Какова роль добровольного страхования в системах здравоохранения стран Европейского союза?
04.08.2007
admin
1091
ДМС и ОМС
Резюме доклада “Какова роль добровольного страхования в системах здравоохранения стран Европейского союза?” ( European Observatory on Health Care Systems 2002)
Существо вопроса
Роль добровольного медицинского страхования (ДМС) в финансировании служб здравоохранения в странах Европейского союза (ЕС) невелика по сравнению с США, Австралией и Швейцарией. Основной причиной этого является то, что государства – члены ЕС на протяжении длительного времени старались предоставлять медицинскую помощь всем своим гражданам независимо от их платежеспособности, что требует государственного финансирования или обязательного социального страхования.
Существует три типа взаимосвязи ДМС с государственными системами страхования:
  1. ДМС заменяет собой законодательно установленную систему страхования (применяется в Германии, Нидерландах и Испании и охватывает преимущественно лиц с высоким уровнем заработной платы и гражданских служащих);
  2. ДМС дополняет законодательно установленную систему страхования (предоставляя такие виды услуг, которые исключены или покрываются не полностью); и
  3. ДМС расширяет возможности, обеспечиваемые законодательно установленной системой страхования (предоставляя более оперативный доступ или расширяя возможности выбора для получения медицинской помощи).
На практике нередко наблюдается частичное совпадение функций, охватываемых ДМС, второго и третьего типа.
Выводы
Доля ДМС на рынке ЕС невелика, но характеризуется большим разнообразием. Объем риска, который должны брать на себя страховые компании, а также соотношение специализированных страховщиков к неспециализированным, колеблются в значительных пределах в зависимости от страны. Во многих местах в данной области преобладают некоммерческие ассоциации взаимопомощи, однако доля коммерческих страховщиков на рынке возрастает. В 1998 г. на долю всего 25 фирм – преимущественно немецких – приходилось более половины полисов ДМС, заключенных во всех европейских странах, и представляется вероятным, что будет происходить дальнейшая консолидация.
Хотя в ЕС работает несколько сотен страховых компаний, уровни охвата остаются низкими. Хотя их доля на рынке в 1990-е годы несколько возросла за счет программ группового страхования сотрудников, сами страны оказывали лишь самое минимальное содействие страховым компаниям такого рода. Правительства стран продолжают предлагать достаточно полные программы страхования, и когда происходит изменение структуры затрат в сторону увеличения расходов потребителей, они обычно отдают предпочтение повышению размера сборов с пользователей, а не программам ДМС. Ими были также отменены многие имевшие место налоговые льготы в отношении ДМС по причине их сложности, высокого уровня издержек и нарушения принципа равенства. Спрос со стороны потребителей оставался также относительно невысоким, особенно в странах, где традиционно используется непосредственная плата врачам за предоставляемую помощь.
В то же время ЕС активно содействует созданию единого рынка, который позволит страховым компаниям осуществлять свою деятельность во всех государствах-членах. В 1994 г. было отменено государственное регулирование в отношении программ страхования второго и третьего типа, что способствовало в большей степени оживлению рынков, чем защите потребителей. С этого момента страховым компаниям предоставлена возможность самостоятельно устанавливать размеры страховых премий, рассчитывая их на любой основе, часто используя модели индивидуального риска. Они также имеют возможность определять характер страховых пакетов по своему усмотрению, что делает почти невозможным сравнение различных полисов потенциальными покупателями.
Результатом этого является односторонний поток информации. В то время как потребители испытывают затруднения в проведении сравнений на основе имеющейся информации, страховые компании могут отбирать наиболее прибыльных клиентов, предоставляя свои услуги лицам с низким уровнем риска и оставляя лиц с высоким уровнем риска без страхового покрытия. Отказ от государственного регулирования в данном случае не привел к развитию конкуренции, как это было обещано.
Кроме того, имеются свидетельства того, что усиление роли ДМС в странах ЕС будет:
  • поощрять поставщиков услуг предоставлять пациентам медицинскую помощь в больших объемах, чем это необходимо;
  • способствовать росту расходов сектора здравоохранения за счет увеличения административных и маркетинговых затрат;
  • лишать стимулов к повышению эффективности деятельности (таких как руководящие принципы, основанные на фактических данных, и меры регулирования потока пациентов);
  • приводить к излишнему дублированию предоставляемых услуг; и
  • усиливать неравенство в отношении оперативности и качества предоставляемой помощи.
Вопросы стратегии
Представляется маловероятным, чтобы в ближайшее время системы добровольного медицинского страхования (ДМС) играли ведущую роль в финансировании здравоохранения в странах Европейского союза. В то же время даже незначительное расширение масштабов ДМС может оказать пагубное влияние на сектор здравоохранения, усиливая неравенство и сводя на “нет” все усилия, направленные на повышение эффективности деятельности. Любые изменения в отношении ДМС должны осуществляться в рамках четкой нормативной базы, предусматривающей предоставление потребителям более качественной информации в целях защиты их интересов, по меньшей мере, в такой же степени, как и интересов страховых компаний.
 
Большинство россиян не пользуются страхованием
04.08.2007
admin
827
ДМС и ОМС
61% россиян не пользуется услугами страховых компаний — таков итог проведенного Romir опроса 1584 респондентов от 18 лет и старше из всех федеральных округов страны. У остальных какая-либо страховка есть. Среди тех, кто пользуется страхованием, 51% имеет страховку ОСАГО, 35% являются обладателями медицинской страховки по месту работы, 23% пользуются услугой пенсионного страхования за счет предприятия, на котором работают. Кроме того, 10% страхуют недвижимость.
ДМС еще не популярно
04.08.2007
admin
806
Все новости
По данным исследования Romir у 39% россиян есть какая-либо страховка. Из них только 35% являются обладателями медицинской страховки по месту работы. По мнению исполнительного директора “Ассоциации клиник Санкт-Петербурга” Сергея Ануфриева, это во многом связано не только с менталитетом россиян, но и с маркетинговой и рекламной пассивностью страховых компаний, продающих полисы ДМС.
Что необходимо учитывать при составлении рекламы клиники
29.07.2007
admin
993
Орг. консультирование

Появлению в рекламе медицинских клиник таких фраз как: “Необходима консультация врача,” “О противопоказаниях проконсультируйтесь у врача” и пр. мы обязаны  ст.24,п.7 федерального закона “О рекламе” от 13.03.2006 N 38-ФЗ
(принят ГД ФС РФ 22.02.2006). СМИ, где вы публикуете свою рекламу обязательно должны добавлять подобную фразу в вашем модуле.

Статья 24. Реклама лекарственных средств, медицинской техники,

7. Реклама лекарственных средств, медицинских услуг, в том числе методов лечения, медицинской техники должна
 сопровождаться предупреждением о наличии противопоказаний к их применению и использованию, необходимости
 ознакомления с инструкцией по применению или получения консультации специалистов. В рекламе, распространяемой  в радиопрограммах, продолжительность такого предупреждения должна составлять не менее чем три секунды, в рекламе,   распространяемой в телепрограммах и при кино- и видеообслуживании, – не менее чем пять секунд и должно быть  отведено не менее чем семь процентов площади кадра, а в рекламе, распространяемой другими способами, – не менее чем пять  процентов рекламной площади (рекламного пространства). Требования настоящей части не распространяются на рекламу,   распространяемую в местах проведения медицинских или фармацевтических выставок, семинаров, конференций и иных подобных   мероприятий, а также в предназначенных для медицинских и фармацевтических работников специализированных печатных изданиях,  и на иную рекламу, потребителями которой являются исключительно медицинские и фармацевтические работники.

Рекомендуемые фразы при рекламе медицинских услуг:

1. Проконсультируйтесь со специалистом, уточните возможные противопоказания.

2. Получите консультацию специалиста по оказываемым услугам и возможным противопоказаниям.

 

О ПОРЯДКЕ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ ПЛАТНЫХ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ
22.07.2007
admin
1046
Для пациентов

ПРАВИТЕЛЬСТВО САНКТ-ПЕТЕРБУРГА

КОМИТЕТ ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ

РАСПОРЯЖЕНИЕ
от 4 апреля 2005 г. N 112-р

О ПОРЯДКЕ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ ПЛАТНЫХ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ

В целях упорядочения предоставления платных медицинских услуг государственными учреждениями здравоохранения, финансируемыми частично или полностью из средств бюджета Санкт-Петербурга и/или средств обязательного медицинского страхования и более полного удовлетворения потребности граждан в медицинской помощи:
1. Утвердить:
1.1. Правила предоставления платных медицинских услуг (приложение 1).
1.2. Порядок получения разрешения на предоставление платных медицинских услуг государственными учреждениями здравоохранения (приложение 2).
1.3. Положение о комиссии по выдаче разрешения на предоставление платных медицинских услуг государственными учреждениями здравоохранения (приложение 3).
1.4. Перечень документов, представляемых руководителем государственного учреждения здравоохранения для получения разрешения на предоставление платных медицинских услуг (приложение 4).
1.5. Состав комиссии по выдаче разрешения на предоставление платных медицинских услуг (приложение 5).
2. Руководителям районных органов управления здравоохранением обеспечить соблюдение Порядка получения разрешения на предоставление платных медицинских услуг в соответствии с приложением 2 к настоящему распоряжению.
3. Руководителям районных органов управления здравоохранением и государственных учреждений здравоохранения:
3.1. Принять к исполнению Правила предоставления платных медицинских услуг, утвержденные настоящим распоряжением.
3.2. Обеспечить строгий бухгалтерский учет, исполнение смет доходов и расходов в соответствии с источниками финансирования.
3.3. Обеспечить постоянный контроль деятельности подведомственных организаций и подразделений, предоставляющих платные медицинские услуги.
4. Руководителям государственных учреждений здравоохранения:
4.1. Получить разрешение на предоставление платных медицинских услуг в Комитете по здравоохранению.
4.2. Определить приказом по учреждению ответственного из административно-управленческого персонала за организацию предоставления платных медицинских услуг.
5. Начальнику контрольно-ревизионного сектора Комитета по здравоохранению Быховской Е.Н. обратить особое внимание при проведении ревизий и проверок медицинских учреждений на вопросы организации предоставления платных медицинских услуг.
6. Считать утратившим силу распоряжение Комитета по здравоохранению от 08.02.2002 N 32-р “О дополнительных мерах по контролю за организацией оказания платных услуг населению в государственных учреждениях здравоохранения, находящихся в собственности Санкт-Петербурга”.
7. Контроль за исполнением распоряжения оставляю за собой.

Председатель
Комитета по здравоохранению
Ю.А.Щербук

ПРИЛОЖЕНИЕ 1
к распоряжению Комитета
по здравоохранению
от 04.04.2005 N 112-р

ПРАВИЛА
ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ ПЛАТНЫХ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ

1. Общие положения

1.1. Настоящие Правила разработаны в соответствии с законами Российской Федерации “Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан”, “О медицинском страховании граждан в Российской Федерации”, “О защите прав потребителей”, Гражданским кодексом Российской Федерации, постановлением Правительства Российской Федерации от 13.01.1996 N 27 “Об утверждении Правил предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями”.
1.2. Настоящие Правила обязательны для исполнения всеми государственными учреждениями здравоохранения Санкт-Петербурга, финансируемыми из средств бюджета Санкт-Петербурга и/или средств Территориального фонда обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга, а также иными медицинскими организациями в Санкт-Петербурге при оказании ими медицинской помощи в рамках реализации государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи жителям Санкт-Петербурга.
1.3. Платные медицинские услуги – это медицинские услуги, которые в соответствии с действующим законодательством не должны предоставляться за счет средств государственных внебюджетных фондов и бюджета Санкт-Петербурга, а также все медицинские услуги, предусмотренные действующими отраслевыми классификаторами, которые предоставляются на возмездной основе по желанию граждан.
1.4. Настоящие Правила распространяются на оказание платных медицинских услуг гражданам, включая оказание медицинских услуг за плату в рамках договоров с организациями.
1.5. Настоящие Правила не регулируют порядок оказания медицинских услуг в системе добровольного медицинского страхования и оказания платных немедицинских услуг в части получения специального разрешения вышестоящего органа управления здравоохранением на осуществление указанных видов деятельности.
1.6. Порядок оказания медицинских услуг в системе добровольного медицинского страхования определяется договором, заключенным между государственным учреждением здравоохранения и страховой медицинской организацией, и действующим законодательством.
1.7. Государственные учреждения здравоохранения вправе предоставлять за плату немедицинские услуги (дополнительные бытовые и сервисные услуги, включая пребывание в палатах повышенной комфортности; дополнительный уход, не обусловленный медицинскими показаниями; дополнительное питание; оснащение палат и кабинетов дополнительными видами немедицинского оборудования: телефон, телевизор, оргтехника, холодильник и т.д.; транспортные и другие услуги) в соответствии с действующим законодательством в случае, если это не противоречит уставу государственного учреждения здравоохранения.

