.

Понятно, что на основании этого опроса нельзя делать широких социологических обобщений, однако можно приблизительно оценить настроение населения по отношению к рассматриваемой теме.

Ниже приводятся результаты опроса, характеризующие отношение населения, как к негосударственным источникам финансирования, так и к частным формам оказания медицинской помощи. В таблицах приведены только относительные (в процентах) данные по ответам респондентов.

Выше (рис. 1 в разделе 3.2) уже приведены данные, свидетельствующие о том, что большинство опрошенных во всех регионах оплачивали медицинскую помощь из личных средств.

В таблице 7 показано, как распределились ответы респондентов на вопрос: «Какую сумму вы готовы выплачивать за медицинские услуги (включая фармацевтические) каждый год из своего собственного кармана?»

Таблица 7.

Регион	0 рублей	До 500 рублей	501 – 1000	1001 -1500	1501- 2000	2001-3.000	3.000-4.000	Более 4.000
Мурманская область	–	39,2%	18,1%	3,5%	7,5%	3,0%	2,5%	4,5%
Ярославская область	–	40,7%	15,1%	1,0%	5,5%	2,5%	1,0%	–
Москва	1,0%	16,1%	12,6%	7,5%	11,6%	7,0%	4,5%	22,6%
Московская область	–	36,2%	15,6%	11,6%	6,0%	4,0%	3,5%	2,0%
ИТОГО	0,3%	33,0%	15,3%	5,9%	7,7%	4,1%	2,9%	7,3%

А вот как отвечали респонденты на вопрос: «Поддерживаете ли Вы развитие негосударственного (частного) сектора здравоохранения?»

Таблица 8

Регион	да	нет	не знаю
Мурманская область	53,3%	24,6%	22,1%
Ярославская область	46,2%	26,6%	27,2%
Москва	65,0%	27,9%	7,1%
Московская область	41,2%	33,5%	25,3%
ИТОГО	51,6%	28,2%	20,3%

На этом рисунке и в таблице представлено мнение респондентов об освобождении некоторых категорий граждан от оплаты медицинской помощи в случае расширения платных медицинских услуг.

В следующей таблице представлена отношение респондентов к частному и государственному здравоохранению. Свое согласие с предлагаемыми заявлениями респонденты оценивали по 6-балльной шкале (6 – полное согласие, 1 – полное несогласие). В таблице приведены средние значения баллов для разных регионов.

Таблица 9

Регион	Я поддерживаю развитие негосударственного частного сектора медицинского обслуживания	Я думаю, что система здравоохранения должна быть организована исключительно государством	Я думаю, что государство обязано обеспечить соответствующую систему здравоохранения	Частное медицинское обслуживание повышает качество Услуг	Государство должно гарантировать минимум предоставления медицинских услуг	Люди, требующие большего объема медицинских услуг, чем это необходимо, обязаны за них доплачивать из своего кармана
Мурманская область
3,2159	3,0585	1,5025	2,9827	1,4082	2,3698
Ярославская область
3,2050	3,4024	1,9663	2,5509	1,4896	2,3523
Москва
2,6648	4,0524	1,8964	3,1705	1,8299	1,9247
Московская область
3,5855	3,3699	1,9162	3,1460	1,8488	2,5253
ИТОГО
3,1497	3,4771	1,8139	2,9571	1,6379	2,2837

И последняя таблица, которую мы хотели бы представить, это отношение респондентов к оплате некоторых видов медицинской помощи.

Таблица 10

Вид медицинской услуги	Частичная доплата	Бесплатно	Не знаю
приобретение очков/линз	42,8%	32,9%	24,1%	0,1%
стоматологические	7,3%	39,7%	52,5%	0,5%
косметические операции	76,8%	19,1%	4,1%	76,8%
нетрадиционной медицины	32,6%	42,8%	24,5%	0,1%
дополнительное обследование	19,6%	40,1%	40,1%	0,1%
психотерапия	28,3%	21,1%	48,9%	1,7%

Приведенный материал, на наш взгляд, достаточно убедительно свидетельствует о готовности населения к развитию негосударственных форм медицинского обслуживания и оплате, по крайней мере, частичной, медицинских услуг.

Основным выводом из приведенного обзора является признание необходимости развития негосударственного сектора здравоохранения в России. Реальное развитие этого направления в масштабах страны возможно только при совершенствовании имеющейся сегодня нормативной базы, касающейся как сферы финансирования, так и организации здравоохранения.

Поэтому для федерального уровня могут быть сформулированы следующие рекомендации.

1. Законодательно установить участие граждан своими личными средствами в финансировании системы здравоохранения:

– рассмотреть вопрос о введении со-платежей граждан при получении определенных видов медицинской помощи;

– рассмотреть возможность участия граждан в формировании средств системы обязательного медицинского страхования.

2. Принять меры законодательного уровня, направленные на развитие добровольного медицинского страхования:

– ведение налоговых льгот в отношении средств, направляемых на уплату страховых взносов по медицинскому страхованию (для физических лиц и предприятий – работодателей);

– разработка специальных программ ДМС, которые стали бы дополнением к программам ОМС и обеспечивали бы застрахованным полный комплекс медицинской помощи в зависимости от индивидуальных потребностей.

3. Разработать закон «О юридическом статусе производителя медицинской помощи».

Речь идет не о законе «О частной медицинской деятельности» или о чем-то в этом роде. Проекты таких законов, как, кстати, и законов о государственной и муниципальной системах здравоохранения. Нужен законодательный акт именно о статусе производителя медицинской помощи, независимо от формы собственности и ведомственной подчиненности. В этом законе необходимо определить контрактные отношения между производителями медицинской помощи и финансирующей стороной, будь это бюджетные средства, средства обязательного медицинского страхования или средства частных лиц и предприятий, уплачиваемы напрямую или через добровольное страхование. В этом случае отнесение производителя медицинской помощи к общественной или частной системе будет основываться на его участии или неучастии в выполнении общественных (государственных, муниципальных) программ.

Существующая законодательная база позволяет и в настоящее время принят на уровне субъекта РФ и на муниципальном уровне ряд мер, которые уже сейчас могут способствовать развитию негосударственных форм медицинского обслуживания. О такой возможности свидетельствуют примеры, приведенные в разделе 3.3. Закон «Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации» наделяет достаточно широкими полномочиями муниципальные власти.

Можно назвать следующие меры, которые могут быть приняты на муниципальном уровне:

1. применение налоговых льгот по местным налогам, а также по «местной части» налогов более высокого уровня;

2. льготные условия сдачи в аренду (продажи) помещений для работы негосударственных производителей медицинской помощи;

3. применение к негосударственным производителям медицинской помощи льгот, законодательно определенных для предприятий «малого и среднего бизнеса»;

4. формирование муниципального заказа на медицинское обслуживание населения и размещение его на конкурсной основе среди всех производителей медицинской помощи, независимо от формы собственности и организационного статуса;

5. обеспечение селективного подхода при заключении договоров обязательного медицинского страхования между страховщиками и производителями медицинских услуг, что позволит реализовывать программы ОМС с наилучшим качеством медицинской помощи и привлечь к этой работе негосударственных производителей медицинских услуг;

6. содействовать развитию сети врачей общей практики, создавая на базе амбулаторно-поликлинических учреждений (особенно сельских амбулаторий) самоуправляемые объединения ВОП, передавая им помещения и оборудование на льготных условиях аренды.

К. Грант, Э. Коллини «Изменения в управлении системой здравоохранения Великобритании» Доклад Института развития здравоохранения, Лондон, 1996

Andersen, Gosta-Esping – «Welfare States in Transition» ed., Sage Pub., London, 1996

И.М. Шейман – Реформа управления и финансирования здравоохранения, Москва, 1998.

В.Бойков, Ф.Фили, И.Шейман, С.Шишкин. Расходы населения на медицинскую помощь и лекарственные средства. Вопросы экономики, 1998, N 10, с. 113.

Э. Буххольц «Система здравоохранения в Германии» Доклад по программе ТАСИС EDRUS 9605, Москва, 1998 г.

М. Фотаки. «Сочетание государственного и частного в российской системе здравоохранения в свете международного опыта». Доклад по программе ТАСИС EDRUS 9605, Москва, 1999 г.

С. Бихари-Аксельссон «Здравоохранение Швеции» Доклад по программе ТАСИС EDRUS 9605, Москва, 1999 г.

Я. Бультман «Здравоохранение в Нидерландах» Доклад по программе ТАСИС EDRUS 9605, Москва, 1998г.