2. Основания для предоставления платных медицинских услуг

2.1. Основаниями для предоставления платных медицинских услуг являются:
отсутствие обязательств по оплате данного вида медицинской помощи (медицинской услуги) из средств бюджетов и внебюджетных фондов;
——————————————————————
Примечание.
Территориальная программа государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи в Санкт-Петербурге, утвержденная распоряжением Администрации Санкт-Петербурга от 11.06.2003 N 1499-ра, утратила силу в связи с изданием постановления Правительства Санкт-Петербурга от 25.07.2005 N 1088.
Действующая норма по данному вопросу содержится в разделе 5 Территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи в Санкт-Петербурге на 2007 год, утвержденной Законом Санкт-Петербурга от 12.01.2007 N 647-2.
——————————————————————
оказание медицинских услуг по инициативе гражданина вне порядка и условий, установленных разделом 6 Территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи в Санкт-Петербурге.
2.2. Виды медицинских услуг и работ, подлежащих предоставлению гражданам за плату:
лечение сексологической патологии (за исключением услуг, предоставляемых по медицинским показаниям);
искусственная инсеминация и экстракорпоральное оплодотворение;
санаторно-курортное лечение (за исключением лечения лиц, для которых оно предусмотрено действующим законодательством);
косметологические услуги (за исключением услуг, предоставляемых по медицинским показаниям);
традиционные методы диагностики и лечения (иглорефлексотерапия, гирудотерапия и т.п.);
гомеопатическое лечение;
зубное протезирование (за исключением случаев, когда оно предусмотрено действующим законодательством или должно быть проведено по медицинским показаниям, установленным врачебной комиссией государственного учреждения здравоохранения);
проведение профилактических прививок по желанию граждан (за исключением мер по иммунопрофилактике, осуществляемых в соответствии с действующим законодательством);
диагностические, лечебные, реабилитационные, профилактические, оздоровительные и иные услуги, проводимые в порядке личной инициативы граждан при отсутствии соответствующего назначения в медицинской карте лечащим врачом;
медицинское освидетельствование и проведение экспертиз в порядке личной инициативы граждан при отсутствии направления, выданного в установленном порядке;
медицинское обеспечение частных мероприятий;
проводимые на дому у пациента диагностические исследования, процедуры, манипуляции, консультации и курсы лечения (за исключением случаев, когда пациент по состоянию здоровья и характеру заболевания не может посетить государственное учреждение здравоохранения);
медицинские услуги, не входящие в перечни услуг, предусмотренные федеральными стандартами для нозологических форм, по поводу которых производится оказание медицинской помощи пациенту;
индивидуальный медицинский пост (за исключением случаев, когда это необходимо по медицинским показаниям);
——————————————————————
Примечание.
Территориальная программа государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи в Санкт-Петербурге, утвержденная распоряжением Администрации Санкт-Петербурга от 11.06.2003 N 1499-ра, утратила силу в связи с изданием постановления Правительства Санкт-Петербурга от 25.07.2005 N 1088.
О Территориальной программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи в Санкт-Петербурге на 2007 год см. Закон Санкт-Петербурга от 12.01.2007 N 647-2.
——————————————————————
медицинские услуги, не являющиеся для конкретного государственного учреждения здравоохранения и/или работника предметом договорных и иных обязательств в отношении выполнения Территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи в Санкт-Петербурге;
психологическая помощь, оказываемая медицинскими учреждениями (за исключением услуг, предоставляемых по медицинским показаниям);
обучение приемам реанимации и ухода за больными;
коррекция логоневрозов у взрослых.
2.3. Виды средств и материалов, подлежащих предоставлению гражданам за плату в стационаре:
медикаменты в период стационарного лечения, не входящие в утвержденный Правительством Российской Федерации Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств (при наличии зафиксированного в медицинской карте отказа пациента от лечения альтернативными и бесплатными для него препаратами, входящими в Перечень);
расходные материалы, средства, конструкции, протезы и т.п. (при наличии зафиксированного в медицинской карте отказа пациента от лечения с применением альтернативных и бесплатных для него методов и средств).
2.4. Ситуации, в которых медицинские услуги предоставляются за плату:
оказание медицинских услуг лицам, не имеющим права на их бесплатное получение в соответствии с действующим законодательством;
лечебно-профилактические и диагностические мероприятия, осуществляемые анонимно (за исключением обследования на СПИД в учреждениях, финансируемых для указанных целей из бюджета);
оказание медицинской помощи в условиях повышенной комфортности и/или сервисности (при зафиксированном в медицинской карте отказе пациента от получения бесплатных для него услуг в конкретном подразделении данного государственного учреждения здравоохранения);
оказание плановой медицинской помощи вне общей очереди при недопущении ухудшения условий оказания медицинской помощи лицам, имеющим право на бесплатную медицинскую помощь: в хозрасчетных кабинетах и подразделениях; специалистами в свободное от основной работы время и т.д. (при зафиксированном в медицинской карте отказе пациента от получения бесплатной для него плановой медицинской помощи в конкретно указанные предлагаемые сроки).
2.5. Основанием предоставления платных медицинских услуг (медицинских услуг на возмездной основе) является желание гражданина получить конкретную услугу именно на платной основе, оформленное в виде договора. В медицинской карте должен быть зафиксирован отказ пациента от предложенной ему альтернативной возможности получения этого вида медицинской помощи за счет государственных средств в данном государственном учреждении здравоохранения.
При этом до сведения граждан должна быть доведена информация о правилах оказания данных видов медицинской помощи в государственном учреждении здравоохранения, обеспечивающем реализацию Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи.
При заключении договора до сведения граждан должна быть доведена конкретная информация о возможности и порядке получения медицинских услуг на бесплатной основе в государственном учреждении здравоохранения. Факт доведения до сведения граждан указанной информации должен быть зафиксирован в договоре.
Не допускается заключение с гражданами договоров оказания платных медицинских услуг, в которых наименование медицинских услуг (простых, сложных, комплексных) не соответствует установленным действующими отраслевыми классификаторами медицинских услуг.

3. Порядок предоставления платных медицинских услуг

3.1. Государственные учреждения здравоохранения обязаны в наглядной форме (на стендах, плакатах, размещенных в общедоступных местах) обеспечить граждан достоверной информацией:
о режиме работы учреждения;
о телефонах администрации учреждения и лиц, ответственных за предоставление платных медицинских услуг;
о видах медицинской помощи, оказываемых бесплатно;
о перечне платных медицинских услуг с указанием их стоимости;
об условиях предоставления и получения этих услуг.
3.2. Государственные учреждения здравоохранения обязаны обеспечивать соответствие предоставляемых медицинских услуг требованиям, предъявляемым к методам диагностики, профилактики и лечения, разрешенным на территории Российской Федерации.
3.3. Государственные учреждения здравоохранения предоставляют платные медицинские услуги только при наличии специального разрешения Комитета по здравоохранению. В разрешении должны быть указаны виды работ и услуг по медицинским специальностям, которые разрешается предоставлять за плату.
3.4. Предоставление платных медицинских услуг государственными учреждениями здравоохранения осуществляется только при наличии у них лицензии на избранный вид медицинской помощи.
3.5. Оказание платных медицинских услуг может производиться как в государственном учреждении здравоохранения, так и на дому.
3.6. Платные медицинские услуги могут оказываться в основное рабочее время в следующих случаях:
если это не создает препятствий для получения бесплатной медицинской помощи лицам, имеющим на это право;
если в силу особенностей процесса оказания медицинской помощи невозможно организовать предоставление медицинских услуг за плату во внерабочее время.
3.7. Платные медицинские услуги оказываются государственными учреждениями здравоохранения на основе договоров, регламентирующих условия и сроки их предоставления, порядок расчетов, права, обязанности и ответственность сторон. Под порядком расчетов понимается стоимость услуг (работ), порядок и срок оплаты. Договор может быть заключен с гражданами (физическими лицами) и организациями (юридическими лицами).
3.8. Договор о предоставлении платных медицинских услуг с гражданами (физическими лицами) и организациями (юридическими лицами) должен заключаться в простой письменной форме.
3.9. Договор о предоставлении платных медицинских услуг, заключаемый государственным учреждением здравоохранения (включая договоры, заключаемые на основе публичной оферты), должен содержать конкретные условия оказания медицинских услуг, которые должны быть доведены до сведения граждан в доступной, понятной форме.
3.10. Договоры могут быть заключены на платное комплексное медицинское обслуживание юридических лиц (прикрепленный контингент), а также отдельных граждан.

4. Организация предоставления платных медицинских услуг в государственных учреждениях здравоохранения

4.1. Предоставление платных медицинских услуг в государственных учреждениях здравоохранения регламентируется действующим законодательством, настоящими Правилами и приказом руководителя учреждения о порядке и условиях предоставления платных медицинских услуг.
4.2. При оказании платных медицинских услуг в установленном порядке заполняется медицинская документация. При этом в медицинской карте стационарного или амбулаторного больного делается запись о том, что услуга оказана на платной основе и прикладывается договор о предоставлении медицинских услуг за плату.
4.3. При предоставлении платных медицинских услуг могут выдаваться листки временной нетрудоспособности в установленном порядке.
4.4. Государственные учреждения здравоохранения при предоставлении за плату медицинских услуг, входящих в территориальную программу обязательного медицинского страхования (по желанию граждан на условиях повышенной комфортности и т.д.), обязаны по требованию органа управления здравоохранением или страховой организации предъявить для ознакомления договор о предоставлении данных видов медицинской помощи.

5. Бухгалтерский учет и отчетность

5.1. Государственные учреждения здравоохранения обязаны вести бухгалтерский учет и отчетность результатов предоставляемых медицинских услуг за плату в соответствии с требованиями Инструкции по бюджетному учету, утвержденной приказом Министерства финансов Российской Федерации от 26.08.2004 N 70н и другими нормативными документами.
5.2. Средства, полученные по безналичному расчету за оказание платных медицинских услуг, поступают на счета по предпринимательской и иной приносящей доход деятельности в кредитных организациях; наличные денежные средства за оказание платных медицинских услуг, поступающие в кассу учреждения, также должны зачисляться на счета по предпринимательской и иной приносящей доход деятельности.
Начиная с даты, установленной соответствующими распоряжениями Комитета финансов, все средства за оказание платных медицинских услуг зачисляются на счета Комитета финансов и отражаются на лицевых счетах учреждений, открытых в управлении казначейства Комитета финансов.
5.3. Ответственными за организацию бухгалтерского учета в государственных учреждениях здравоохранения, в т.ч. по платным медицинским услугам, за соблюдение законодательства при выполнении финансово-хозяйственных операций являются руководители государственных учреждений здравоохранения. Ответственными за ведение бухгалтерского учета, своевременное представление полной и достоверной бухгалтерской отчетности в т.ч. по платным медицинским услугам, являются главные бухгалтеры государственных учреждений здравоохранения.

6. Расчеты при оказании платных медицинских услуг

6.1. В случае произведения расчетов с отдельными гражданами через кассу государственные учреждения здравоохранения применяют контрольно-кассовые машины.
6.2. В случаях, предусмотренных нормативными документами, при расчетах с гражданами без применения контрольно-кассовых машин государственные учреждения здравоохранения должны использовать квитанцию, утвержденную Министерством финансов Российской Федерации письмом от 20.04.1995 N 16-00-30-35, которая является документом строгой отчетности.
6.3. Государственные учреждения здравоохранения обязаны выдать гражданам кассовый чек или один экземпляр заполненной квитанции, являющейся документом строгой отчетности, подтверждающие прием наличных денежных средств.
6.4. Граждане вправе предъявлять требования о возмещении убытков, причиненных неисполнением условий договора, либо об обоснованном возврате денежных средств за неоказанные услуги, что оформляется в установленном порядке (заявление с указанием причины возврата, акт или другие документы).

7. Цены на медицинские услуги

7.1. Стоимость медицинских услуг определяется на основании калькуляции с учетом всех расходов, связанных с предоставлением этих услуг.
7.2. Государственное регулирование цен (тарифов) на медицинские услуги путем установления фиксированных цен, предельных цен, надбавок, предельных коэффициентов изменения цен, предельного уровня рентабельности и т.д. не применяется. Максимальные цены на медицинские услуги вышестоящими органами не устанавливаются.
7.3. Цены на медицинские услуги формируются в порядке, предусмотренном Методическими рекомендациями по формированию и применению свободных цен и тарифов на продукцию, товары и услуги, утвержденными Министерством экономики Российской Федерации от 06.12.1995 N СИ-484/7-982. Цены на медицинские услуги формируются исходя из себестоимости и необходимой прибыли с учетом конъюнктуры рынка (спроса и предложения); качества и потребительских свойств услуг; степени срочности исполнения заказа (оказания услуг), за исключением экстренной помощи.
7.4. Льготы по медицинским услугам, предоставляемым за плату, не предусмотрены. Вышестоящие органы управления здравоохранением и иные органы не вправе требовать предоставления льгот по платным медицинским услугам. Государственные учреждения здравоохранения вправе по своему усмотрению предоставлять льготы для отдельных категорий граждан в размере, не превышающем заложенную в цену прибыль (с уплатой налога на прибыль в установленном порядке).
7.5. Государственные учреждения здравоохранения не вправе продавать услуги по ценам ниже себестоимости, за исключением случаев, когда в соответствии с действующим законодательством цена медицинской услуги по решению суда должна быть уменьшена.

8. Использование доходов, полученных от оказания платных медицинских услуг

8.1. Источниками финансовых средств при оказании платных медицинских услуг являются:
средства организаций;
личные средства граждан;
другие разрешенные законодательством источники.
8.2. Средства, поступившие за оказание платных медицинских услуг, самостоятельно распределяются и используются государственными учреждениями здравоохранения согласно утвержденным сметам доходов и расходов, которые уточняются в установленном порядке. Вышестоящие и иные органы не вправе ограничивать направление использования средств, полученных за счет предоставления платных медицинских услуг (устанавливать максимальный размер или долю средств, направляемых на оплату труда или другие статьи расходов и т.д.), за исключением регулирования уровня оплаты труда руководителя учреждения здравоохранения согласно п. 8.4 настоящего приложения. Ограничения могут касаться только использования доходов от оказания платных медицинских услуг на цели, не предусмотренные действующим законодательством.
8.3. На возмещение недостатка средств бюджета или обязательного медицинского страхования по решению руководителя государственного учреждения здравоохранения может направляться только часть прибыли от оказания платных медицинских услуг, оставшаяся после уплаты налогов.
8.4. Размер материального поощрения руководителей государственных учреждений здравоохранения за организацию предоставления платных медицинских услуг согласовывается Комитетом по здравоохранению не реже одного раза в год.
8.5. Основанием для оплаты труда персонала служат документы, подтверждающие отработанное время, объем выполненной работы, подписанные руководителями подразделений, платежные ведомости, утвержденные руководителем государственного учреждения здравоохранения.

9. Ответственность при предоставлении платных медицинских услуг

9.1. В соответствии с законодательством Российской Федерации государственные учреждения здравоохранения несут ответственность перед потребителем за неисполнение или ненадлежащее исполнение условий договора, несоблюдение требований, предъявляемых к методам диагностики, профилактики и лечения, разрешенным на территории Российской Федерации, а также в случае причинения вреда здоровью и жизни граждан.
9.2. Государственное учреждение здравоохранения освобождается от ответственности за неисполнение или ненадлежащее исполнение платной медицинской услуги, если докажет, что это произошло вследствие непреодолимой силы, а также по иным основаниям, предусмотренным законом.
9.3. Контроль за организацией и качеством оказания платных медицинских услуг, а также ценами и порядком взимания денежных средств с граждан осуществляют и несут за это персональную ответственность руководители государственных учреждений здравоохранения.

ПРИЛОЖЕНИЕ 2
к распоряжению Комитета
по здравоохранению
от 04.04.2005 N 112-р

ПОРЯДОК
ПОЛУЧЕНИЯ РАЗРЕШЕНИЯ НА ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ ПЛАТНЫХ
МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ ГОСУДАРСТВЕННЫМИ УЧРЕЖДЕНИЯМИ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

1. Общие положения

1.1. Для получения разрешения на предоставление платных медицинских услуг руководитель государственного учреждения здравоохранения представляет в комиссию по выдаче разрешения на предоставление платных медицинских услуг государственными учреждениями здравоохранения (далее – Комиссия), созданную Комитетом по здравоохранению, документы в соответствии с перечнем (приложение 4 к настоящему распоряжению). Поступившие документы после регистрации в канцелярии органа управления здравоохранением передаются в установленном порядке секретарю Комиссии.
1.2. Решение о выдаче разрешения (продления) или отказе в выдаче (отзыве) разрешения принимается на заседании Комиссии.
1.3. Основанием для рассмотрения вопроса Комиссией является наличие обращения руководителя государственного учреждения здравоохранения и соответствующего комплекта документов.
1.4. Решение Комиссии оформляется протоколом. Право на предоставление платных медицинских услуг приобретается государственным учреждением здравоохранения с момента издания приказа вышестоящим органом управления здравоохранением и прекращается по истечении срока действия разрешения или с момента приостановления его действия.
1.5. Уведомление об отказе в выдаче разрешения или приостановлении действия разрешения направляется руководителю государственного учреждения здравоохранения в письменном виде после принятия решения, в трехдневный срок, с указанием причин отказа. После устранения причин, вызвавших отказ, руководитель государственного учреждения здравоохранения вправе повторно обратиться за разрешением на оказание платных медицинских услуг в соответствии с установленным порядком.
1.6. Комиссия не вправе отказать в выдаче разрешения при выполнении всех требований, необходимых для его получения. Комиссия не вправе отказать в выдаче разрешения со ссылками на социальную значимость учреждения, конкретного вида медицинской помощи или по другим основаниям, отсутствующим в настоящих Правилах.
1.7. Разрешение выдается на срок не более срока действия лицензии государственного учреждения здравоохранения.
1.8. За один месяц до окончания срока действия разрешения государственным учреждением здравоохранения подаются документы на пролонгацию разрешения в установленном порядке.
1.9. Полученное государственным учреждением здравоохранения разрешение на предоставление платных медицинских услуг не является основанием для исключительно возмездного оказания данных видов услуг. Основанием для предоставления медицинских услуг за плату являются условия, перечисленные в п. 2.1-2.5 Правил.

2. Контроль за работой государственных учреждений здравоохранения

Контроль за работой государственных учреждений здравоохранения по предоставлению платных медицинских услуг осуществляют Комитет по здравоохранению, органы управления здравоохранением районов и другие организации в пределах своих полномочий.

3. Санкции, применяемые к руководителю государственного учреждения здравоохранения при выявлении нарушений в работе учреждения по предоставлению платных медицинских услуг

3.1. В случае выявления нарушений в организации предоставления платных медицинских услуг в качестве мер воздействия к государственному учреждению здравоохранения и его руководителю могут применяться следующие виды санкций:
уменьшение размера материального вознаграждения руководителя учреждения здравоохранения;
приостановление действия или аннулирование разрешения на оказание платных медицинских услуг;
дисциплинарные взыскания, налагаемые на руководителей государственных учреждений здравоохранения в соответствии с положениями статей 192-193 Трудового кодекса Российской Федерации.
В случае выявления фактов, которые предположительно могут являться составом преступления, материалы проверок или рассмотрения письменных жалоб и обращений граждан могут быть направлены в правоохранительные органы.

ПРИЛОЖЕНИЕ 3
к распоряжению Комитета
по здравоохранению
от 04.04.2005 N 112-р

ПОЛОЖЕНИЕ
О КОМИССИИ ПО ВЫДАЧЕ РАЗРЕШЕНИЯ НА ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ
ПЛАТНЫХ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ ГОСУДАРСТВЕННЫМИ УЧРЕЖДЕНИЯМИ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

1. Общие положения

1.1. Комиссия по выдаче разрешения на предоставление платных медицинских услуг государственными учреждениями здравоохранения (далее – Комиссия) образуется как коллегиальный орган для оценки и принятия решения о возможности и готовности государственных учреждений здравоохранения предоставлять платные медицинские услуги.
1.2. Комиссия по выдаче разрешения на предоставление платных медицинских услуг государственными учреждениями здравоохранения создается при Комитете по здравоохранению.
1.3. Председатель Комиссии:
осуществляет общее руководство работой Комиссии;
организует проверки государственных учреждений здравоохранения, подавших документы для получения разрешения на предоставление платных медицинских услуг;
назначает дату очередного заседания Комиссии;
утверждает повестку дня заседания Комиссии;
подписывает протоколы заседания Комиссии.
1.4. По решению председателя Комиссии на заседание Комиссии могут приглашаться руководители государственных учреждений здравоохранения и иные заинтересованные лица из числа сотрудников учреждения.
1.5. Организационно-техническое обеспечение деятельности Комиссии при Комитете по здравоохранению осуществляет санкт-петербургское государственное учреждение здравоохранения “Медицинский информационно-аналитический центр “Общественное здравоохранение” (далее – СПБ ГУЗ “МИАЦ “Общественное здравоохранение”).
1.6. Секретарем Комиссии при Комитете по здравоохранению является сотрудник СПб ГУЗ “МИАЦ “Общественное здравоохранение”.
1.7. В своей деятельности Комиссия руководствуется действующими законами Российской Федерации и другими нормативно-правовыми документами.

2. Основные функции Комиссии

Основными функциями Комиссии являются:
рассмотрение представленных документов, а также заключений соответствующих структурных подразделений (специалистов) органа управления здравоохранением по вопросам, входящим в их компетенцию;
принятие коллегиального решения о выдаче разрешения на предоставление медицинских услуг за плату государственному учреждению здравоохранения или проведения дополнительной проверки либо другого решения;
внесение предложений о применении санкций к руководителю государственного учреждения здравоохранения при выявлении нарушений в организации предоставления платных медицинских услуг;
осуществление контроля за соблюдением требований нормативных правовых документов, регламентирующих порядок предоставления платных медицинских услуг.

3. Регламент работы Комиссии

3.1. Заседания Комиссии проводятся по мере поступления документов. Срок рассмотрения документов и принятия решения составляет не более одного месяца с момента представления документов руководителем.
3.2. Заседание Комиссии считается состоявшимся, если на нем присутствует более половины его членов.
3.3. По результатам рассмотрения материалов Комиссия принимает решение, которое оформляется протоколом. Решение Комиссии принимается простым большинством голосов присутствующих на заседании членов Комиссии.
3.4. Протокол подписывается председателем Комиссии, секретарем Комиссии и утверждается председателем Комитета по здравоохранению.
3.5. Заинтересованным лицам направляется выписка из протокола заседания Комиссии в части, их касающейся.
3.6. Решение, принимаемое Комиссией, может быть обжаловано в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.