С.В. Шишкин «Возможные сценарии развития здравоохранения в России Доклад по программе ТАСИС EDRUS 9605, Москва, 1999 г.

Р. Шердер «Разделение оплаты в политике здравоохранения» Доклад по программе ТАСИС EDRUS 9605, Москва, 1999 г.

«Расходы населения России на медицинские услуги» Доклад Проекта законодательных инициатив в здравоохранении Бостонского университета, Москва, 1999 г.

«Здоровье населения России и деятельность учреждений здравоохранения в 1998 г.» Министерство здравоохранения РФ, Москва, 1999 г.

Эстония Изменения в системе здравоохранения в 1992 – 1999 гг. Доклад Эстонской больничной кассы, Таллинн, 2000 г.

М. Фотаки, Л. Шолпо, К. Носпикель «Оценка отношения к реформам и преобразованиям в финансировании и обеспечении здравоохранения в четырех регионах РФ» Доклад по программе ТАСИС EDRUS 9605, Москва, 2000 г.

[1] И.М. Шейман – Реформа управления и финансирования здравоохранения, Москва, 1998.

[2] Календарной датой такого начала можно считать принятие Закона «О медицинском страховании граждан в РСФСР» – 28 июня 1998 г.

[3] Следует сказать, что осуществление платных медицинских услуг в государственных медицинских учреждениях было и в советский период. Функционировала целая сеть так называемых хозрасчетных лечебных учреждений, являющихся государственными, причем их деятельность регулировалась Министерством здравоохранения СССР и органами управления здравоохранением на местах.

[4] М. Фотаки. «Сочетание государственного и частного в российской системе здравоохранения в свете международного опыта». Доклад по программе ТАСИС EDRUS 9605, Москва, 1999г.

[5] Andersen, Gosta-Esping – «Welfare States in Transition» ed., Sage Pub., London, 1996

[6] иначе – модель Бевериджа

[7] модель Бисмарка

[8] С. Бихари-Аксельссон «Здравоохранение Швеции» Доклад по программе ТАСИС EDRUS 9605, Москва, 1999г.

[9] Э. Буххольц «Система здравоохранения в Германии» Доклад по программе ТАСИС EDRUS 9605, Москва, 1998г.

[10] Р. Шердер «Разделение оплаты в политике здравоохранения» Доклад по программе ТАСИС EDRUS 9605, Москва, 1999г.

[11] Эстония Изменения в системе здравоохранения в 1992 – 1999 гг. Доклад Эстонской больничной кассы, Таллинн, 2000

[12] Э. Буххольц «Система здравоохранения в Германии» Доклад по программе ТАСИС EDRUS 9605, Москва, 1998г.

[13] Я. Бультман «Здравоохранение в Нидерландах» Доклад по программе ТАСИС EDRUS 9605, Москва, 1998г.

[14] С. Бихари-Аксельссон «Здравоохранение Швеции» Доклад по программе ТАСИС EDRUS 9605, Москва, 1999г.

[15] Э. Буххольц «Система здравоохранения в Германии» Доклад по программе ТАСИС EDRUS 9605, Москва, 1998г.

[16] Я. Бультман «Здравоохранение в Нидерландах» Доклад по программе ТАСИС EDRUS 9605, Москва, 1998г.

[17] С. Бихари-Аксельссон «Здравоохранение Швеции» Доклад по программе ТАСИС EDRUS 9605, Москва, 1999г.

[18] М. Фотаки. «Сочетание государственного и частного в российской системе здравоохранения в свете международного опыта». Доклад по программе ТАСИС EDRUS 9605, Москва, 1999г.

[19] К. Грант, Э. Коллини «Изменения в управлении системой здравоохранения Великобритании» Доклад Института развития здравоохранения, Лондон, 1996

[20] С. Бихари-Аксельссон «Здравоохранение Швеции» Доклад по программе ТАСИС EDRUS 9605, Москва, 1999г.

[21] Эстония Изменения в системе здравоохранения в 1992 – 1999 гг. Доклад Эстонской больничной кассы, Таллинн, 2000

[22] Здесь и далее цитируется по изданию Центральной избирательной комиссии РФ, Москва, 1993 г.

[23]В.Бойков, Ф.Фили, И.Шейман, С.Шишкин. Расходы населения на медицинскую помощь и лекарственные средства. Вопросы экономики, 1998, N 10, с. 113.

[24] С.В. Шишкин «Возможные сценарии развития здравоохранения в России Доклад по программе ТАСИС EDRUS 9605, Москва, 1999г.

[25] Р. Шердер «Разделение оплаты в политике здравоохранения» Доклад по программе ТАСИС EDRUS 9605, Москва, 1999г.

[26] М. Фотаки, Л. Шолпо, К. Носпикель «Оценка отношения к реформам и преобразованиям в финансировании и обеспечении здравоохранения в четырех регионах РФ» Доклад по программе ТАСИС EDRUS 9605, Москва, 2000 г.

[27] «Расходы населения России на медицинские услуги» Доклад Проекта законодательных инициатив в здравоохранении Бостонского университета, Москва, 1999г. –

[28]С.В. Шишкин «Возможные сценарии развития здравоохранения в России Доклад по программе ТАСИС EDRUS 9605, Москва, 1999 г.

[29] Письмо Департамента цен Минэкономики РФ от 3 марта 1999 г. N 7-225 «О ценах на платные медицинские услуги»

[30] «Здоровье населения России и деятельность учреждений здравоохранения в 1998 г.» Министерство здравоохранения РФ, Москва, 1999 г.

[31] «Здоровье населения России и деятельность учреждений здравоохранения в 1998 г.» Министерство здравоохранения РФ, Москва, 1999 г.

[32] М. Фотаки, Л. Шолпо, К. Носпикель «Оценка отношения к реформам и преобразованиям в финансировании и обеспечении здравоохранения в четырех регионах РФ» Доклад по программе ТАСИС EDRUS 9605, Москва, 2000 г.

Реформирование системы здравоохранения в Российской Федерации, начавшееся с введения в ряде регионов в конце 80-х годов так называемого «нового хозяйственного механизма», и наиболее интенсивно осуществляемое с момента введения в действие Закона «О медицинском страховании граждан в РФ», как и в странах Европы, было направлено на внедрение рыночных механизмов в сферу медицинского обслуживания населения, формирование конкурентной среды на «внутрисистемном» рынке.

Саморегулирование медицинской деятельности в частной системе здравоохранения России

15.07.2007

admin

1231

Экспертные мнения

2 Июль 2007

А.В. Каменев – президент Первой общероссийской ассоциации врачей частной практики.

В.В. Сергеев – завкафедрой медицинского права и биоэтики Самарского Государственного медицинского университета

Регулирование общественных отношений в сфере здравоохранения – это направление и развитие их с целью надлежащего функционирования системы здравоохранения, приведение составляющих частей и элементов в состояние, обеспечивающее нормальную и эффективную деятельность всех ее субъектов.

Если говорить о медицинской деятельности, как об основополагающей части всей системы здравоохранения, то в аспекте ее регулирования можно выделить следующие три механизма:

1) государственное регулирование;

2) сорегулирование;

3) саморегулирование.

Государственное регулирование медицинской деятельности в современной России в соответствии с Федеральным законом от 8 августа 2001 г. ? 128-ФЗ ‘О лицензировании отдельных видов деятельности’ (далее – Федеральный закон ? 128-ФЗ) должно осуществляться лишь методами лицензирования. Так, согласно ст. 4 данного Федерального закона, в которой указаны критерии определения лицензируемых видов деятельности, установлено: ‘К лицензируемым видам деятельности относятся виды деятельности, осуществление которых может повлечь за собой нанесение ущерба правам, законным интересам, здоровью граждан, обороне и безопасности государства, культурному наследию народов Российской Федерации и регулирование которых не может осуществляться иными методами, кроме как лицензированием’.