ПРИЛОЖЕНИЕ 4
к распоряжению Комитета
по здравоохранению
от 04.04.2005 N 112-р

ПЕРЕЧЕНЬ
ДОКУМЕНТОВ, ПРЕДСТАВЛЯЕМЫХ РУКОВОДИТЕЛЕМ
ГОСУДАРСТВЕННОГО УЧРЕЖДЕНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ДЛЯ ПОЛУЧЕНИЯ
РАЗРЕШЕНИЯ НА ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ ПЛАТНЫХ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ

1. Обращение руководителя государственного учреждения здравоохранения с указанием видов работ и услуг, заявляемых для предоставления за плату, в строгом соответствии с формулировками, указанными в лицензии.
2. Копии действующих лицензий.
3. Перечень медицинских услуг, заявленных для оказания за плату. Наименования медицинских услуг, указываемых в перечне и прейскуранте, должны строго соответствовать наименованиям, приведенным в приказах Министерства здравоохранения Российской Федерации от 16.07.2001 N 268 “О введении в действие отраслевого классификатора “Сложные и комплексные медицинские услуги” и от 10.04.2001 N 113 “О введении в действие отраслевого классификатора “Простые медицинские услуги”.
4. Прейскурант и калькуляция стоимости медицинских услуг (проект) (в электронном виде и на бумажном носителе).
5. Проект Положения об организации предоставления платных медицинских услуг в государственном учреждении здравоохранения.
6. Примерная форма договора между государственным учреждением здравоохранения и гражданином (организацией).
7. Справка о выполнении государственным учреждением здравоохранения плановых показателей по осуществлению основной лечебно-диагностической деятельности по предоставлению бесплатной медицинской помощи за последний полный календарный год.
8. Форма 1-1 “Баланс исполнения сметы доходов и расходов по внебюджетным источникам” за последний полный календарный год.
9. Форма 2 “Отчет об исполнении сметы доходов и расходов по бюджетным средствам” в части средств от предпринимательской и иной приносящий доход деятельности за последний полный календарный год.
10. Форма 4 “Отчет об исполнении сметы доходов и расходов по внебюджетным источникам” за последний полный календарный год.

ПРИЛОЖЕНИЕ 5
к распоряжению Комитета
по здравоохранению
от 04.04.2005 N 112-р

СОСТАВ
КОМИССИИ ПО ВЫДАЧЕ РАЗРЕШЕНИЯ НА ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ
ПЛАТНЫХ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ

Председатель Комиссии

Жолобов В.Е. – первый заместитель председателя Комитета
по здравоохранению по вопросам организации
медицинской и санаторно-курортной помощи
населению

Заместитель председателя Комиссии

Кадыров Ф.Н. – заместитель председателя Комитета по
здравоохранению по экономическим вопросам

Члены Комиссии:

Быховская Е.Н. – начальник контрольно-ревизионного сектора

Гусева С.В. – ведущий специалист отдела экономики и
перспективного планирования

Кривцов В.А. – начальник отдела по организации стационарной
медицинской помощи

Ларина И.В. – начальник отдела по организации амбулаторной
медицинской помощи

Михайлов Ф.В. – начальник отдела медицинского страхования

Пятериченко И.А. – начальник Управления по организации медицинской
помощи взрослому населению и санаторно-курортной
помощи

Симаходский А.С. – начальник отдела по организации медицинской
помощи матерям и детям

Примечаева Е.С. – ведущий специалист юридического сектора

Филатов В.Н. – главный внештатный специалист Комитета по
здравоохранению по экономике и управлению
здравоохранением

И звонили звонки через все позвонки
22.07.2007
admin
1126
Для пациентов

Любовь Суслова

 

 

Пожалуй, нет такого офисного работника, у которого хотя бы раз в жизни не болела спина или шея. Мы привычно списываем боль на усталость, не обращая на нее особого внимания. По крайней мере, до того момента, пока радикулит, остеохондроз или пяточная шпора не заставят нас с собой считаться. Ведь неприятные ощущения в позвоночнике и суставах после напряженного, но «сидячего» рабочего дня – первые «звоночки» о неприятностях опорно-двигательной системы.

И если их не игнорировать, вовремя обратиться к врачу и выяснить причину болей,  можно избежать впоследствии серьезных диагнозов.

Как не пропустить первые сигналы опасности? И какой необходимый комплекс ранней диагностики нам предлагает сегодня медицина?

 

 

Сегодня, по данным исследований Всемирной организации здравоохранения, каждый второй взрослый человек страдает от периодических болей в спине, но только 15% из них обращаются за медицинской помощью.  Все остальные предпочитают заниматься самодиагностикой и самолечением. Отчасти это связано с тем, что болезни опорно-двигательной системы развиваются постепенно, некоторые – десятилетиями, и первые признаки игнорировать довольно просто. Но к пятидесяти годам  более 80% мужчин и 60% женщин уже вынуждены с острыми болями и серьезными ограничениями движения (не наклониться, не повернуться, ни присесть, ни руку поднять) обращаться к врачу. Между тем первые слабые клинические проявления болезни у большинства начинались в 20-35 лет. Именно в этом возрасте и можно было остановить развитие болезни.

Но профилактика – до сих пор для подавляющего большинства пациентов не повод для визита к врачу.

Собственно, врачи называют всего две распространенные причины обращений к ортопедам: острые случаи (травмы конечностей, суставов или позвоночника) и структурные деформации в суставах или позвоночнике. То есть те изменения, которые уже невозможно игнорировать, поскольку они сопровождаются сильными болями и частичной потерей подвижности.

Самые распространенные диагнозы в группе заболеваний, сопровождающихся структурными изменениями – остеохондроз позвоночника (нарушение нормального строения сегмента позвоночника), деформирующий остеоартроз  (прогрессирующее заболевание суставов, связанное с медленным разрушением внутрисуставного хряща и перестройкой суставных концов костей), остеопороз (хрупкость костей, часто ведущая к компрессионным переломам позвоночника и шейки бедра) и образование пяточных шпор.

 

Сустав преступлений

 

Почему возникают такие деструктивные изменения? Причин несколько.

Начнем с того, что больше всех остальных болезням позвоночника и суставов подвержены офисные работники золотого для карьеры возраста – от 30 до 45 лет.

Дело в том, что заболевания опорно-двигательной системы не зря называют болезнью урбанизации.

– И первая причина большинства диагнозов этой группы заболеваний – последствия неподвижного образа жизни горожанина.

Дело в том, что отсутствие регулярных физических нагрузок, малоподвижный и сидячий образ жизни приводит к тому, что в мышцах и связках снижается кровоснабжение. А природа так устроена, что там, где кровоснабжение недостаточно, образуется соединительная ткань (это называется фиброзные изменения). И те связки, которые должны быть эластичными, становятся более жесткими, более грубыми.

– Вторая причина – нарушение баланса минералов в костной ткани.  Если на фоне малой подвижности в организме происходит уменьшение минеральной плотности костей и появляется лишний вес, то включаются защитные функции организма: на все кости, которые испытывают перегрузки – пяточные, коленные или бедренные суставы и их связки, позвоночный столп – наслаиваются соли кальция. В итоге суставы покрываются своеобразной ржавчиной солей, поверхность становится неровной, зазубренной. При движении происходит трение, раздражение, боль. Со временем отложения закрывают суставное пространство.

Стоит помнить, что Северо-Западный регион входит в группу риска развития деструктивных заболеваний опорно-двигательной системы из-за мягкой воды. По своему составу вода небогата минералами, ее употребление со временем приводит к минеральному дефициту костной структуры – к 30-40 годам.

-Третий фактор – гормональные перестройки и изменения  в организме человека, которые происходят в течение всей жизни.  

– Четвертый фактор риска – наследственные заболевания, такие как дисплазия соединительной ткани (дисгармоничное развитие). В Северо-Западном регионе рождается много детей, предрасположенных к дисплазии. Опередив дисплазию вовремя, например, в подростковом возрасте, можно избежать благодаря своевременному лечению и коррекции жесткого остеохондроза, который возникает у больных с таким диагнозом к 30-40 годам.

– Пятый фактор предрасположенности – наличие нарушений осанки и деформаций позвоночника, таких как сколиоз, сутулость, хромота (может быть незаметна даже самому больному)

– Кроме того, структурные заболевания могут быть последствиями не вылеченных или не долеченных травм суставов или позвоночника.

– Играют свою роль и хронические заболевания, такие как сахарный диабет или высокое артериальное давление. Так, препараты, снижающие давление, выводят много жидкости из организма, а вместе с ней и необходимые минералы.

И главное, какие бы причины не вызывали дегенеративные изменения скелета, нужно знать, что это системный процесс, и если у вас болят суставы, скорее всего с позвоночником тоже не все нормально. И наоборот – остеохондроз позвоночника всегда связан с болезнями суставов. Даже пяточная шпора – только одно из проявлений системного заболевания.

 

Болевые хроники

 

Чаще всего пациенты обращаются с жалобами на боли в спине, суставах и пятках. Но далеко не всегда болезни спины и суставов проявляются четко выраженными симптомами. Так, побочными симптомами заболевания шейного отдела позвоночника могут быть головные боли, головокружение, шум в ушах, нарушения зрения. При поражении грудного отдела — затруднение дыхания и сердечной деятельности; поясничного отдела — нарушение работы органов пищеварения, почек, снижение потенции.

Врачи выделяют следующие тревожные симптомы:

Шейный отдел позвоночника: усталость, хронические боли во время сна в шейном отделе, головокружения, головные боли, хроническая усталость. Дело в том, что остеохондроз шейного отдела приводит к сосудистым изменениям кровоснабжения головного мозга, дает симптоматику сосудистых заболеваний, даже приводит к рефлекторному подъему артериального давления – так называемая ложная гипертония.

Грудной отдел позвоночника: усталость, чувство боли при вертикальной или сидячей нагрузке. Хочется прилечь, чтобы расслабиться, расправить плечи, свести вместе лопатки. Также наблюдаются  боли в мышцах рук, слабость в руках, покалывания в пальцах.

Позвоночно-двигательный сегмент (задействован, когда мы двигается, наклоняемся или поворачиваемся): хруст при поворотах, стреляющие боли при резких движениях.

Плечевые суставы: человеку трудно поднять руку вверх, при повороте рук в суставах и плечах слышны щелчки. Распространенная картина – поднял руку, чтобы расчесать волосы, и ощутил резкую боль, руку будто заклинивает.

Коленные суставы: боль при ходьбе, боль при физических нагрузках, болезные приседания, хруст при нем в суставах.

Пяточные суставы:  болезненные наступления на пятку, пятка горит, пульсирующие боли, увеличивающиеся к вечеру. Специфика – боль стихает или исчезает, когда человек  расходился. Но стоит только присесть – и после начать ходить снова больно.

Плюсне-фаланговые сустравы: болезнь женщин. Деформируются из-за перегрузок от хождения на высоких каблуках. Увеличенная косточка, боли в передней части стопы, в пальцах ног.

Стоит запомнить правило – если вы чувствуете боли в любой косточке или суставе, это уже повод для визита к врачу.  И еще – эти боли сами по себе не пройдут.

 

Чем раньше, тем лучше

 

Ортопеды советуют заниматься диагностикой опорно-двигательной системы с детского возраста, с того момента, когда ребенок идет в школу. Но с другой стороны, обратиться к ортопеду стоит в любом возрасте. Конечно, запущенные случаи труднее поддаются лечению и коррекции. Поэтому, даже если вас особо не беспокоит ни спина, ни суставы, после 30 лет необходимо ежегодно проходить обследование у специалистов.

Минимальный комплекс диагностики займет у вас от 2 до 5 дней в зависимости от класса клиники и ее оборудования и обойдется от 3 до 7 тысяч рублей.

Уже на первом осмотре хороший специалист по анамнезу и симптоматике составит вам индивидуальную программу обследования. Но минимальный набор должен включать в себя УЗИ позвоночника или суставов, магнитно-резонансную томографию (в сложных для диагностики случаях), компьюторно-оптическую топографию нарушений осанки и деформаций позвоночника, анализ крови на кальций и фосфор, анализ мочи.  По итогам можно узнать глубинную причину деформации сосудов и позвоночника – например, какого микроэлемента нахватает в организме. Также кровь по показаниям могут проверить на гормоны, и на метаболиты костной структуры (биохимические маркеры). В любом случае УЗИ, МРТ или компьютерно-оптическая топография выясняют диагноз, внешние проявления болезни. А анализы крови и мочи – причину ее возникновения. 

Кроме того, частная медицина позволяет провести даже лабораторную диагностику  движений  – это незаменимо для пациентов, испытывающих ограничение движений, для людей с последствиями травм. Так же как и для тех, кто считает себя здоровыми – компьютер легко выявит те симптомы, которые вы даже не замечаете. Кроме объема движений суставов и позвоночника, аппаратура позволяет измерить мышечную силу – ведь один из факторов и симптомов ортопедических проблем – слабость мышц.

Затем, по полученным данным компьютер составит с помощью врача индивидуальную программу физических нагрузок для укрепления мышечного корсета, разработки суставов (например, после травмы) и т.д. Некоторые частные клиники даже предлагают уникальную услугу – эта программа может быть записана на ключ-флешку, который будет приводить в движение тренажеры в спортивном зале. Вы будете заниматься по индивидуальной программе.

В любом случае, стоит помнить, что сегодня медицина позволяет определить такие неприятные болезни, как остеопороз (хрупкость костей) даже когда еще нет костных изменений с помощью лабораторного исследования крови. В этом случае, пациента спасет банальная профилактика, развитие болезни будет приостановлено. Если причина в гормональных нарушениях, пациенту пропишут  препараты, уравновешивающие гормоны, если дело в  снижении количества кальция в костях или в крови, то нужно будет принимать препараты, увеличивающие костную плотность. В результате ранней диагностики и профилактики человек никогда не узнает, что такое деформированный сустав или хрупкость костей.

 

Новое колено и ударное лечение

 

Современная медицина предоставляет не только высокотехнологичные методы диагностики, но уникальные и эффективные методы лечения, главное обратиться вовремя.

Например, не так давно в Петербурге в клинике “ОНА” (наб. реки Фонтанки,  (812) 320-65-33; 317-81-57; 317-81-58; 317-81-16) появился первый стационарный аппарат «Sonokur Plus» фирмы Siemens  для экстракорпоральной ударно-волновой терапии, который является прогрессивным, широко практикуемым методом лечения во всем мире с 1992 года.

Аппарат состоит их 2-х блоков – терапевтического и диагностического. В лечебный блок входит электромагнитный генератор звуковых терапевтических волн. Ультразвуковой диагностический блок служит для детальной диагностики зоны поражения позвоночника или суставов и точного последующего направления звуковых лечебных волн в больную зону.  Ткани человека поглощают ударные волны слабее, чем ультразвуковые, поэтому эффективность ударных волн в терапевтическом фокусе выше, чем у ультразвуковых волн. Эти волны разрыхляют солевые отложения на суставах, вызывают микрокровоизлияния, которые стимулируют процессы регенерации поврежденных тканей. В результате сустав становится более подвижным, уменьшаются отложения солей, снимается отек,  снимается болевой синдром. Кроме того, аппарат отлично себя зарекомендовал в случаях медленного образования костной мозоли при переломах. Так, костная мозоль у таких пациентов после проведения курса ударно-волновой терапии образовывается на 6-8-ой  неделе, тогда как без нее – у подобных  проблемных больных она появляется спустя 6-8 месяцев.

Курс лечения – от 3-х до 5 процедур с частотой 1 раз в 2-4 недели, в зависимости от патологии. Стоимость одного сеанса – 2500 рублей.

Но даже такое «ударное лечение» бессильно, если пациент приходит слишком поздно. Так, при остеоартрозе коленного сустава тяжелой степени вернуть человеку радость движения может только эндопротезирование. В этом случае собственный сустав человека полностью изнашивается и деформируется, превращаясь в глыбу из солевых отложений. Так же эндопротезирование – настоящее спасение при серьезнейших травмах элемента сустава или хрящевого покрова.  Эндопротезирование – замена сустава на искусственные компоненты. Наиболее широко распространено эндопротезирование тазобедренного сустава. Современные модели зарубежных эндопротезов прослужат не менее 15 лет. После реабилитации человек может вернуться к нормальной жизни. Особенно это важно для пожилых людей с переломом шейки бедра, для которых это операция жизненно необходима.

Кроме того, сейчас для лечения ортопедических заболеваний и травм применяются  артроскопические операции. Так, повреждение мениска (хряща) коленного сустава артроскопическая операция позволяет устранить без большой операции через малые хирургические проколы (4-5 мм), сохраняя целостность оболочек сустава, что обеспечивает быстрое и безболезненное реабилитационное лечение по сравнению с традиционными операциями. Пациент выздоравливает в 3-4 раза быстрее, чем при проведении традиционной операции.

Использование артроскопической техники и фиксаторов позволяет производить операцию без повреждения оболочки сустава и срок фиксации конечности после операции составляет всего 10-12 дней.  После окончания этого срока пациент начинает дозировано двигаться.  Это фантастически короткий срок для реабилитации после таких сложных операций.

Сложнейшая и мучительная деформация позвоночника – межпозвонковая грыжа, которая очень сложно поддается коррекции, теперь начали устранять с помощью выпаривания лазером. Так позвоночнику возвращается гибкость. Традиционные тяжелейшие операции вырезали поврежденные позвонки, что не намного улучшало качество жизни больных. Этот метод широко распространен на западе, в нас  пока его применяют единичные частные клиники. Стоимость процедуры – от 30 до 100 тысяч руб., в зависимости от сложности патологии.  

Еще одна новинка – лечение заболевания сустава, при котором не вырабатывается внутрисуставная жидкость, которая подобно смазке обеспечивает легкость движения головки сустава в суставной сумке. Новая методика позволяет вводить в сустав специальную жидкость, заменяющая ту, что не вырабатывается организмом.

Конечно, чем сложнее и запущеннее случай, тем дольше, сложнее и дороже его лечение. Дешевле всего обойдется профилактика и своевременная диагностика.

 

Только без экстрима!

 

Как уже упомянуто в тексте, одна из причин развития деформаций позвоночника и суставов – не вылеченные или не долеченные травмы: ушибы, вывихи, переломы, разрывы связок. В этом случае травма может стать пусковым механизмом для дегенеративных изменений скелета.

Последствия травм нуждаются в своевременной и профессиональной реабилитации. Частная медицина практикует сегодня более современный подход, чем государственная– реабилитация начинается с первых дней, пациенту не дают лежать, практикуя как пассивную реабилитацию (массажи) так и активную, в которой посильно участвует и сам пациент. Консультация  врача-реабилитолога стоит около 500 – 1500 рублей. Амбулаторная программа реабилитации в течение месяца каждый день обойдется в 35000 рублей. Но в результате срок реабилитации сокращается в два раза. 

Пассивное отношение к реабилитации ни к чему хорошему не приводит – пациент долго не может вернуться к нормальной жизни, а впоследствии может приобрести еще более серьезные проблемы – такие как мышечная дистрофия, истончение сломанной кости и т.д.

Врачи советуют быть особенно осторожными на отдыхе – там чувство опасности теряется. Так, самые распространенные случаи – переломы позвоночника при нырянии в воду и серьезные травмы колена и голеностопа при падении с велосипеда и игре в пляжный волейбол или футбол. Поберегите себя. Ортопеды и травматологи очень просят.

Автор благодарит за помощь в подготовке материала докторов Сергея Ануфриева, Ашота Исаджаняна, Елену Стрельникову, Владислава Баранова.

 

Приложение:

на плашку

таблица

Что входит в набор необходимой диагностики заболеваний позвоночника и суставов?

 

 

Название процедур

Для чего проводится

стоимость

Осмотр врачом-ортопедом

Изучается история заболевания, проводится осмотр, отслеживается общее состояние и симптоматика болей 

От 500-600 рублей

 

УЗИ позвоночника или суставов

 

Позволяет увидеть на экране и оценить состояние  сустава или любого отдела позвоночника: можно  увидеть все измененные связки, мелкие солевые отложения, состояние суставных хрящей, их толщину, а так же оценить количество жидкости в суставе.

 

УЗИ крупных суставов  – от 400 рублей, УЗИ разных отделов позвоночника – от 450 рублей

Магнитно-резонансная томография

МРТ

Назначается в диагностически сложных случаях, когда УЗИ не позволяет точно поставить диагноз.  МРТ позволяет увидеть всю структуру сустава или отдела позвоночника подобно тому, как они изображены в анатомическом атласе. Получается анатомическое сечение тела в трех проекциях без вредного действия рентгеновского излучения. Можно увидеть состояние нервных корешков, межпозвонковых дисков и сосудов. А так же места отрывов связок или мышц.

 

Каждый сустав или отдел позвоночика – от 3 до 3,5 тысяч рублей

 

Анализы крови и мочи

Клинико-лабораторные исследования позволяют оценить биохимическое состояние организма, узнать соотношение кальция и фосфора в крови и их количество в моче (в том числе может быть назначен суточный анализ мочи). Также кровь по показаниям могут проверить на гормоны, которые отвечают за метаболизм костной структуры и на метаболиты костной структуры.  Последние – биохимические маркеры, по которым можно сравнить скорости протекания процессов образования и гибели костных клеток. Так, если превалирует разрушение, возникает постоянный дефицит новых клеток, кость становиться более прозрачной и хрупкой (остеопороз).

 

 

 

Стоимость лабораторных исследований – с помощью маркеров – 400-500 рублей.  Клинический анализ крови, анализ мочи, и суточный анализ мочи на кальций – до 1,5-2000 рублей. 

Компьюторно-оптическая топография в клинике “ОНА”

Используется для определения деформации позвоночника, нарушения осанки. Каждый отдел оценивается более чем по 200 параметрам в трех плоскостях. Можно оценить, как наклонено туловище пациента, когда он стоит, на каком уровне находятся лопатки и плечи, как он наклоняет шею. Любые нарушения осанки впоследствии приводят к деформации позвоночника или суставов. Этот метод диагностики позволяет увидеть все смещения и деформации, которые еще не дают о себе знать болями, своевременно и точно определить наличие заболевания, назначить лечение.  Подходит детям от 5 лет, взрослым – без ограничения.

4 снимка – от 800 рублей. 

Данные предоставлены Ассоциацией клиник Санкт-Петербурга

 

 

На плашку

Правила для здоровых спины и суставов:

 

Рекомендованы «Ассоциацией клиник Санкт-Петербурга»

 

1. Помните, что позвоночник отдыхает, когда мы двигаемся, а не когда сидим или стоим. Старайтесь чаще двигаться, занимайтесь спортом, а лучше всего обычной гимнастикой, хотя бы несколько минут в день. Очень полезно висеть на турнике и заниматься плаванием

2. Сидеть более 1,5-2 часов подряд нельзя.  После этого времени необходимо встать, выйти в коридор, элементарно подвигаться и размяться. Рабочий стул перед столом должен иметь достаточно жесткое сиденье и прямую спинку. Сидеть на нем нужно ровно, держа спину прямо, не сутуля плечи и не наклоняя голову вниз. Высота стола подбирается так, чтобы лежащие на нем руки сгибались в локтях под углом 90 градусов

3. Тяжелые предметы можно поднимать присев, а не наклонившись
4. Необходимо снизить до минимума ассиметричные нагрузки на позвоночник; это особо касается тех, кто любит сидеть, привалившись в уголок дивана или кресла. Вам удобно, а позвоночнику – нет.
5. Следите за весом. Лишняя масса – лишняя нагрузка на суставы и позвоночник.

6.  Девушкам следует помнить – на шпильках и каблуках можно ходить очень недолго, в течение дня их менять на удобную обувь. И уж точно каблуки – не для прогулок. 

7. Старайтесь дозировано и здраво загорать на солнце – для костей это очень полезно.

8. Ночью спина должна отдыхать на ортопедическом матраце – они успешно снимают нагрузку со спины. Подходит ли ваш матрац для здоровой спины? Вот простой тест. На матрац нужно поставить пластиковую большую бутылку с минералкой и сесть на расстоянии 30-35 сантиметров от нее. Если бутылка упала – меняйте матрац.

 

На плашку

 

Когда контроль врача ортопеда особо важен?