Останавливаясь на вышеприведенной статье Федерального закона ? 128-ФЗ применительно к медицинской деятельности, следует подчеркнуть, что, во-первых, в ней идет речь о государственном ее регулировании, поскольку лицензирование – это государственная функция; во-вторых, в здравоохранении лицензирование отдельных видов деятельности является лишь одним из полномочий федеральных органов государственной власти, указанных в ст. 5 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. ? 5487-1 (далее – Основы). В числе этих полномочий следует, в частности, назвать следующие:

– принятие и изменение федеральных законов в области охраны здоровья граждан и контроль за их исполнением;

– разработка единых критериев и программ подготовки медицинских и фармацевтических работников, определение номенклатуры специальностей и организаций в здравоохранении;

– установление стандартов медицинской помощи и контроль за их соблюдением;

– координация деятельности органов государственной власти, хозяйствующих субъектов, субъектов государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения в области охраны здоровья граждан;

– лицензирование отдельных видов деятельности в соответствии с законодательством Российской Федерации;

– установление порядка создания и деятельности комитетов (комиссий) по вопросам этики в области охраны здоровья граждан;

– координация научных исследований, финансирование федеральных программ научных исследований в области охраны здоровья граждан.

Это лишь наиболее важная часть полномочий федеральных органов государственной власти в сфере здравоохранения. Очевидно, что в условиях динамичной рыночной экономики обеспечение нормальной и эффективной деятельности всех субъектов национальной системы здравоохранения не возможно лишь в плоскости вертикальных административно-правовых отношений, которые типичны для государственного управления. Рынок диктует необходимость развития горизонтальных гражданско-правовых отношений, в рамках которых стороны фактически и юридически равноправны. В этой связи в здравоохранении Российской Федерации, в частности, в медицине начинают постепенно развиваться механизмы сорегулирования и саморегулирования медицинской деятельности.

Сорегулирование медицинской деятельности в определенной степени имело место в советский период, проявляясь, например, в совместной деятельности Министерства здравоохранения и Академии медицинских наук по ключевым направлениям развития медицинской науки. В современной России, после принятия Основ, определивших в ст. 62 правовой статус профессиональных медицинских и фармацевтических ассоциаций, можно говорить о реальном всестороннем развитии механизма сорегулирования медицинской деятельности. Поскольку медицинские и фармацевтические работники получили право на создание профессиональных ассоциаций и других общественных объединений, формируемых на добровольной основе для защиты прав медицинских и фармацевтических работников, развития медицинской и фармацевтической практики, содействия научным исследованиям, решения иных вопросов, связанных с профессиональной деятельностью медицинских и фармацевтических работников.

Согласно ч. 2 ст. 62 Основ профессиональные медицинские и фармацевтические ассоциации принимают участие:

1) в разработке норм медицинской этики и решении вопросов, связанных с нарушением этих норм;

2) в разработке стандартов качества медицинской помощи, федеральных программ и критериев подготовки и повышения квалификации медицинских и фармацевтических работников, в присвоении медицинским и фармацевтическим работникам квалификационных категорий;

3) в соглашениях по тарифам на медицинские услуги в системе обязательного медицинского страхования и деятельности фондов обязательного медицинского страхования.

Профессиональные медицинские и фармацевтические ассоциации субъектов Российской Федерации могут проводить проверочные испытания медицинских и фармацевтических работников по теории и практике избранной специальности, вопросам законодательства в области охраны здоровья граждан и выдавать им соответствующий сертификат специалиста, а также вносить предложения о присвоении им квалификационных категорий (ч. 3 ст. 62 Основ).

Сопоставление норм, изложенных в ст. 5 и ст. 62 Основ, позволяет говорить о том, что в сфере регулирования медицинской деятельности формируются комплекс вертикальных и горизонтальных правоотношении, полноправными субъектами которых выступают органы власти и профессиональные ассоциации. Безусловно, механизм сорегулирования медицинской деятельности должен оптимально использоваться и далее, получая всестороннее развитие. Вместе с тем с учетом реальностей сегодняшнего дня, когда Россия вошла в десятку стран с наиболее развитыми экономиками, и вступление ее в ВТО планируется в самое ближайшее время, необходимо ставить вопрос о реальном развитии механизма саморегулирования медицинской деятельности.

Саморегулирование определенных видов деятельности исторически формировалось в экономически развитых странах с целью защиты интересов бизнеса на отраслевых (межотраслевых) рынках или их сегментах.

В соответствии с ч. 2 ст. 41 Конституции РФ в Российской Федерации принимаются меры по развитию государственной, муниципальной, частной систем здравоохранения. Представляется, что если говорить о цивилизованном рынке в классическом, общепризнанном мировым сообществом понимании, то основными поставщиками медицинских услуг на таком рынке являются субъекты частной системы здравоохранения.

В ст. 1 Генерального соглашения по торговле услугами (ГАТС), принятого в Марракеше 15 апреля 1994 г., содержатся следующие положения:

‘(b) ‘услуги’ включают любой вид услуг в любом секторе, за исключением услуг, поставляемых при исполнении функций правительственной власти;

(c) ‘услуга, поставляемая при исполнении функций правительственной власти’ означает любую услугу, которая поставляется на некоммерческой основе и не на условиях конкуренции с одним или несколькими поставщиками услуг’.

В Перечне терминов, кратком описании процедур и договоренностей, принятых в рамках ВТО, указано: ‘Услуга – это коммерческая услуга, предоставляемая на конкурентной основе. Услуги, потребляемые правительством для собственных нужд, под действие ГАТС не подпадают.

Следовательно, говоря о медицинских услугах, поставляемых для государственных и муниципальных нужд, важно подчеркнуть, что в соответствии с международными требованиями, которые будут распространяться и на Россию, после ее вступления в ВТО, данные услуги поставляются на некоммерческой основе и не на условиях конкуренции с одним или несколькими поставщиками. Именно в этой связи следует говорить о том, что основными, а еще точнее, единственными поставщиками в цивилизованном рынке медицинских услуг являются субъекты частной системы здравоохранения. Поэтому и адекватное развитие механизма саморегулирования медицинской деятельности возможно лишь в частной системе здравоохранения России.

Рынок медицинских услуг имеет ряд существенных особенностей, в частности, очевидный приоритет интересов потребителей медицинских услуг над интересами их производителей. В связи с этим цель и основные задачи саморегулирования деятельности производителей медицинских услуг не могут определяться лишь на основе представлений о структуре и функции института саморегулирования товарно-сырьевых рынков.

С момента своего создания в 2001 году Первая общероссийская ассоциация врачей частной практики разрабатывала концепцию саморегулирования медицинской деятельности в частной системе здравоохранения России. С глубоким удовлетворением хочется сказать о том, что 25 мая 2007 года в г. Самаре состоялся учредительный съезд, на котором создана Саморегулируемая организация частной системы здравоохранения России.

Предметом деятельности данной Организации является саморегулирование профессиональной деятельности его членов.

Цель ее деятельности – организационно-правовое обеспечение самостоятельной и инициативной деятельности субъектов частной системы здравоохранения России.

Задачами Организации являются:

1. Обеспечение профессиональной автономии врача как надежного гаранта компетентного медицинского вмешательства, представляющего и защищающего законные интересы своих пациентов на доступные и высококачественные медицинские услуги.

2. Разработка правил и стандартов профессиональной деятельности врача, соответствующих международным требованиям и нормам, установленным российским законодательством, а также принятие кодекса профессиональной этики врача.

3. Мониторинг правил и стандартов профессиональной деятельности врача с целью установления их соответствия изменяющимся международным требованиям и нормам текущего российского законодательства

4. Контроль за соблюдением правил и стандартов профессиональной деятельности врача, кодекса профессиональной этики врача.

5. Поддержка непрерывного профессионального развития врача.

6. Экономическое развитие субъектов частной системы здравоохранения.

7. Содействие страхованию профессиональной (гражданской) ответственности врача (медицинской организации) и формированию компенсационных фондов.

8. Создание третейского суда и организационное обеспечение его деятельности.

Подходы к эффективным решениям указанных задач разрабатывались и совершенствовались субъектами частной системы здравоохранения России в течение последних 15 лет, с момента создания правовой основы развития частной медицины в нашей стране. Первая общероссийская ассоциация врачей частной практики за шесть лет своего существования провела всесторонний, полный и объективный анализ накопленного опыта развития частной медицины в 68 субъектах Российской Федерации, в которых имеются региональные отделения Ассоциации. В настоящий момент ясно одно, что дальнейшее решение задач саморегулирования медицинской деятельности в частной системе здравоохранения следует осуществлять в специальных организационно-правовых рамках Саморегулируемой организации. Безусловно, создание подобной организации не исключает, а предполагает параллельное существование и развитие механизма сорегулирования медицинской деятельности, реализуемого органами власти и профессиональными ассоциациями. Это крайне важно подчеркнуть, так как у части врачей и руководителей профессиональных медицинских ассоциаций формируется абсолютно неверное представление о том, что с созданием саморегулируемой организации теряют всякий смысл существование и деятельность профессиональных медицинских ассоциаций. Это неверно уже только потому, что успешное решение задач саморегулирования медицинской деятельности в частной системе здравоохранения России невозможно без совершенствования механизмов государственного регулирования и сорегулирования данной деятельностью.