 

– В момент перехода ребенка из детсада в школу. Именно за партой возникают первые нарушения осанки

– Выпускные классы, когда школьники готовятся к поступлению в институт. Перегрузки на неокрепший позвоночник из-за многочасового сидения над учебниками

-Переход к офисной работе после учебы. Резкое уменьшение физической активности.

– Беременность у женщин.

– 35-37 лет – возраст перестройки организма у всех людей

– После 45 лет – менопауза у женщин.

 

 

 

Манипуляция и борьба с ней (В стоматологии и в личной жизни)
22.07.2007
admin
1394
Орг. консультирование
Т.В. Решетова, проф., д.м.н.
(Санкт-Петербург), газета “Стоматологический вестник” №3.
reshetova.jpgМанипуляция – это плохо, как и любой преднамеренный способ добиться своего нечестным путем. Это скрытое давление на человека, формирование у него определенных состояний и чувств, чтобы он принял нужное манипулятору решение.

Первая манипуляция – плач ребенка. Ребенок проверяет: отличит ли мать его плач по делу (мокрый, голодный, замерзший) от экзамена на власть (“кто кого”). Понимал бы, глупый, что следствием получения этой молочной радости во всех случаях плача он будет иметь во взрослой жизни лишние килограммы живого веса + истерический характер, – плакал бы в младенчестве только по делу. Поэтому “сын истерички” – это тоже диагноз. Но манипуляция это не только плохо. Это еще и своеобразная проверка ваших практических навыков в острой психологической ситуации, когда думать некогда. Поэтому, если в магазине вечером (!) в конце трудового дня (!) под тихую ритмичную музыку (!) вам советуют приобрести некую очень импортную и дефицитную (!) страхующую от инфарктов, простуды и раков (!) биодобавку, – будьте бдительны! Вспомните людей, которые читают психологические книжки, ходят на тренинги, для того чтобы без напряжения пользоваться, скажем, такими психологическими фразами-клише: “Вы так увлеченно рассказываете о вашем продукте, но, к сожалению, я – консерватор”. Или еще похлестче: “Мое воспитание не позволяет сказать все, что я думаю по этому поводу”. Последнее выражение – психологический хук в челюсть, способ увести из-под манипуляции более легковерных.
В жизни часто бывает так, что стремление к счастью одного мешает жить другому. В стоматологии манипуляции пациентов – это отдельная трудная проблема для врача, регистратора, ассистента. Но то же самое может быть и с коллегами, и с родственниками. Путей выхода – два. Честный путь – обращение к логике, например: “Погуляй, пожалуйста, с собакой, сын, потому что ты видишь: я сегодня очень устала”. Это – убеждение. И второй путь, нечестный, манипуляция: “Каждый раз после прогулки с собакой я простужаюсь и болею. Кто же сегодня пойдет с ней гулять?”. Можно усилить эффект и сказать последнее тихим жалобным голосом, прикоснувшись рукой. Пациент-манипулятор на приеме у стоматолога – ситуация чрезвычайно частая.
Есть люди, семьи, медицинские центры, где манипуляция – стиль жизни. Шкурка прирастает, новички принимают это за корпоративную этику и начинают играть по тем же правилам. Если новичок видит правду, от него избавляются. Но и человек манипулирующий, и объект его манипуляции очень быстро становятся жертвами психосоматических болезней. У них разные направления, но один общий итог. Поэтому не полезно ни попадать под манипуляцию, ни манипулировать самому. Рассмотрим же истоки, причины, методы манипуляции, особенности личности манипулятора и его жертвы и, конечно, способы противостоять ей.
Было бы очень просто, если бы манипуляция была ложью. Но это такая ложь, которая рядится в одежды правды. Правило журналистики: вам сообщают ту часть информации, которая действительно является правдой. Или, напротив, вываливают массу ненужной информации, близкой к теме: так создается иллюзия, что информации – много. Стереотип доверия к высокой цене (“бесплатное лечение не помогает”) или к авторитету используют в рекламе, где, например, великий артист рассказывает о чудодейственных свойствах зубной пасты. Очень важен момент подачи информации. Усталость, тихая ритмичная музыка в виде фона к тексту, прикосновение руки, внедрение информации во время нашей повышенной внушаемости: на рубеже сна и бодрствования, в любых расслабленных состояниях (трансовых, алкогольных, полусонных), подача информации, когда человек тревожен, астенизирован, – все это способствует повышению внушаемости у всех. И тогда, услышав, например: “Вы – не состоятельны как профессионал”, можно всерьез задуматься: “А вдруг это правда?”. И впасть в то эмоциональное состояние, которое и вызывал манипулятор. Или – послушаться рекламы и купить ненужную биодобавку (см. восклицательные знаки в первом примере в начале текста).
На каких же наших чувствах играет манипулятор? Прежде всего на страхе и вине. И на гневе, раздражительности. Поэтому в любой ссоре манипулировать – легче. И, напротив, спокойствие – страшная сила в конфликте с манипулятором. Чувства – это энергия. Поэтому после манипуляции жертва ощущает себя без сил. А манипулятор, добившийся победы, напротив, становится сильнее. Но не надолго.
Манипуляция на “кнуте”:
· “Ты должен”… уважать меня (иначе ты – плохой).
· “Делай так, иначе мы поссоримся”  (и ты пожалеешь).
· “Не куришь? Тебе что, родители запрещают?” (“ты – слабак”).
· Ирония, сатира (иначе я высмею тебя).
· Обвинение “Ты – не спонсор” (и тебе должно быть стыдно).
· Мне необходим рецепт именно на это лекарство (стыдно не быть профессионалом).
· Я наношу вред здоровью (зубы отремонтировать не могу!) – и ты должен раскаяться и измениться.
Манипулятор эксплуатирует не только наши чувства страха, стыда или вины. Так же замечательно можно манипулировать на позитивных эмоциях. Например, все хотят быть признанными, слышать похвалу, быть честными, сексуальными, благодарными, да просто – хорошими. Быть только хорошим в жизни не получается. И те, кто только к этому стремится, неизменно попадают в сети манипуляторов.

Манипуляция на “прянике”:
· Вызывающие наряды, сексуальное поведение (откликнись, иначе ты – не мужчина).
· Похвала, чрезмерное хорошее отношение (и ты обязан отвечать тем же).
· Моральные принципы (ты же человек чести!).
· Подарки (дари в ответ, иначе ты – неблагодарный).
· Деньги (взял в долг, ты теперь навечно обязан мне).
· Ты должен дать мне счастье (иначе не оправдаешь надежды).
· Поиски сочувствия, жалобы на судьбу (если ты не поможешь, значит ты такой же плохой, как все).
· Всхлипы в нужный момент (ты же не хочешь, чтобы мне стало совсем плохо).

Манипуляция в поведении, жестах:
· Недовольный вид.
· Молчанка, отказ от общения.
· Сексуальное отстранение или, напротив, зашкаливающая сексапильность.
· Любые проявления слабости, неумелости (скрытый зов: кто мне поможет?).
· Запертая дверь (не играешь по моим правилам – уходи).
· Хлопанье дверьми (и говорить с тобой не о чем).
· Швыряние телефонной трубки.
· Закатывание глаз.
· Вздернутые брови (удивляюсь, за что тебя уважать?).
· Шумные вздохи (погляди, как я расстраиваюсь).
· Слезы.
· Цоканье языком (удивленное осуждение).
· Отказ от похвалы, от одобрения (никакого моего внимания ты больше не получишь).
· Забывчивость или опоздания (видишь, как это мне неважно).
· Подчеркнуто медленные действия (протест).

Мы знаем, как во время войны гитлеровцы манипулировали заключенными с помощью пыток, голода, наказаний, использовали внедрение информации в сознание пленных (“вы – идиоты”, “вы все равно проиграли”). Но намного ли лучше родители, наказывающие ребенка без объяснений; родители, которые внедряют в сознание ребенка психологические клише: “слабость украшает женщину” или “и не мечтай об университете, все равно не получится”? Человек вырастает, и у него в сознании укореняется: “Если ты такой умный, то почему такой бедный?”. И его стремление к деньгам делает его крайне уязвимым при встрече с манипулятором: “Как, у вас еще нет “Тойоты”?”.
Причины, по которым человек становится жертвой манипулятора, могут лежать на поверхности.
Причины того, что вами манипулируют:
· Зависимость от мнения окружающих, а не от собственной самооценки.
· Зависимость от самой личности манипулятора (“я не могу без тебя жить”).
· Боязнь быть плохим и жестким, желание всегда оставаться правильным (“я боюсь, что меня перестанут любить”). Любить не перестанут, но будут, безусловно, больше ценить.
· Оправдание манипулятора (“он хотел как лучше”) – к сожалению, это иллюзия.
· Боязнь перемен (“пусть будет, как всегда”). Невротик консервирует ситуацию, здоровый – разрешает.
· Не самостоятельность (манипулятор навязывает уже готовое решение).

Но порой причины того, что человеком манипулируют, лежат глубоко. Корни этого – в детстве, в неправильном воспитании. Трудно, но необходимо простить тех, кому мы обязаны этим наследством, но без прощения – будет психологическая пробуксовка. Можно попробовать поработать с психотерапевтом, но многое можно попытаться сделать и самому. Вы попадали под манипуляции начальства, которое хронически не хвалит, а только ругает вас? Обратитесь к независимым экспертам за правдой (правда – лучшая страховка от манипуляции), а затем в ситуации порицания Ваших так называемых “неумений”, молча подумайте: “я ведь знаю, что я – профессионал”. В ситуации апелляции к Вашему чувству вины (“мы на тебя так надеялись, а ты нас безответственно бросаешь”), скажите себе, что Вы свободны сами строить свои отношения. Или, еще лучше, прочитайте “Билль о правах личности” в США, 1989 г. Это кодекс противостояния манипулятору.

Манипулятор – часто с детства имеет истерические черты, то есть желание и способности достигать своих целей с наименьшими затратами или за чужой счет. Именно поэтому ему и суждены психосоматические заболевания. Но это будет потом в качестве расплаты за истерию, а сейчас, встретив манипуляцию, решите, как долго Вам иметь дело с ее автором. Потому что лучше – не иметь вовсе, ибо в минуту жизни трудную манипулятор-истерик будет спасать себя, а не вас или ваше общее дело. Тогда надо помнить, что расставаться с манипулятором – это целое искусство, так как в ситуации конца отношений вы рискуете получить либо стенические реакции (создание вам ужасной жизни), либо астенические (его расстройство вплоть до попытки суицида). Поэтому следует ловить момент, когда манипулятор заявляет, что он вами не доволен и хочет расстаться. Немедленно используйте такую ситуацию, случай может не повториться!
Может показаться, что в нашей жизни нет никакого общения, кроме разного качества манипуляций. Это неправда. Есть дружба, любовь, человеческие близкие контакты, лейтмотивом которых является честность, равенство. Деловое бизнес-партнерство – это уже манипуляция, где за внешне прекрасными договорными отношениями всегда просматривается уважение к силе партнеров, не безопасной для обеих сторон. Поэтому люди, ищущие человечности в бизнесе, получают синдром неоправданных ожиданий. Если человек увидел массу манипуляторов вокруг себя, осознал свое нежелание выполнять чужую волю “на всю оставшуюся жизнь”, тоже трудно не получить нервный срыв. Можно поддаться соблазну и манипулировать в ответ, что многие годами и делают. Но если в организации манипуляторский стиль диктует начальство, то с близкими нужна искренность. Именно для безопасного жизненного пространства, защищенности и отдыха от работы. Обнаружив манипуляции дома, с горечью сознаешь, что дома – не тыл, а тоже фронт. Отнеситесь к этому не как к войне, а как к фронту работ. К счастью, у очень многих взрослых людей надолго остается детское игровое отношение к жизни. Ко многим событиям своей жизни (сделке, операции, исследованию) – многие взрослые относятся, как к игре. В игре сохраняются все положительные дивиденды, но проигрыш воспринимается легче: раз это всего лишь игра! Манипуляция – это приглашение к игре, к экзамену, к спортивному состязанию. Тренироваться в таком формате – значительно легче. И есть реальный шанс выйти из-под чуткого нажима ее величества манипуляции..

Что делать?
· Решить для себя, что – хватит! Разобраться (самому или с психотерапевтом) со своим детским “синдромом жертвы” и больше не вступать в зависимые отношения.
· Понимать, что недовольство у манипулятора будет обязательно.
· Понимать, что перемены всегда сопровождаются болью, но без перемен больно будет только вам.
· Если возможно, физически уйти от манипулятора или увеличить дистанцию общения.
· Никогда не заражаться эмоциональным состоянием манипулятора (увлеченностью, злостью и т.п.).
· Уметь видеть манипуляцию.
· Анализ собственных чувств (вины, страха и т. д.). Важно увидеть, что эксплуатирует манипулятор.
· Расшифруйте, что ДЕЙСТВИТЕЛЬНО хочет манипулятор от вас.
· Известите манипулятора, что вы прекрасно к нему относитесь, но убеждены в необходимости изменений стиля ваших отношений.
· Никогда не оправдывайтесь, даже если вас обвинят в холодности, равнодушии.
· Используйте манипуляцию против манипулятора: если вам предлагают развод (чтобы вы быстро исправились, а вовсе не ушли) – печально соглашайтесь с необходимостью развода и используйте ситуацию, чтобы таким образом покинуть манипулятора “по его собственному предложению”.
· Манипулятор часто просто меняет тактику манипуляции: прокомментируйте процесс.
· Покажите манипулятору, что вы готовы удовлетворить его потребности иным, честным путем (если он согласится это заслужить).
· Если манипулятор – кто-то из близких, отношения надо выправлять. Относитесь к этому, как к борьбе с любой его вредной привычкой.
· Если не ясно, как ответить, задавайте как можно больше вопросов по теме или возьмите паузу: “Мне надо подумать над вашим предложением”.
· Ваш ответ манипулятору должен включать: благодарность за его увлеченный рассказ, выражение понимания его чувств и, по крайней мере, несколько причин вашего отказа. И твердое “нет”.
· Если личность самого манипулятора слишком сильно воздействует на вас, передайте ему свой ответ письменно, электронной почтой, SMS-сообщением, факсом.
· Если манипуляция – разовая, можно ответить встречной манипуляцией:
– техники голоса, фразы выхода из конфликта;
– уход от взгляда, пауза в разговоре, жесты-позы защиты;
– монотонно говоря “нет”, помните, что у вас должно быть на одно “нет” больше, чем у манипулятора.

Рекомендации по сохранению анонимности пациента при обращении в клинику.
21.07.2007
admin
1348
Орг. консультирование

Комментарии к статье «Технология биометрической идентификации (…) при ведении электронных историй (болезни)». Начальник СБ ООО «Международная клиника MEDEM»  Захаров П. А.

В статье С. Рыбалкина и А. Иванова «Технология биометрической идентификации, обеспечивающая анонимность больных при ведении электронных историй социально значимых заболеваний» (опубликована в журнале «Современные технологии безопасности», № 3-4 за 2006 г.) затрагивается тема реализации права гражданина РФ, закрепленного в статье 61 «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан».

 

Хочется отметить, что ситуация с обеспечением анонимности пациента с «социально значимым заболеванием» является частным случаем – действующее законодательство требует охранять врачебную тайну вне зависимости от типа заболевания пациента и причин обращения за медицинской помощью. В связи с этим, считаю необходимым рассмотреть более общий вопрос о сохранении анонимности пациента, тем более, что эта проблема неразрывно связана с задачей поддержания в медицинском учреждении необходимого уровня информационной безопасности.

 

Как правильно отметили в своей работе авторы, одним из способов решения проблемы является обезличивание медицинской информации – то есть, проще говоря, если из истории болезни конкретного пациента удалить персональную информацию, у злоумышленника пропадет всякий смысл похищать данные – анонимная медицинская информация никакой ценности не имеет.

 

Однако способ «разорвать» персональные данные пациента и его медицинскую информацию, предложенный в статье, представляется неповоротливым, громоздким и малопригодным к повсеместному внедрению в медицинских учреждениях – конверты с нотариально заверенными копиями паспортов, присвоение псевдонима, использование электронной цифровой подписи и «технологии биометрико-нейросетевой идентификации человека». Как будто в космос собираемся, а не шприц в ягодицу воткнуть! Необходимо решение, удовлетворяющее своей простотой и эффективностью как пациента, так и медицинское учреждение. Решение, которое бы просто, без лишних утомительных манипуляций, использования дорогостоящей аппаратуры и специального ПО позволяло бы «убрать» лишние данные из общего доступа, сохранив вожделенную анонимность. На мой взгляд, незаслуженно обойдены вниманием технологии криптографической защиты данных, повсеместно использующиеся в разных областях.

 

Рискну предложить свой рецепт сохранения анонимности пациента…

  1. Пациент обращается в медицинское учреждение.

  2. Администратор (сотрудник, осуществляющий предварительную запись пациентов) вводит персональные данные пациента в БД, создавая учетную запись.

  3. Документ, содержащий персональные данные, нуждающиеся в защите, с помощью криптографической программы шифруется и ему присваивается идентификационный номер.

  4. Этот же номер присваивается электронной истории болезни, содержащей медицинскую информацию. К истории болезни имеется свободный доступ для врачей, которые со своего рабочего места (компьютера) могут вносить записи.

  5. Ключ для расшифровки кодированной информации, автоматически сгенерированный программой, с помощью картридера записывается на электронную смарт-карту. Смарт-карта выдается пациенту. Туда же записывается и идентификационный номер электронной истории болезни. ИН может быть нанесен и на поверхность самой смарт-карты (офсет, имбоссирование). Это необходимо для того, чтобы пациент, сдавший, например, анализы и желающий узнать их результат, мог по телефону продиктовать ИН истории болезни и получить ответ. Смарт-карта, полученная пациентом, может использоваться как электронный пропуск в медицинское учреждение, если в нем установлена СКУД[1] и внешне может быть оформлена, как обычная дисконтная карта.

 

  1. Правами доступа к персональным данным и их расшифровке может обладать один или несколько человек из числа руководства медицинского учреждения, обладающих собственными смарт-картами с универсальным ключом. Уровень секретности зашифрованных данных может быть ранжирован: доступ к персональным данным произойдет при предъявлении только одной смарт-карты или одновременного предъявления двух, трех и более (по числу сотрудников, кому эти карты были выданы) карт к считывателям, установленным на рабочих местах руководства.

 

  1. В случае утери своей персональной карты, пациент обращается с письменным заявлением в клинику. Ответственные сотрудники клиники, имеющие права для расшифровки конфиденциальных данных (единолично или коллегиально – в зависимости от уровня секретности) изменяют записи – присваивают новых номер электронной истории болезни, генерируют новый криптографический ключ и выдают новую карту. Таким образом, старая карта становится бесполезным куском пластика.

 

В заключение необходимо сказать, что использование криптографических программ не является панацеей, гарантированно спасающей от рисков, сопутствующих работе с информацией, поэтому они обязательно должны использоваться в комплексе с другими системами информационной безопасности.

 

 

 

 

Начальник СБ

ООО «Международная клиника MEDEM»                               

 

Захаров П. А.

 

[1] СКУД – Система Контроля и Управления Доступом

 


[1] СКУД – Система Контроля и Управления Доступом

ТЕХНОЛОГИЯ БИОМЕТРИЧЕСКОЙ ИДЕНТИФИКАЦИИ, ОБЕСПЕЧИВАЮЩАЯ АНОНИМНОСТЬ БОЛЬНЫХ ПРИ ВЕДЕНИИ ЭЛЕКТРОННЫХ ИСТОРИЙ СОЦИАЛЬНО ЗНАЧИМЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
21.07.2007
admin
1375
Орг. консультирование

С. Рыбалкин, А. Иванов Современные технологии безопасности №3-4, 2006

Конституция Российской Федерации гарантирует всем нам доступ к информации о своем здоровье и одновременно сохранение врачебной тайны. Совместить свободный доступ к информации с сохранением врачебной тайны далеко не всегда возможно. Эти требования противоречивы, возникает классическое противоречие между свойствами доступности и конфиденциальности информации. Особую остроту эта проблема приобретает при лечении социально значимых заболеваний. В контексте борьбы с социально значимыми заболеваниями медицинскому персоналу приходится сталкиваться с нежеланием пациентов обращаться в лечебные учреждения. В частности, при венерических заболеваниях, больные часто занимаются самолечением или обращаются к частным «врачам», без дипломов или с сомнительной репутацией. Все это является следствием недоверия пациентов существующим механизмам обеспечения конфиденциальности медицинской информации. Последнее приводит к вероятному осложнению болезни у пациента из-за неквалифицированной медицинской помощи и к повышению вероятности инфицирования им окружающих.

Несмотря на очевидные успехи информатизации медицины, в частности ее переход на электронный документооборот, проблема обеспечения права граждан на конфиденциальность их личной медицинской информации (на врачебную тайну) только усугубляется. Электронная история болезни (любая электронная информация) гораздо более уязвима в сравнении с бумажной историей болезни. Красть бумажный архив историй болезней всей поликлиники бессмысленно – это бесполезная и крайне тяжелая работа. Электронный архив – это совсем другое дело, это уже ценная информация, размещаемая на компактном носителе. Электронный медицинский документооборот резко обостряет проблему конфиденциальности медицинской информации. Одним из путей решения этой проблемы является ее обезличивание (обеспечение анонимности пациентов). Если по электронной истории болезни невозможно определить, кому она принадлежит, то шифровать информацию или тратить деньги на ее иную защиту нет необходимости. Одним из первых российских документов, рассматривающих обезличивание документооборота как средство обеспечения конфиденциальности личной информации, является Федеральный Закон «О персональных данных» (принят 08.07.2006 Государственной Думой постановлением №3403-IV ГД).

Особенно гарантированная анонимность пациентов необходима для эффективной борьбы общества с социально значимыми заболеваниями. Только в том случае, когда больной будет абсолютно уверен в сохранении его анонимности, он будет активно сотрудничать с органами здравоохранения. В связи с этим необходимо создание специальных механизмов обеспечения анонимной идентификации заболевшего. Следует подчеркнуть, что предшествующие бумажные технологии ведения медицинского документооборота (регистрации, идентификации, выдачи справок и заключений, ведения историй болезни) не могли одновременно обеспечить полноту сведений, достоверности сведений, а так же анонимность их источника.

Кратко техническая суть проблемы отражается в противоречивом сочетании терминов «анонимная идентификация». Идентифицировать человека в обычном понимании этого термина означает узнать его, т.е. убедиться в том, что это именно тот конкретный человек с конкретным именем, фамилией, отчеством, местом жительства. Анонимная идентификация означает совсем иное. При анонимной идентификации мы должны точно знать, что перед нами находится именно тот человек, который когда-то был зарегистрирован под некоторым псевдонимом (отсутствует случайная или преднамеренная подмена больного, например с целью модификации его анализов).

Заметим, что традиционными методами идентификации человека по его паспорту или по его биометрическим данным надежно обеспечить анонимность больного невозможно. Выход из создавшегося положения может быть найден только при использовании новых технологий высоконадежной биометрико-нейросетевой идентификации человека [1, 2]. На рисунке 1 иллюстрируется процедура присвоения больному псевдонима, гарантирующая сохранение его анонимность как источника медицинской информации в процессе лечения.