На подходах к решению отдельных задач саморегулирования медицинской деятельности в частной системе здравоохранения России следует остановиться более подробно.

Профессиональная автономия врача. В начале необходимо установить факторы, которые определяют необходимость саморегулирования медицинской деятельности. Можно согласиться с мнением президента Международного общества бизнеса, экономики и этики Ричарда Де Джорджа, считающего, что таких факторов два:

1) специальный характер знаний, необходимых для реализации профессиональной врачебной деятельности, которые труднодоступны для неспециалистов;

2) установление врачами для себя более жестких правил поведения, чем общество требует от своих граждан, не являющихся специалистами в области медицины.

В этой связи, осуществляя саморегулирование профессиональной деятельности, врачебное сообщество должно иметь возможность формулировать профессиональные и этические стандарты, осуществлять контроль за их соблюдением, исключать из своих рядов тех врачей, которые их не придерживаются.

Если не учитывать два вышеназванных фактора, то легко потерять стратегическую цель профессиональной врачебной автономии. На наш взгляд, данная стратегическая цель состоит не в борьбе за власть над профессионалом. Главная цель в другом. Она четко сформулирована в Мадридской декларации о профессиональной автономии и самоуправлении врачей, принятой 39-й Всемирной Медицинской Ассамблеей в октябре 1987 года.

В Мадридской декларации определено: ‘Главная цель профессиональной автономии – обеспечение свободы профессиональных решений врача при оказании медицинской помощи в соответствии с Декларацией о независимости и профессиональной свободе врача, принятой ВМА в октябре 1986 г.

Заслуживают внимания два пункта (второй и третий) из этой декларации:

‘2. Профессиональная свобода врача предполагает свободу от постороннего вмешательства в лечебный процесс. Всегда и везде следует охранять и защищать независимость профессиональных медицинских и этических решений врача при лечении и обслуживании пациента.

3. Врачи должны обладать профессиональной независимостью, чтобы представлять и защищать интересы своих пациентов от любых действий, которые приводят к ограничению или отказу в помощи больным и пострадавшим’.

Обобщая сказанное, можно заключить, саморегулирование медицинской деятельности должно обеспечивать ответственное и высокопрофессиональное поведение каждого врача. Очевидно, что профессиональная автономия тесно связана с экономической свободой, поэтому именно в частной системе здравоохранения возможна максимальная реализация принципов профессиональной автономии врача.

Правила и стандарты медицинской деятельности (этики). Это наиболее существенная и трудная задача саморегулирования медицинской деятельностью. Следует признать, что на сегодняшний день в нашей стране сделано достаточно много для развития стандартизации медицинской деятельности. В этом направлении большую роль играют профессиональные медицинские ассоциации. Наряду с этим следует заметить, что правила и стандарты медицинской деятельности должны соответствовать не только российскому законодательству, но и международным требованиям и нормам. Поэтому правила и стандарты профессиональной деятельности врача и этический кодекс, разрабатываемые и утверждаемые Саморегулируемой организацией, должны проходить экспертизу в авторитетных международных правительственных и неправительственных организациях и согласовываться с федеральным органом управления в сфере здравоохранения. Далее особое значение имеют мониторинг и контроль за соблюдением правил и стандартов профессиональной деятельности врача, кодекса профессиональной этики врача. Ясно, что данная задача может быть решена лишь при условии конструктивного частно-государственного партнерства в развитии рынка медицинских услуг.

Непрерывное профессиональное развитие врача. Экономическое развитие субъектов частной системы здравоохранения. В этом направлении Первой общероссийской ассоциацией врачей частной практики проведена большая подготовительная работа, которая будет продолжена в тесном взаимодействии Ассоциации и Саморегулируемой организации частной системы здравоохранения России. Речь идет о реализации следующих трех проектов по созданию и развитию:

1. Международной академии эффективных рыночных технологий в здравоохранении (МАЭРТ).

2. Международного института биомедицинских исследований и инновационных медицинских технологий (МИБИМТ).

3. Международной неправительственной некоммерческой организации ‘Медико-экономический союз’ (МЕДЭКОС).

Актуальность реализации указанных трех концепций обусловлена, в частности, тем, что в России начинают постепенно развиваться механизмы венчурной капитализации и прямого инвестирования в уставные капиталы коммерческих медицинских организаций. Первая общероссийская ассоциация врачей частной практики провела содержательные переговоры с потенциальными вечуродателями и представителями компаний прямого инвестирования. В ближайшее время речь может идти об инвестициях в частную систему здравоохранения России в пределах от 500 млн. до 1,5 млрд. рублей на конкретный инвестиционный проект. Во всех проведенных Ассоциацией переговорах отечественные и особенно зарубежные инвесторы подчеркивали слабый уровень проработки медицинских инвестиционных проектов, отсутствие института компетентной предварительной экспертизы данных проектов. Данные проблемы призвана решить Саморегулируемая организация частной системы здравоохранения России, члены которой должны будут представлять в организацию комплексные программы профессионального и экономического развития для экспертной оценки и разработки на их основе конкретных инвестиционных проектов.

Страхование ответственности и формирование компенсационных фондов. 26 ноября 2002 года при активной поддержке Первой общероссийской ассоциации врачей частной практики создано некоммерческое партнерство ‘Федеральное общество взаимного некоммерческого страхования в здравоохранении’, предметом деятельности которого, в частности, является страхование гражданской ответственности медицинских организаций и профессиональной ответственности частнопрактикующих врачей. Следует откровенно признать, что это общество взаимного некоммерческого страхования не получило должного развития. Представляется, что новый импульс взаимное некоммерческое страхование ответственности получит после создания Саморегулируемой организации частной системы здравоохранения России, поскольку согласно п. 4.3 проекта Устава, член данной Саморегулируемой организации может быть исключен из нее по решению остающихся членов в случае не принятия мер по страхованию профессиональной (гражданской) ответственности.

Наряду с этим в Организации предусматривается формирование компенсационных фондов для частичного возмещения врачам затрат на поддержание непрерывного профессионального образования.

Создание третейского суда и организационное обеспечение его деятельности. Начиная с 2000 года, в Самарской областной Гильдии врачей частной практики разрабатывались и применялись механизмы рассмотрения споров, возникающих из правоотношений по договору возмездного оказания медицинских услуг, третейским судом. В материалах Первого Всероссийского съезда врачей частной практики, проходившего в г. Самара 26-27 мая 2001 года, участникам съезда было представлено Положение о третейском суде при Самарской областной Гильдии врачей частной практики. На тот период, не было надлежащей правовой основы деятельности третейских судов.

В настоящее время Федеральный закон от 24 июля 2002 г. ? 102-ФЗ ‘О третейских судах в Российской Федерации’ регулирует порядок образования и деятельности третейских судов, находящихся на территории Российской Федерации. 5 декабря 2003 года в г. Самаре был образован постоянно действующий третейский суда при некоммерческом партнерстве ‘Научно-консультативный центр правовых вопросов в сфере здравоохранения ‘ЛОГОС’. На сегодняшний день во многих субъектах Российской Федерации образованы соответствующие специализированные третейские суды. В целом, это, безусловно, заслуживает одобрения. Вместе с тем в деятельности специализированных третейских судов в сфере здравоохранения остаются нерешенными многие организационные и процессуальные проблемы. Саморегулируемая организация частной системы здравоохранения России призвана своей деятельностью активно содействовать дальнейшему развитию специализированных третейских судов в нашей стране.

Таким образом, саморегулирование медицинской деятельности в частной системе здравоохранения России является важным механизмом, который наряду с государственным регулированием и сорегулированием медицинской деятельности направлен на обеспечение нормальной и эффективной деятельности всех субъектов национальной системы здравоохранения.

Пресс-релиз круглого стола «Частные клиники в системе ОМС – первый шаг к частно-государственному партнерству» 12.07.07.

15.07.2007

admin

943

Публикации СМИ и пресс-релизы

Частные клиники должны принимать не только платных пациентов, но и владельцев полисов ОМС. Такое мнение высказала генеральный директор «КардиоКлиники» Надежда Алексеева на круглом столе «Частные клиники в системе ОМС – первый шаг к частно-государственному партнерству», организаторами которого выступили портал StrahovkaInfo.ru и ИА «Росбалт».