Рисунок 1. Анонимная регистрация больного по его псевдониму и конфиденциальной биометрии

В наиболее сложном случае, когда больной вообще не может доверить поддержание своей анонимности медицинскому учреждению, он должен обратиться к независимому нотариусу (путь 1 на рисунке 1). Нотариус по своей должности должен обеспечивать тайну личной информации своих клиентов. В нашем случае он должен снять копию паспорта больного и заверить ее. Далее, для сохранения анонимности, нотариус должен запечатать копию в конверт, опечатать его и на конверте написать новый псевдоним больного. Эта процедура однозначно связывает действительные идентификационные данные больного с его псевдонимом. При этом больной в любой момент может убедиться в сохранении своей анонимности, проверив целостность запечатанного конверта, далее хранящегося в сейфе главного врача медицинского учреждения. В случае вскрытия конверта без соответствующей санкции прокурора или с согласия больного, скомпрометировавшим анонимность больного будет считаться лицо, ответственное за хранение опечатанного нотариусом конверта. Если больной не так строго относится к обеспечению своей анонимности, то он может обойтись без дополнительного звена гарантии (нотариуса) и довериться главному врачу (путь 2 на рисунке 1). Тогда главный врач делает копию паспорта больного, заклеивает ее в конверт, опечатывает его своей печатью и на конверте пишет псевдоним больного. Естественно, что в этом случае больной не может проверить соблюдение своей анонимности простым контролем целостности его опечатанного конверта с его личными идентификационными данными. Для дополнительной гарантии больной должен сам дополнительно опечатать конверт, например, расписавшись своей подписью на месте заклейки. При этом появление открытой подписи человека на конверте уже является частичной компрометацией его анонимности.

После того как больной получил свой псевдоним, он может зарегистрироваться в электронной системе ведения медицинских документов истории его болезни. Следует подчеркнуть, что эта электронная систем должна создавать электронные документы, касающиеся больного таким образом, что каждый работник больницы, имеющий к ним отношение, был персонально ответственен за эти документы и, в тоже время, даже при сговоре с сослуживцами не мог скомпрометировать анонимность больного. Все документы в истории болезни больного (записи на приемах, результаты анализов, справки и т.д.) должны быть подписаны электронной цифровой подписью (ЭЦП) ответственного лица, сделавшего запись. Для гарантий отсутствия последующих исправлений этих электронных документов они должны быть дополнительно охвачены ЭЦП главного врача или ЭЦП анонимного больного (если тот пожелает осуществлять такое подтверждение , и будет иметь такую возможность). Естественно, что механизмы формирования ЭЦП должны быть заранее встроены в систему медицинского документооборота историй болезней анонимных больных и не мешать медицинскому персоналу осуществлять их работу. К сожалению, многие сегодня не понимают, что хранение личного ключа формирования ЭЦП должностного лица – это проблема. Ее нельзя решать, усложняя жизнь должностному лицу. Система формирования ЭЦП медицинских документов должна быть дружественна по отношению к медперсоналу. Сегодня такую систему можно создать, ориентируясь только на новые технологии [1,2].

Крайне важным технологическим моментом сохранения анонимности больного является то, как осуществляется его биометрическая идентификация медицинской системой. Для идентификации больного нельзя использовать его фотографию, отпечатки пальцев, его личный автограф, геометрию руки, нельзя хранить в системе образец его голоса. По всем этим биометрическим образам анонимность больного может быть скомпрометирована, если биометрия больных (например, их фотографии) попадет в руки злоумышленников. В больнице постепенно может сформироваться достаточно большая база биометрических образов, которая в сочетании с историями некоторых болезней может стать компроматом для многих людей. Как следствие, за такими базами биометрических образов, по которым можно скомпрометировать анонимность больных, будут охотиться. Для полного исключения этой ситуации должна использоваться биометрия, исключающая возможность «узнавания» знакомых путем просмотра большой базы.

Компрометация анонимности больного может быть исключена, только если использовать технологию биометрико-нейросетевой идентификации человека, основанную на анализе динамики его рукописного почерка или особенностей голоса. На рисунке 2 приведен пример реализации процедуры идентификации анонимного больного такой системой.

Рисунок 2. Нейросетевое преобразование рукописного пароля анонимного больного в код его первой учетной записи в истории болезни

При регистрации 25.06.06 в системе анонимный больной заявил свой псевдоним «Василий». Система проверила все регистрации этого дня и коллизий псевдонима «Василий 25.06.06» не обнаружила. Для регистрации под этим псевдонимом больной своею рукой написал рукописный пароль «Вася» – 6 раз (см. верхний правый угол экранного меню рисунка 2), что оказалось достаточным для обучения нейронной сети. Нейронная сеть обучилась преобразовывать динамику рукописного почерка больного в код, соответствующий одной из первых записей – учетной записи истории болезни: «псевдоним: Василий, регистрация 25.06.06. Больница г. Пенза, Куйбышева 33».

Теперь, при воспроизведении слова-пароля «Вася» рукою анонимного больного код этой учетной записи: «псевдоним: Василий, регистрация 25.06.06. Больница г. Пенза, Куйбышева 33» будет появляться на выходах обученной нейронной сети. Если анонимный больной попытается послать в место себя кого ни будь другого, то этот другой не сможет воспроизвести своею рукой чужую динамику почерка на слове-пароле «Вася». В место кода понятной (хорошо читаемой) учетной записи из истории болезни будут появляться сочетания случайных цифр. Примеры рукописных паролей «Вася» в системе идентификации желательно хранить, так как со временем больной может забыть, как писал и что писал. Формально, больной может писать при регистрации какой угодно рукописный пароль для подтверждения его соответствия заявленному псевдониму.

Извлечь уникальную динамику почерка человека из параметров обученной нейронной сети невозможно. Скомпрометировать анонимность больного по конфигурации и особенностям его почерка на коротком пароле так же крайне сложно. Кроме того, персонал больницы обязан хранить в тайне конфигурацию биометрического рукописного пароля. Даже короткий образец почерка это все-таки незначительная, но возможность компрометации анонимности больного. Именно по этой причине доступ к образцам рукописных паролей анонимной идентификации должен быть ограничен организационно-техническими мероприятиями.

По своему требованию больной при своей идентификации может писать известное только ему парольное слово в слепую, погасив след пера на экране компьютера. Такой режим подтверждения своей идентичности имеет несколько меньшую вероятность верного решения, но вполне работоспособен. Больной сможет подтвердить свою идентичность, сделав чуть больше попыток воспроизведения своего парольного слова. Практика показала, что запомнить короткие пароли из коротких слов родного языка может любой человек. Более того, больной может записать свой пароль у себя в записной книжке. Помнить или записать свой пароль решает сам больной – сохранение анонимности прежде всего, нужно ему самому. Государство в лице медицинского учреждения только предоставляет ему соответствующие механизмы и технологию.

В целом, новые технологии биометрической идентификации человека по его тайному биометрическому образу при правильной организация медицинского документооборота позволяют сделать больных социально значимыми болезнями (СПИД, венерические заболевания) действительно анонимными. Новые технологии позволяют создавать специальные технические механизмы поддержки анонимности больного при ведении медицинского документооборота. При этом гарантии сохранения анонимности могут быть очень высокими. Стойкость механизмов высоконадежной биометрической идентификации (аутентификации) к попыткам подбора может быть сопоставима со стойкостью криптографических механизмов защиты информации [1,2].

Новые механизмы обеспечивают неожиданное сочетание таких свойств как возможность учета и анонимность. С одной стороны удается осуществлять учет всех документов и действий самого больного, врачей и персонала медицинских учреждений при сохранении, с другой стороны, анонимности больного и невозможности с его стороны подмен себя другими людьми. Одновременное обеспечение и идентичности и анонимности человека оказывается вполне по силам современным технологиям

Литература

  1. Иванов А.И., Кисляев С.Е., Гелашвили П.А. Искусственные нейронные сети в биометрии, медицине, здравоохранении. Самара: ООО «Офорт», 2004, 236с.

  2. Волчихин В.И., Иванов А.И., Фунтиков В.А. Быстрые алгоритмы обучения нейросетевых механизмов биометрико-криптографической защиты информации. Монография. Пенза-2005 г. Издательство Пензенского государственного университета, 273с.

Об авторах: С. Рыбалкин, к.м.н., А. Иванов, д.т.н.

Источник: журнал “Современные технологии безопасности”

 

Пациенты взялись мстить докторам
18.07.2007
admin
1465
Конфликты с пациентами
Свиридова Вера, “Деловой Петербург” №128 (2450) от 18.07.2007
Здоровье становится все ценнее.
Недовольство халатностью врачей выливается в многочисленные иски к медучреждениям. Суды все чаще занимают сторону пациента. Причин несколько.

“Резко снизилось качество оказываемой медпомощи в связи с социально-экономическими изменениями в стране. Люди тратят большие суммы, а в результате получают ущерб здоровью. Естественно, что человек потребует возврата затраченных средств и компенсацию морального вреда, – комментирует Александр Балло, президент ООО “Исследовательский центр “Независимая медико-юридическая экспертиза”. – Изменилось также и законодательство. До 1992 г. у нас не было даже понятия “моральный вред”. Сегодня закон дает возможность пациенту, как потребителю медицинских услуг, защищать свои права. Одновременно повышается правовая грамотность российских пациентов”.

Сложно, но реально

По словам юристов, судьи все чаще занимают сторону пациента и назначают внушительные компенсации. Так, в мае этого года жительнице Воронежа, инфицированной ВИЧ, суд назначил компенсацию морального ущерба в размере 3,5 млн рублей. Прокуратура Прикубанского округа Краснодара возбудила уголовное дело о врачебной ошибке, которая привела к ампутации руки у двухмесячной девочки.

Как рассказал Александр Балло, возможность выиграть исковое дело у врачей хоть и стала реальной, однако трудностей не убавилось. “Если вопросы касаются качества оказываемой медпомощи, то выиграть дело очень сложно, особенно без профессионального сопровождения. Если речь идет о причинении вреда здоровью, то шансов выиграть чуть-чуть побольше, но тоже без юриста не обойтись”, – считает Александр Балло.

Однако он уверен, что пациентов это не остановит. “Число и сумма исков увеличились значительно. По сравнению с 2000 г. исковые суммы выросли примерно в 3,5 тыс. раз. И будут расти дальше, – отмечает Александр Балло. – Раньше суды назначали небольшие компенсации, так как в нашей стране не умели реально оценивать жизнь и здоровье. В США за причинение только морального вреда возмещаются иски в миллионы долларов. В Петербурге также уже был иск в 1 млн 200 тыс. рублей. А ведь не так давно суды назначали компенсации в районе 10 тыс. рублей”.

Кто виноват

У врачей свой взгляд на ситуацию. По словам Евгения Рожкова, исполнительного директора НП “Санкт-Петербургская медицинская палата”, в медицинской сфере в последнее время получил распространение потребительский рэкет. Особенно в стоматологической отрасли.

“Появились юристы и организации, которые на этом зарабатывают. Врачи хуже не стали и работать хуже не стали. Количество врачебных ошибок не увеличилось, а скорее даже уменьшилось. Более того, сейчас большинство врачей стали страховать профессиональную ответственность. Юристы проверяют всю документацию, советуют, как довести ее до ума, чтобы не было претензий. Кстати, надо сказать, что в основном все претензии осуществляются именно к документации”, – поясняет Евгений Рожков.

Он уверен, что по-другому врачи себя в нашей стране защитить не могут, так как отсутствуют стандарты оказания медпомощи конкретно по каждому заболеванию.

“В Америке, например, более технологично продвинутый вариант работы врача с пациентом. Врачи там гораздо меньше делают, что называется, своими руками и меньше общаются с пациентом. Наши врачи, например, считают, что это неправильно”, – комментирует Евгений Рожков.

В 1973 году в Великобритании появилась Служба парламентского уполномоченного по делам здравоохранения (Health Service Ombudsman).

Она является отделом Парламентского уполномоченного по правам человека (Parliamentary Ombudsmаn). Данный отдел специализируется на разрешении жалоб на дефекты в работе национальной системы здравоохранения: администрация и медперсонал стационаров и амбулаторных учреждений, дантисты, окулисты, семейные врачи и т.п. Интересно, что эта служба неподотчетна правительству и независима от национальной системы здравоохранения. Для разрешения споров в сфере качества клинической диагностики и лечения привлекаются и внешние эксперты.

Степень удовлетворенности здоровьем своей семьи среди россиян:

– 54% – более или менее удовлетворены

– 45% – не удовлетворены

– 1% – затруднились ответить

Источник: ВЦИОМ, опрос проведен 1-2 июля 2006 г.

Архивы