По словам Надежды Алексеевой, опыт включения в систему ОМС частных клиник существует во всем мире. «Да, по обязательному страхованию тарифы слишком низки для нас, при этом мы сознательно идем на процесс включения в систему ОМС, поскольку не все наши пациенты, а их достаточно много – 8-10 тыс. в год, имеют деньги на дорогостоящее лечение», – считает гендиректор «КардиоКлиники».

Как выясняется, причины у частных клиник в необходимости вступления в ОМС есть. В частности, о своих рассказала генеральный директор клиники «ОНА» и «Центр МРТ ОНА» Марина Власова: «Такая потребность возникла у нас в связи с появившимся спросом у наших пациентов, которые в последнее время начали активно интересоваться принципами работы ОМС и ДМС. В итоге, многие из них высказали заинтересованность в приобретении полиса обязательного страхования при возможности посещать именно наше медучреждение. И, изучив наше законодательство как на федеральном, так и на местном уровнях, мы пошли навстречу людям, получили разрешение на работу в системе ОМС».

К сожалению, долгое время городское здравоохранение отказывало частным клиникам во включении в систему ОМС, несмотря на то, что работать в ней могут медучреждения с любой формой собственности. И только в конце июня четыре частные клиники Петербурга получили соответствующее разрешение: «Медицинское объединение ОНА», «Центр МРТ ОНА», «КардиоКлиника» и «Медицинский центр «Капитал-Полис». И это только начало.

Хотя, как заверил заместитель председателя Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга Фарит Кадыров, частные медучреждения уже давно работают в ОМС, поэтому говорить о каком-то историческом событии не приходится: «Другое дело, что частные медучреждения оказывают слуги ОМС населению в полном объеме. Несколько лет назад некоторыми клиниками была предложена схема работы, которая подразумевает лишь возможность уменьшения суммы платежей со стороны граждан, которые обращались бы к ним. То есть нарушался бы принцип бесплатной медицинской помощи. Тот компромиссный вариант, который мы приняли совместно с четырьмя клиниками, заключается в том, что на первом этапе обеспечивается бесплатность медицинской помощи либо за счет страхования работников этих клиник, либо недостающая сумма компенсируются из средств ДМС».

«Если закон будет соблюден и частным клиникам позволят работать в системе ОМС, то, на мой взгляд, наше здравоохранение только выиграет, – комментирует главный врач клинической больницы №122 Яков Накатис. – Ведь участие коммерческих медучреждений в медицинских программах позволит создать в городе здоровую конкуренцию, что приведет к повышению качества предоставляемых медицинских услуг. И потребители сразу же почувствуют эту разницу. Приведу пример: на госпитализацию пациента по ОМС положено 460 рублей в сутки. В нашей клинике такая услуга стоит 1300 рублей. Отмечу, что цены варьируются исходя из предоставления комфорта. Если же мы будем работать по госпитализации в системе ОМС (на данный момент, клиническая больница № 122 не в полном объеме предоставляет услуги по обязательному страхованию), то сможем уменьшить стоимость услуги на 460 рублей. Таким образом, пациент будет оплачивать только комфортные условия пребывания».

За ОМС ратует и клиника «ОНА». По словам Марины Власовой, пациенты могли бы получать услугу магнитно-резонансной томографии бесплатно вместо оплачиваемых сейчас 3-6 тыс. рублей, в которую входит обеспечение дорогостоящими медикаментами. В

Как относятся ко вступлению частных клиник в систему ОМС страховщики? По словам заместителя генерального директора Страховой медицинской компании «Русский мир» Евгения Ривина, для страховщиков такая ситуация выгодна: замечательно, когда страховая компания имеет собственный медицинский центр или клинику, как, например, «Капитал-Полис». «Ведь формируется иной, более качественный и комфортный уровень обслуживания пациентов и нормальная внутренняя работа финансовых средств, – отметил Евгений Ривин. – И мы готовы сотрудничать с частными клиниками, работающими в ОМС. Но необходимо понимать, что все денежные средства из обязательного страхования подвергаются жесткому контролю со стороны страховой медицинской компании. Это связано с тем, что ОМС – это средства внебюджетного фонда. И если частные клиники готовы пойти на такие условия взаимодействия, то мы только за».

По словам генерального директора «КаридоКлиники» Надежды Алексеевой, услуги, которые пациент получает в частных клиниках, более качественные, чем в государственных, так как это бизнес. «Мы не можем держать неквалифицированные кадры, покупаем современное оборудование, осваиваем новейшие технологии. И мы хотим поделиться этим с городом», – комментирует Надежда Алексеева.

Но не все участники круглого стола согласны с такой позицией. «В функционировании как государственных, так и частных медучреждений есть свои плюсы и минусы, – считает Фарит Кадыров. – Во многих государственных медучреждениях медицинская помощь оказывается на более высоком уровне, чем в некоторых частных. Яркий пример тому – клиническая больница №122. Поэтому не совсем корректно говорить только о положительных качествах частных клиник».

Как отметил Евгений Ривин, для страховщика грань между частным и государственным медучреждением не принципиальноа, важнее разница между качественной и некачественной медпомощью. «В связи с этим, наиболее экономически целесообразный метод отбора ЛПУ, работающих по ОМС, заключается в том, что страховщики могли бы выбирать, с какими из клиник, работающими по ОМС, сотрудничать. На основе опыта, они могли бы судить, какая клиника, на их взгляд, оказывает более качественные услуги. Если такой порядок будет прописан, то вопрос о жизни медучреждений, которые на сегодняшний день по сути таковыми не являются, будет реализован сам по себе», – уверен эксперт.

Частные клиники, в свою очередь, готовы постоять за себя. Так, Надежда Алексеева отметила, что Ассоциацией клиник разработана программа, согласно которой создан план действий по формированию стандартов лечения, повышению качества оказываемых услуг. «Мы предложили страховым компаниям посетить наши клиники с целью знакомства с предоставляемыми услугами. Так, врачи-эксперты из страховых компаний уже посмотрели, как работают в «КардиоКлинике». Надеюсь, это поможет сгладить проблему по согласованию стандартов между клиниками и страховщиками», – рассказывает директор «КардиоКлиники».

Относительно перспектив развития частно-государственного партнерства между государством и частными клиниками высказался Фарит Кадыров: «Что произойдет, если частные клиники начнут повсеместно работать в ОМС? Начнем с того, что есть фонд медицинского страхования, который формируется прежде всего из взносов работодателей (постоянная сумма). Если часть населения лечится в частных клиниках, на них Фонд ОМС не тратит свои средства. Если количество клиник, которые захотят работать в ОМС, увеличится, соответственно увеличится как минимум на треть нагрузка на фонд ОМС. Это означает либо появление задолженности перед медучреждениями, либо снижение тарифов. В худшем положении окажутся граждане, не имеющие возможности обратиться в частные клиники и оплачивать услуги за лечение. В итоге качество медпомощи резко ухудшится». По словам Фарита Кадырова, одним из способов реализации такого партнерства может быть участие частных медучреждений в государственных заказах, например, по тендеру на оказание тех медуслуг, которые активно потребляет население.

Получить услугу ОМС с 1 августа в частных клиниках сможет любой желающий, если, конечно, одна из вышеуказанных клиник прописана в договоре со страховщиком.

По мнению исполнительного директора Ассоциации клиник Санкт-Петербурга Сергея Ануфриева, формирование частно-государственного партнерства в области городского здравоохранения начался с включения четырех частных клиник в систему ОМС. Пока это первый этап. Следующий рубеж – принятие реальных тарифов на медицинские услуги в системе ОМС, которые бы учитывали использование современных технологий и оборудования. Мы делаем все для того, чтобы медицинская помощь была лучшей: более качественной и доступной.

Частный интерес к ОМС

10.07.2007

admin

848

ДМС и ОМС

Журнал “Эксперт Волга” №21 от 4 июня 2007

Нина Алпатова

Коммерческие медицинские учреждения за 15 лет обосновались в Поволжье повсеместно — от многопрофильной клиники до арендованного кабинета. Но с государством за это время их отношения лишь чуть потеплели: до сих пор не стали открытыми, партнерскими и — в итоге — выгодными потребителям медицинских услуг

На фоне насыщенной майской политической и общественной жизни в Самарской области (саммит «Россия — ЕС», уголовное дело против мэра Тольятти, шум вокруг «Марша несогласных») вне поля зрения осталось событие самых последних дней месяца. Однако реализация заявленных его организаторами целей способна весьма существенно сказаться на рынке медицинских услуг России. В Самаре состоялся очередной съезд Общероссийской ассоциации врачей частной практики. На Волгу приехали представители 67 регионов РФ — от Ставрополья до Сахалина. Но не только за тем, чтобы обсудить состояние нынешней частной лечебной деятельности и поделиться собственным опытом развития этой сферы услуг. В скромном зале, вдали от центра города, в обстановке, похожей на научную конференцию, было учреждено новое образование — некоммерческое партнерство «Саморегулируемая организация част-ной системы здравоохранения России». Само название обращает на себя внимание: у нас даже понятие «некоммерческое партнерство» не стало привычным, а уж наделение частного врачевания статусом системы может показаться и вовсе революционным.

В обиде на «большого брата»

У бизнесменов от медицины, собравшихся в Самаре, свои пути становления и развития частного предприниматель-ства, предприятия разной степени капиталоемкости, несхожие профили деятельности. А вот головная боль у всех одна: как добиться, чтобы федеральный министр Михаил Зурабов и его ведомство соблюдали российскую Конституцию, которая четко и ясно говорит о равенстве прав государственной и частной медицины.

Члены делового врачебного сообщества чувствуют себя не то чтобы обделенными вниманием государства в мелочах и частностях, а в целом оставленными «за забором» российского здравоохранения. Сообщения из регионов были похожи на сводки с фронтов боевых действий региональных властей, не желающих на пушечный выстрел подпускать част-ников к бюджетным и страховым финансовым потокам (а именно в этом медицинский бизнес видит один из критериев своего равенства с государственным здравоохранением). В Свердловской области, например, действует приказ «О регулировании платных услуг», в котором напрочь запрещено частным медучреждениям заниматься родовспоможением. Подобное «поражение в правах» испытывают эти лечебные учреждения (ЛУ) и в Новосибирской, Саратовской и других областях. Но даже если местные власти не столь жестко используют запретительные меры (например, в Самарской губернии), то мертвой хваткой держатся за введенный в 2006 году родовой сертификат (его стоимость — 5 тыс. рублей). Лишенная права выбора женщина может использовать его (получить медицинские услуги на эту сумму) только в государственных и муниципальных ЛУ.

Профессиональный и финансовый интерес к родовым сертификатам со стороны частной медицины очевиден, понятен и объясним: если Конституция говорит о равенстве, чиновник (от федерального министра до областного столоначальника) должен взять под козырек для исполнения этой нормы, как бы она ни претила лично ему. Увы, на деле это не так. Но это лишь один штрих в пессимистичной (по мнению участников большого собрания в Самаре) картине под названием «частно-государственное парт-нерство». Показательный, но — не главный.

Куда больше возмущения у почтенных бизнесменов в белых халатах вызывает, на их взгляд, отчуждение частной медицины от системы обязательного медицинского страхования (ОМС). Об этом говорили представители и Новосибирска, и Башкортостана, и Республики Коми. Люди, владеющие калькулятором не хуже, чем скальпелем, уже просчитали, что наличие страхового полиса позволит потребителю услуги (пациенту) сэкономить до 15−25% ее стоимости.

Первые ласточки — из Питера

Однако плач в жилетку друг другу у докторов-бизнесменов, как, впрочем, и у представителей иных бизнес-сфер, скорее — ритуал. Большего внимания заслуживает опыт, который они накопили за 15 лет работы на рынке и контактов с госструктурами. В Южно-Сахалинске, например, всего две частные клиники, и одной из них уже удалось добиться права оказания услуг по государственным родовым сертификатам.

Своим путем идет питерская частная медицина. В общероссийскую ассоциацию она не входит, но коллег и товарищей по борьбе за равноправие не сторонится и в Самаре делится своими первыми победами. Председатель ассоциации част-ных клиник Санкт-Петербурга, генеральный директор ЗАО «Кардиоклиника» Надежда Алексеева представляет организацию, в которую входит 13 клиник и чей совокупный объем услуг равен 48,5 млн рублей в год. Два члена ассоциации — «Кардиоклиника» и «Скандинавия» — после нескольких громких арбитражных судов с городским комитетом по здравоохранению добились вхождения в ОМС. По словам Надежды Алексеевой, оплата услуг, входящих в программу госгарантий бесплатной медицинской помощи для населения, будет идти по тарифам ОМС, доплачивать пациенту придется лишь за сервис.

Эту победу питерцы рассматривают всего лишь как начало большого пути к равенству прав разных форм собственности. Далее они намерены добиться от местных властей и местного фонда обязательного медицинского страхования (ФОМС) выделения лимитов на оказание услуг в частной медицине.

В надежде на прецедент

Информация о том, что питерские товарищи сумели войти в ОМС, воспринимается как руководство к действию их коллегами из регионов Поволжья. Виктор Парамонов, председатель саратовского отделения ассоциации, директор ЗАО «ДокторЪ», так и говорит: «Саратовская частная медицина с ОМС не работает. Надо создать судебный прецедент, как в Санкт-Петербурге». Г-н Парамонов вообще настроен радикально: «Усилили свои позиции — ослабили государственные. И это только на пользу рынку медицинских услуг. Ведь по-настоящему игроками на нем являемся только мы, потому что оказываем в чистом виде платные услуги. Государственное регулирование рынка путем введения запретительных мер для игроков-частников и ‘‘зеленой улицы’’ для государственных и муниципальных ЛУ приносит один вред: тормозит развитие медицинского бизнеса и развращает работников бюджетно-страхового здравоохранения».

Директор саратовского ЗАО «ДокторЪ» приводит доводы: в его новой частной клинике, расположенной в капитально отремонтированном детском саду, 28 стационарных коек. Но в год здесь проводится до 3 тыс. хирургических операций. Это — 10% от общего числа тех, что делаются в области. Операция по поводу холецистита в клинике Парамонова обходится пациенту в 20 тыс. рублей. А если «ДокторЪ» войдет в ОМС, она станет на 2−4 тысячи дешевле — для кого-то такая скидка окажется решающей. Частная клиника, по мысли Парамонова сотоварищи, как курочка, по зернышку клюет.

В роли ветряной мельницы

Вроде бы стройная логика частных докторов-бизнесменов озадачила, однако, начальника отдела Самарского территориального фонда обязательного медицинского страхования (ТФОМС) профессора СамГМУ Игоря Гехта. Он полагает: не из-за чего копья ломать, ведь и сейчас существует ясная система сотрудничества государства и частной медицины. В Самарской области в систему страховой медицины входит 125 ЛУ, из них 7 — частные. Игорь Абрамович ничтоже сумняшеся относит к их числу и мед-объединение Куйбышев-ской железной дороги, что вряд ли можно считать корректным, поскольку за плечами у этого «частника» десятки лет мощного бюджетного финансирования, а его оборудование до сих пор вызывает зависть у многих руководителей не избалованных такими подарками ЛУ. Остальные же уравненные в правах на ОМС частники сомнений в происхождении собственности не порождают. Это — центры иммунологии и «Гепатолог», лор-центр имени академика Солдатова, клиника искусственного оплодотворения «ИДК доктора Карнауха». В этом году в реализации программы ОМС должна участвовать и частная клиника доктора Кравченко.

Игорь Гехт полагает, что с учетом востребованности услуг и при жестком соответ-ствии частного ЛУ лицензии у него не будет препятствий для работы в системе ОМС. Так что ему совершенно непонятен пафос борцов-частников, твердящих о своей правовой ущемленности. «Расценки на услуги по ОМС для любой коммерческой лечебницы просто смешны, — убежден Гехт. — Стоимость посещения и первоначального обследования у врача-стоматолога, например, в системе страхования оценена в 120 рублей. У частника она почти на порядок выше». Со ссылкой на позицию руководства самарского ТФОМС г-н Гехт повторяет, что отношения с коммерческой медициной в области строятся в рамках правового поля. Так что в устах чиновников бизнесмены в белых халатах предстают чуть ли не донкихотами, по недомыслию намеренными воевать с ветряными мельницами.

Чтобы не придавило

Самих частнопрактикующих образ чудаковатого идальго явно не устраивает. Казанский центр медицинской косметологии и здоровья Рашида Акберова имеет годовой оборот в 26−28 млн рублей, участвует в международных проектах и не намерен замыкаться в себе: движение, расширение жизненного пространства — обязательное условие развития бизнеса. Поэтому бизнесмен и доктор Акберов стал одним из инициаторов и учредителей нового образования, рожденного в эти дни в Самаре — некоммерческого партнерства «Саморегулируемая организация частной системы здравоохранения России».

Ее отцы-основатели (14 юридических и 6 физических лиц) отдали должное «шинели», из которой вышли — общероссийской ассоциации врачей частной практики. Однако не спорили с профессором СамГМУ Владимиром Сергеевым, который окрестил эту общественную организацию «клубом по интересам», не способным полноценно отражать весь комплекс интересов докторов и бизнесменов в одном лице. Признает это и президент ассоциации Алексей Каменев (Самара). Более того, сам же является одним из авторов концепции новой организации, ориентированной, в первую очередь, на защиту и продвижение бизнес-интересов частной российской медицины.

В своем уставе некоммерческие партнеры объявили: единственными поставщиками медицинских услуг на цивилизованном рынке признаются частные субъекты здравоохранения. По мнению же Алексея Каменева и тех, кто его поддерживает, в стране пока действует на медицинском рынке государственное регулирование, и права частников значительно сокращены по сравнению с государственными и муниципальными ЛУ. Это и есть тот камень преткновения, который, собственно, и заставляет частников объединиться. Как заметил Валерий Игнатьев, руководитель регионального отделения ассоциации врачей част-ной практики в Республике Коми, если бы министерство г-на Зурабова не давило на частную медицину, то все ее представители разбежались бы по своим делянкам и в тишине занимались бы своим делом. Вышло же наоборот: руководители частных клиник Санкт-Петербурга, например, какое-то время были противниками любых общественных объединений, но и они создали свою профессиональную ассоциацию, чтобы, как в песне, «не пропасть поодиночке».

Один из принципов некоммерческого партнерства — саморегулируемой организации частной российской медицины — состоит в защите профессиональной автономии врача от любого, в том числе и государственного вмешательства. Этот пункт представляет особый интерес, поскольку напрямую касается гослицензирования. И если профессор Гехт горячится по поводу того, что наше российское лицензирование надо ужесточить, чтобы, как в других странах, чиновник, выдавший разрешение на оказание медицинских услуг, нес ответственность за свою подпись, то доктора-бизнесмены настроены иначе. По их мнению, следует самим устанавливать такие высокие стандарты оказания платных медицинских услуг, чтобы со временем лицензирование превратилось в формальность. По мнению профессора Сергеева, вступление России в ВТО также способно похоронить гослицензирование, поскольку требования этой международной организации выше российских. Поэтому частная медицина надеется, что ВТО освободит ее от пут государственного регулирования и — одновременно — неправомерного выдавливания из системы госгарантий по оказанию бесплатной медицинской помощи.

Нынешние отношения между государственной системой здравоохранения и коммерческой медициной подтверждают тезис страховой медицины, которая признана базовой в нашей стране: деньги ходят за пациентом. Очевидно, что в вялотекущем противостоянии между частником в белом халате и властью мысли и чаяния сторон сосредоточены на одной — финансовой стороне этой формулы. Вне их деклараций остается лишь человек — потребитель услуг. В борьбе за права частной медицины, похоже, он — лишнее звено. Деньги и без него интересны.

Общественная организация Общероссийская ассоциация врачей частной практики создана 26 мая 2001 года в Самаре на Учредительном съезде представителей частной медицины (зарегистрирована в Мин-юсте РФ 26 июня 2001 года). Президент ассоциации — руководитель Первой самарской частной клиники Алексей Каменев. Штаб-квартира находится в Самаре.

В ассоциацию входят 67 региональных отделений, 951 физическое и одно юридическое лицо — организация Общество врачей внебюджетной медицины Республики Татарстан. В 2002 году ассоциация вступила в члены Торгово-промышленной палаты (ТПП) РФ, в которой по ее инициативе создана комиссия по развитию рынка услуг в сфере здравоохранения при комитете ТПП РФ по вопросам социальной политики, но в 2004 году она прекратила свое существование. 17 отделений являются членами региональных ТПП. Представители 11 региональных отделений входят в состав лицензионных комиссий субъектов РФ.

Круглый стол «Частные клиники в системе ОМС — первый шаг к частно-государственному партнерству».

09.07.2007

admin

784

Все новости

12 июля 2007 года в 12:00 в пресс-центре информационного агентства «Росбалт» (Конногвардейский бульвар, д.7 — дворец Кочубея) состоится круглый стол «Частные клиники в системе ОМС — первый шаг к частно-государственному партнерству». На мероприятии планируется обсудить включение нескольких петербургских клиник («Медицинское объединение ОНА», «Центр МРТ ОНА», «Кардиоклиника», «Медицинский центр «Капитал-Полис») в систему Обязательного медицинского страхования и значение этого события для города.

См. Пресс-релиз

Частные клиники включили в систему ОМС Санкт-Петербурга

23.06.2007

admin

810

Все новости

Первые четыре частные клиники города добились включения в число медицинских организаций, работающих в системе обязательного медицинского страхования в Санкт-Петербурге. 22 июня 2007 года состоялось заседание Тарифной комиссии Комитета по здравоохранению, на котором были включены в систему обязательного медицинского страхования «Медицинское объединение ОНА», «Центр МРТ ОНА», «Кардиоклиника» и «Медицинский центр «Капитал-Полис».

По мнению Исполнительного директора «Ассоциации клиник Санкт-Петербурга» Сергея Ануфриева, это первый этап в реализации государственно-частного партнерства в области городского здравоохранения.

“Система” села на “Медэкспресс”. // Холдинг стал владельцем 100% крупнейшей сети частных клиник в Москве.

19.06.2007

admin

954

Публикации СМИ и пресс-релизы

АННА Ъ-РЯБОВА. Газета “Коммерсант”, № 104 (№ 3680) от 19.06.2007, ВТ

В АФК планируется построить медицинский холдинг, основой которого должна стать сеть платных клиник на базе купленных American Medical Center, “Медэкспресса” и уже существующих в составе АФК клиник “Медси” и “Медси-II”

Как стало известно Ъ, группа компаний “Медси”, “дочка” АФК “Система”, выкупила еще 80% компании “Медэкспресс”, владеющей крупнейшей московской сетью частных клиник, приблизительно за $10 млн. С мая “Системе” принадлежало 20% этой сети. Сегмент платных медицинских услуг становится особенно популярным у инвесторов: сети частных клиник намерены развивать, например, акционеры “36,6” и “Дикой орхидеи”.

ГК “Медси” (входит в АФК “Система”) выкупила 80% ЗАО “Компания ‘Медэкспресс'”, сообщила Ъ руководитель пресс-службы АФК Светлана Витковская. Таким образом, “Система” довела свою долю в “Медэкспрессе” до 100% (месяц назад АФК объявила о покупке у страховой компании РОСНО клиники American Medical Center и 20% сети частных клиник “Медэкспресс”). Гендиректор “Медэкспресса” Максим Курин подтвердил информацию о полной продаже сети. По его словам, сделка была закрыта на прошлой неделе. Сумму сделки стороны не раскрывают, но источник, близкий к корпорации, рассказал, что за 80% “Медэкспресса” “Система” заплатила чуть более $10 млн. Покупка American Medical Center в мае, по его словам, обошлась АФК всего в $1 млн. Гендиректор DSM Group Александр Кузин считает стоимость “Медэкспресса” справедливой.

По словам Светланы Витковской, развитие медицинского направления – одна из приоритетных задач “Системы”. В компании планируется построить медицинский холдинг, основой которого должна стать сеть платных клиник на базе купленных American Medical Center, “Медэкспресса” и уже существующих в составе АФК клиник “Медси” и “Медси-II”. Со временем весь медицинский бизнес “Системы” будет переведен на ГК “Медси”.

Медицинский центр “Медси” и детская поликлиника “Медси-II” входят в медицинское подразделение АФК “Система”. Выручка поликлиник в 2006 году – $16,9 млн, рентабельность по OBITDA – 18,2%. В прошлом году поликлиники обслужили 50 тыс. пациентов.

ЗАО “Компания ‘Медэкспресс'” создана в 1993 году. Насчитывает более 15 “семейных” клиник в Москве и регионах. По данным СПАРК, по состоянию на февраль 2007 года 75% компании принадлежали кипрской “Сарифо Инвестментс Лимитед”, 5% – гражданину России, 20% – ОАО РОСНО-МС. Выручка в 2006 году – $18,5 млн.

По словам госпожи Витковской, сейчас разрабатывается стратегия развития медицинского бизнеса “Системы”: скорее всего, компания будет строить федеральную сеть клиник. Подобные намерения в свое время анонсировали и другие инвесторы. В частности, холдинг “36,6” год назад приобрел Европейский медицинский центр, на базе которого также, возможно, будет построена сеть премиальных клиник. Совладелец бельевых сетей “Дикая орхидея” и “Бюстье” Александр Федоров является одним из основателей сети “Национальный медицинский центр” (пока открыта лишь одна клиника). А владелец сети стоматологических поликлиник “Мастердент” Николай Морозов рассчитывает к 2010 году построить федеральную сеть частных клиник ЦК, состоящую из 200-250 объектов, потратив на это около $1,5 млрд. Свой интерес к медицинскому ритейлу инвесторы объясняют высокими темпами роста рынка и его ненасыщенностью. Аналитик ИК “Антанта Капитал” Андрей Верхоланцев оценивает рынок платных медицинских услуг в $4-5 млрд, а ежегодные темпы его роста – минимум в 20%.

«ВЫСОКИЕ МЕДИЦИНСКИЕ ТЕХНОЛОГИИ: ИСПОЛЬЗОВАНИЕ МИРОВОГО ОПЫТА В ПРАКТИКЕ РОССИЙСКОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ»

17.06.2007

admin

1044

Курсы, семинары, конференции

Компания

ЛСА «КОРПОРАЦИЯ»

Медицинский и управленческий консалтинг

Федеральное медико-биологическое агентство

КООРДИНАЦИОННЫЙ ЦЕНТР

по СЕВЕРО-ЗАПАДНОМУ ФЕДЕРАЛЬНОМУ ОКРУГУ

Центральная медико-санитарная часть №122

Ассоциация клиник

Санкт- Петербурга

Приглашаем руководителей лечебно-профилактических и научно-исследовательских медицинских учреждений, страховых медицинских организаций и органов управления здравоохранением, главных и старших медсестер принять участие в международной научно-практической конференции

«ВЫСОКИЕ МЕДИЦИНСКИЕ ТЕХНОЛОГИИ: ИСПОЛЬЗОВАНИЕ МИРОВОГО ОПЫТА В ПРАКТИКЕ РОССИЙСКОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ»

20 – 24 августа 2007 г.

20 августа (понед.)

10.00 – 16.00

Пленарное заседание в ЦМСЧ №122 (г.Санкт-Петербург)

с 20.00 20 августа

по 7.00 24 августа (пятница)

Секционные заседания на борту теплохода «Александр Суворов»

на маршруте «Санкт-Петербург – Валаам – Кижи – Мандроги – Санкт-Петербург»

Конференция организована Федеральным медико-биологическим агентством России, Центральной медико-санитарной частью №122 (Санкт-Петербург) при поддержке «Ассоциации клиник Санкт-Петербурга».

В программе конференции:

· организация оказания высокотехнологичной медицинской помощи (использование квот);

· высокие медицинские технологии в различных отраслях медицинской деятельности (реабилитология, сердечно-сосудистая хирургия, урология, онкология, травматология, гинекология, абдоминальная хирургия, нейрохирургия, ЧЛХ и др.);

· международный опыт реализации высоких медицинских технологий;

· применение современной медицинской аппаратуры и техники, лекарственных средств в сфере высоких медицинских технологий;

· использование разработок научно-исследовательских медицинских учреждений в медицинской практике.

Впервые в рамках конференции организована работа секции «Сестринское дело при оказании высокотехнологичной медицинской помощи» для главных и старших медицинских сестер, будет проведен мастер-класс «Технологии инфузионной терапии, основанные на стандартах доказательной медицины».

Принимаем заявки на участие в конференции в качестве докладчика и тезисы докладов для включения в сборник материалов конференции. Участие в пленарном заседании 20 августа в ЦМСЧ №122 – бесплатно.

Размещение

Стоимость (с НДС) за 1 чел., руб.^(*)

Одноместная каюта в носовой части на шлюпочной палубе и двухместная одноярусная на шлюпочной и средней палубах

20 000

Одноместная каюта в кормовой части на шлюпочной палубе и двухместная одноярусная на шлюпочной и средней палубах

19 400

Трехместная каюта в двухместном размещении на носовой части средней палубы

19870

Трехместная каюта в двухместном размещении на кормовой части средней палубы

19350

Трехместная каюта в двухместном размещении на главной палубе

17400

^(*)в стоимость входит размещение в каюте, питание, экскурсионное обслуживание и развлекательная программа,

оргвзнос участника конференции.

Заявки на участие в конференции с банковскими и почтовыми реквизитами и гарантированием оплаты просим прислать письмом, факсом или электронной почтой в срок до 1 июля с.г. по адресу:

194291, Санкт-Петербург, пр. Культуры, 4. Центральная медико-санитарная часть №122.

Тел. (812) 559-6311; факс (812) 559-9893; e-mail:infomed@med122.com

Принимаем оплату на счет:

ОГРН 1077847397825 ИНН 7813378793 КПП 781301001 ОКПО 80528494

р/с 40702810300040000312 ДО «Медицинский» ОАО «Банк ВЕФК» г. Санкт-Петербург

к/с 30101810600000000809 БИК 044030809

ООО «ЛСА КОРПОРАЦИЯ»

Оргкомитет – Овчинников Андрей Валентинович – (812) 559-6311; 8-911 938 09 29.

Бухгалтерия – 8-921 752 77 06.

Совещание рукводителей отделов ДМС и экспертизы страховых компаний и главных врачей клиник

16.06.2007

admin

856

Все новости

13 июня состоялось первое совместное заседание руководителей отделов экспертизы страховых компаний и главных врачей/начмедов клиник «Ассоциации клиник Санкт-Петербурга». Как заявил Сергей Ануфриев, исполнительный директор «Ассоциации клиник Санкт-Петербурга», цель заседания – выработать предложения по успешному взаимодействию отделов экспертизы (экспертов) страховых компаний и начмедов (руководителей клинико-экспертной работы) клиник. На исторической встрече, проведенной по инициативе «Ассоциации клиник Санкт-Петербурга», обсуждались такие вопросы как цели экспертизы медицинских услуг и понимание качественной медицинской помощи по ДМС, качество экспертизы медицинских услуг и компетенция экспертов страховых компаний, мнение экспертов страховых компаний о качестве услуг в частных клиниках. Наша ближайшая задача, сказал А.Н. Кузнецов, руководитель Комитета по медицинскому страхованию «Союза страховщиков СПб и С-З», принять единый для всех страховых компаний перечень услуг, который позволит клиникам не согласовывать их с диспетчерскими службами страховщиков. По мнению президента Ассоциации Н.С.Алексеевой, первым шагом к сближению может стать совместные обсуждения экспертами и врачами клиник правил обслуживания пациентов по ДМС в частных клиниках в рамках создаваемой рабочей группы.

Суд в очередной раз подтвердил правоту частных клиник, отстаивающих право работать в системе ОМС

13.06.2007

admin

831

Все новости

После того, как 5 июня 13-й Арбитражный апелляционный суд признал, что ЗАО “КардиоКлиника” имеет право работать в системе ОМС, Комитет по здравоохранению пригласил руководителей клиники «ОНА», «Центр МРТ ОНА» и «Кардиоклиники» 13 июня на совместное совещание с участием заместителя председателя Комитета Кадырова Ф.Н. и начальника Управления медицинского страхования Семенова М.Е. По мнению Исполнительного директора «Ассоциации клиник Санкт-Петербурга» Сергея Ануфриева, что только конструктивная позиция всех сторон в реализации государственно-частного партнерства позволит улучшить качество медицинского обслуживания петербужцев.

[[FullStory]]

Руководство Комитета по здравоохранению высказало ряд условий работы частных клиник в системе ОМС. Так, по мнению чиновников, клиники могут обслуживать пациентов с полисом ОМС только если данные пациенты застрахованы по ДМС или за них доплачивает по прямому договору с клиникой страхователь. Важно отметить, что решения Арбитражного суда данных условий не предусматривают. Директор ООО «Медицинское объединение «Она» профессор Власова М.М. отметила, что еще год назад данный вопрос даже не подымался на обсуждение, а сегодня наметились пути его конкретной реализации. Генеральный директор ЗАО «Кардиоклиника» Алексеева Н.С. заявила, что клиника готова оказывать специализированную кардиологическую помощь жителям Московского района в рамках системы ОМС.